【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1對(duì)臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄2醫(yī)院用藥金額排序前十名及分析[A]：有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系2對(duì)臨床用藥超常用藥趨勢(shì)干預(yù)和改進(jìn)措施3對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)有成效41542 醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行，對(duì)特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級(jí)授予使用處方權(quán)。[C]：有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處 方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1處方管理實(shí)施細(xì)則12醫(yī)師簽名留樣23醫(yī)院基本用藥目錄3[B]：不合理處方≤1％處方藥品通用名使用率達(dá)100％資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1處方點(diǎn)評(píng)臺(tái)帳42現(xiàn)場(chǎng)查看[A]： 定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查 檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1經(jīng)濟(jì)處罰通知541543 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤[C]：經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑用藥醫(yī)囑抄(轉(zhuǎn))錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品確需使用應(yīng)符合規(guī)定資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注[B]： 給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注[A]：有給藥差錯(cuò)分析、整改持續(xù)改進(jìn)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注41544 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷[C]：患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存 資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注[B]：病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注[A]：臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注41545 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施[C]：藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方／用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”調(diào)劑過程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料設(shè)有用藥咨詢窗口(臺(tái))，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1藥師人員名單12調(diào)劑處方流程23調(diào)劑處方管理規(guī)定34發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度及程序4[B]：有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0．01％由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)劃收費(fèi)和調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施52差錯(cuò)記錄臺(tái)帳6[A]：有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注7促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)措施741546 開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系[C]：有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄每月至少抽查1 00張門急診處方(其中自費(fèi)處方≥2 0張)和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范、處方管理辦法2醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則3醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專家組、藥學(xué)部門處方點(diǎn)評(píng)工作小組、醫(yī)院記分考核辦法4門診100張?zhí)幏近c(diǎn)評(píng)、急診100張?zhí)幏近c(diǎn)評(píng)5每月抽查病區(qū)30份出院病歷點(diǎn)評(píng)6抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)7國(guó)家基本藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)8癌痛治療藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)9糖皮質(zhì)激素藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)10對(duì)不合理處方干預(yù)[B]：每年開展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)2定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期通報(bào)和超常預(yù)警3納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理[A]：每年開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥有對(duì)“腫瘤化療”處方點(diǎn)評(píng)及藥房干預(yù)時(shí)間前移的措施。資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)2根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果落實(shí)整改措施，提高合理用藥4155 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41551 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施(★)[C]：藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確召開抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次／年有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1關(guān)于調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成的通知2抗菌藥物管理小組會(huì)議記錄3抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)考試記錄本[B]：有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注臨床醫(yī)技科室工作目標(biāo)考核細(xì)則上報(bào)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)調(diào)查表[A]：門診患者抗菌藥物使用率≤20％住院患者抗菌藥物使用率≤60％抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注門診、急診、住院抗菌藥物使用率及分析41552 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況(★)[C]：有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治實(shí)施方案關(guān)于加強(qiáng)我院抗菌藥物分級(jí)管理的通知特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表感染專業(yè)醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持臨床藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持[B]：有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30％藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管每月至少抽查門急診處方1 00張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1特殊級(jí)抗菌藥物臨床使用評(píng)價(jià)分析2每季度全院病原菌分布及耐藥情況分析3抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率統(tǒng)計(jì)[A]：抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1臨床醫(yī)技科室工作目標(biāo)考核細(xì)則41553 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定(★)[C]：手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》，做好感染預(yù)防控制工作有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理