【正文】 和基本技能培訓教育定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1培訓記錄2藥事簡報[A]：運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1藥事質(zhì)量管理改進記錄41592 對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作[C]：對藥學部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標科室開展定期評價活動相關(guān)人員知曉本科／室／組的質(zhì)量與安全控制指標要求資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1藥學部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標2科室開展定期評價活動（見記錄）3相關(guān)人員知曉本科／室／組的質(zhì)量與安全控制指標要求（訪談）[B]：科室每季度對落實質(zhì)量及安全控制指標進行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施.資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1科室每季度對落實質(zhì)量及安全控制指標進行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施（見記錄）2征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價3臨床科室和患者滿意度達95%以上[A]：符合“B”，并開展定期“腫瘤化療”用藥評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作。資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1藥事質(zhì)量管理檢查記錄 [A] 1. 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。[C]：《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1藥品安全性監(jiān)測制度62不良事件記錄本73咨詢服務記錄84藥事質(zhì)量管理檢查記錄9[A] 1. 正確執(zhí)行核對程序，符合率100%。[C] 1. 對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及聽似、看似等易混淆的藥品有貯存與識別的規(guī)定。2. 每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學監(jiān)護的過程。5. 配備5名以上臨床藥師，全職專科從事臨床特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）藥物治療工作，至少定向服務臨床科室≧50%。資料目錄：編號目錄頁碼備注1鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施2嚴重用藥錯誤報告分析及整改措施(見原始記錄)3[A]：臨床醫(yī)師有路徑可及時獲得“藥品不良反應與藥害事件”信息。資料目錄：編號目錄頁碼備注1《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》2《處方管理辦法》3藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程4藥品調(diào)劑時認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品（看現(xiàn)場）5藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則（看電腦記錄6調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥（看現(xiàn)場）7住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求（看現(xiàn)場）8病房(區(qū))不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定對退藥進行有效管理,確保質(zhì)量9退藥記錄 (見病區(qū)藥房記錄)10急診有24小時的藥學調(diào)劑服務（看現(xiàn)場）[B]：有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期對病區(qū)口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥品拆零分裝操作規(guī)程2藥品拆零分裝記錄（見病區(qū)藥房記錄本）3病區(qū)口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥（看現(xiàn)場）4對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應（看現(xiàn)場）5調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定（看現(xiàn)場）[A]：有靜脈用藥調(diào)配中心(室)，實行集中調(diào)配供應有對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調(diào)劑工作資料目錄：編號目錄頁碼備注1有靜脈用藥調(diào)配中心，實行集中調(diào)配供應 (目前是小型的）41535 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定[C]：醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質(zhì)量標準有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用資料目錄：編號目錄頁碼備注1醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》2取得制劑批準文號，有制劑質(zhì)量標準3有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施設(shè)備（見照片或現(xiàn)場）4實施設(shè)備管理制度5按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術(shù)人員6本院制劑無醫(yī)院之間調(diào)劑使用[B]：有主管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全資料目錄：編號目錄頁碼備注1有主管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全 [A]：有制劑質(zhì)量改進措施和召回制度有原始記錄資料目錄：編號目錄頁碼備注1有制劑質(zhì)量改進措施和召回制度、原始記錄41528 靜脈用抗腫瘤藥危害藥等危害藥品和腸外營養(yǎng)液應當實行集中調(diào)配與供應。有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。8．實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。評審標準與評審要點：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41541 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范[C]：有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序資料目錄：編號目錄頁碼備注1臨床藥物治療遵循合理用藥原則的規(guī)定與程序2臨床藥物治療遵循臨床診療指南的規(guī)定與程序3臨床藥物治療遵循臨床路徑的規(guī)定與程序4醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》要求的制度與程序5藥師按照《處方管理辦法》對處方審核和調(diào)配的制度與程序6關(guān)于印發(fā)《超說明書用藥管理規(guī)定》的通知7超說明書用藥管理程序[B]：有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔的主要醫(yī)療任務相符合資料目錄：編號目錄頁碼備注1對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄2醫(yī)院用藥金額排序前十名及分析[A]：有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效資料目錄：編號目錄頁碼備注1臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系2對臨床用藥超常用藥趨勢干預和改進措施3對改進措施落實情況、追蹤評價、持續(xù)改進有成效41542 醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行，對特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級授予使用處方權(quán)?！綛】符合“C”，并1. 對從事腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療的醫(yī)師，分級授予使用處方權(quán)。2. 有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥水平。（1）藥房干預的次數(shù)及向科室、醫(yī)師反饋后改進成效的評價。簡要說明：現(xiàn)場檢查考核。、分析及反饋。3. 職能部門對以上管理工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進措施。資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1現(xiàn)場查看 有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！綛】符合“C”，并1. 每位臨床藥師有對患者進行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當用藥行為。4. 有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。資料目錄：編號目錄頁碼備注1開展3項以上專項藥物臨床應用評價2根據(jù)點評結(jié)果落實整改措施，提高合理用藥4155 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制評審標準與評審要點：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41551 抗菌藥物臨床應用管理責任制有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施(★)[C]：藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確召開抗菌藥物管理小組會議≥4次／年有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓資料目錄：編號目錄頁碼備注1編號目錄頁碼備注1關(guān)于調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會人員組成的通知2抗菌藥物管理小組會議記錄3抗菌藥物臨床合理應用培訓考試記錄本[B]：有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標資料目錄：編號目錄頁碼備注臨床醫(yī)技科室工作目標考核細則上報衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)調(diào)查表[A]：門診患者抗菌藥物使用率≤20％住院患者抗菌藥物使用率≤60％抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果資料目錄：編號目錄頁碼備注門診、急診、住院抗菌藥物使用率及分析41552 根據(jù)《指導原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況(★)[C]：有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次資料目錄：編號目錄頁碼備注2012年抗菌藥物專項整治實施方案關(guān)于加強我院抗菌藥物分級管理的通知特殊使用級抗菌藥物審批表感染專業(yè)醫(yī)師抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持臨床藥師抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持[B]：有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30％藥學部會同醫(yī)務處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管每月至少抽查門急診