【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)院性質(zhì)及承擔的主要醫(yī)療任務相符合資料目錄：編號目錄頁碼備注1對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄2醫(yī)院用藥金額排序前十名及分析[A]：有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效資料目錄：編號目錄頁碼備注1臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系2對臨床用藥超常用藥趨勢干預和改進措施3對改進措施落實情況、追蹤評價、持續(xù)改進有成效41542 醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行，對特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級授予使用處方權(quán)。[C]：有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處 方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。資料目錄：編號目錄頁碼備注1處方管理實施細則12醫(yī)師簽名留樣23醫(yī)院基本用藥目錄3[B]：不合理處方≤1％處方藥品通用名使用率達100％資料目錄：編號目錄頁碼備注1處方點評臺帳42現(xiàn)場查看[A]： 定期對處方質(zhì)量進行檢查 檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤資料目錄：編號目錄頁碼備注1經(jīng)濟處罰通知541543 護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤[C]：經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑用藥醫(yī)囑抄(轉(zhuǎn))錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發(fā)生異常應與醫(yī)師溝通有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品確需使用應符合規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注[B]： 給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：有給藥差錯分析、整改持續(xù)改進資料目錄：編號目錄頁碼備注41544 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷[C]：患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄護理人員對患者的每次給藥均應記錄所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存 資料目錄：編號目錄頁碼備注[B]：病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷資料目錄：編號目錄頁碼備注41545 藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施[C]：藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方／用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關(guān)注特殊群體的用藥指導必要時為患者提供書面用藥指導材料設(shè)有用藥咨詢窗口(臺)，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行對藥師進行定期的、有針對的藥學技能培訓資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥師人員名單12調(diào)劑處方流程23調(diào)劑處方管理規(guī)定34發(fā)藥差錯登記、報告的制度及程序4[B]：有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓調(diào)劑室年出門差錯率≤0．01％由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。藥師應在處方藥品計劃收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。資料目錄：編號目錄頁碼備注1差錯分析制度和改進措施52差錯記錄臺帳6[A]：有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果資料目錄：編號目錄頁碼備注7促進臨床合理用藥持續(xù)改進措施741546 開展處方點評，建立藥物使用評價體系[C]：有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄每月至少抽查1 00張門急診處方(其中自費處方≥2 0張)和30份出院病歷進行點評有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例對不合理處方進行干預資料目錄：編號目錄頁碼備注1醫(yī)院處方點評管理規(guī)范、處方管理辦法2醫(yī)院處方點評制度、醫(yī)院處方點評實施細則3醫(yī)院處方點評專家組、藥學部門處方點評工作小組、醫(yī)院記分考核辦法4門診100張?zhí)幏近c評、急診100張?zhí)幏近c評5每月抽查病區(qū)30份出院病歷點評6抗菌藥物專項點評7國家基本藥物專項點評8癌痛治療藥物專項點評9糖皮質(zhì)激素藥物專項點評10對不合理處方干預[B]：每年開展2項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預警納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標，實行獎懲管理資料目錄：編號目錄頁碼備注1開展3項以上專項藥物臨床應用評價2定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果，定期通報和超常預警3納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標，實行獎懲管理[A]：每年開展3項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥有對“腫瘤化療”處方點評及藥房干預時間前移的措施。資料目錄：編號目錄頁碼備注1開展3項以上專項藥物臨床應用評價2根據(jù)點評結(jié)果落實整改措施，提高合理用藥4155 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制評審標準與評審要點：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41551 抗菌藥物臨床應用管理責任制有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施(★)[C]：藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確召開抗菌藥物管理小組會議≥4次／年有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓資料目錄：編號目錄頁碼備注1編號目錄頁碼備注1關(guān)于調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會人員組成的通知2抗菌藥物管理小組會議記錄3抗菌藥物臨床合理應用培訓考試記錄本[B]：有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標資料目錄：編號目錄頁碼備注臨床醫(yī)技科室工作目標考核細則上報衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)調(diào)查表[A]：門診患者抗菌藥物使用率≤20％住院患者抗菌藥物使用率≤60％抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果資料目錄：編號目錄頁碼備注門診、急診、住院抗菌藥物使用率及分析41552 根據(jù)《指導原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況(★)[C]：有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次資料目錄：編號目錄頁碼備注2012年抗菌藥物專項整治實施方案關(guān)于加強我院抗菌藥物分級管理的通知特殊使用級抗菌藥物審批表感染專業(yè)醫(yī)師抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持臨床藥師抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持[B]：有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30％藥學部會同醫(yī)務處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管每月至少抽查門急診處方1 00張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改資料目錄：編號目錄頁碼備注1特殊級抗菌藥物臨床使用評價分析2每季度全院病原菌分布及耐藥情況分析3抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率統(tǒng)計[A]：抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標資料目錄：編號目錄頁碼備注1臨床醫(yī)技科室工作目標考核細則41553 落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定(★)[C]：手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南(試行)》，做好感染預防控制工作有圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理