【正文】 和基本技能培訓(xùn)教育定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 碼備注1培訓(xùn)記錄2藥事簡(jiǎn)報(bào)[A]：運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 碼備注1藥事質(zhì)量管理改進(jìn)記錄41592 對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作[C]：對(duì)藥學(xué)部門(mén)有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)科室開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)相關(guān)人員知曉本科／室／組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 碼備注1藥學(xué)部門(mén)有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)2科室開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)（見(jiàn)記錄）3相關(guān)人員知曉本科／室／組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求（訪談）[B]：科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施.資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 碼備注1科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施（見(jiàn)記錄）2征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議，開(kāi)展外部評(píng)價(jià)3臨床科室和患者滿意度達(dá)95%以上[A]：符合“B”，并開(kāi)展定期“腫瘤化療”用藥評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 號(hào)備 注1藥事質(zhì)量管理檢查記錄 [A] 1. 對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。[C]：《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 號(hào)備 注1藥品安全性監(jiān)測(cè)制度62不良事件記錄本73咨詢服務(wù)記錄84藥事質(zhì)量管理檢查記錄9[A] 1. 正確執(zhí)行核對(duì)程序，符合率100%。[C] 1. 對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品有貯存與識(shí)別的規(guī)定。2. 每位臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對(duì)患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程。5. 配備5名以上臨床藥師，全職專(zhuān)科從事臨床特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）藥物治療工作，至少定向服務(wù)臨床科室≧50%。資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施2嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析及整改措施(見(jiàn)原始記錄)3[A]：臨床醫(yī)師有路徑可及時(shí)獲得“藥品不良反應(yīng)與藥害事件”信息。資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》2《處方管理辦法》3藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程4藥品調(diào)劑時(shí)認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品（看現(xiàn)場(chǎng)）5藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則（看電腦記錄6調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門(mén)急診藥房實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥（看現(xiàn)場(chǎng)）7住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求（看現(xiàn)場(chǎng)）8病房(區(qū))不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定對(duì)退藥進(jìn)行有效管理,確保質(zhì)量9退藥記錄 (見(jiàn)病區(qū)藥房記錄)10急診有24小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)（看現(xiàn)場(chǎng)）[B]：有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱(chēng)、劑量及原包裝的批號(hào)、效期和分裝日期對(duì)病區(qū)口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1藥品拆零分裝操作規(guī)程2藥品拆零分裝記錄（見(jiàn)病區(qū)藥房記錄本）3病區(qū)口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥（看現(xiàn)場(chǎng)）4對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)（看現(xiàn)場(chǎng)）5調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定（看現(xiàn)場(chǎng)）[A]：有靜脈用藥調(diào)配中心(室)，實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)有對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1有靜脈用藥調(diào)配中心，實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng) (目前是小型的）41535 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定[C]：醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》2取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施設(shè)備（見(jiàn)照片或現(xiàn)場(chǎng)）4實(shí)施設(shè)備管理制度5按規(guī)定配備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員6本院制劑無(wú)醫(yī)院之間調(diào)劑使用[B]：有主管藥師及以上專(zhuān)人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1有主管藥師及以上專(zhuān)人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全 [A]：有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度有原始記錄資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度、原始記錄41528 靜脈用抗腫瘤藥危害藥等危害藥品和腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)。有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。8．實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P(pán)點(diǎn)、賬物相符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門(mén)：藥劑科41541 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范[C]：有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書(shū)、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序有藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序有超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定與程序資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1臨床藥物治療遵循合理用藥原則的規(guī)定與程序2臨床藥物治療遵循臨床診療指南的規(guī)定與程序3臨床藥物治療遵循臨床路徑的規(guī)定與程序4醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》要求的制度與程序5藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方審核和調(diào)配的制度與程序6關(guān)于印發(fā)《超說(shuō)明書(shū)用藥管理規(guī)定》的通知7超說(shuō)明書(shū)用藥管理程序[B]：有對(duì)臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)控措施和記錄醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1對(duì)臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)控措施和記錄2醫(yī)院用藥金額排序前十名及分析[A]：有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系2對(duì)臨床用藥超常用藥趨勢(shì)干預(yù)和改進(jìn)措施3對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)有成效41542 醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行，對(duì)特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級(jí)授予使用處方權(quán)?！綛】符合“C”，并1. 對(duì)從事腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療的醫(yī)師，分級(jí)授予使用處方權(quán)。2. 有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機(jī)制，提高合理用藥水平。（1）藥房干預(yù)的次數(shù)及向科室、醫(yī)師反饋后改進(jìn)成效的評(píng)價(jià)。簡(jiǎn)要說(shuō)明：現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。、分析及反饋。3. 職能部門(mén)對(duì)以上管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 號(hào)備 注1現(xiàn)場(chǎng)查看 有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求?！綛】符合“C”，并1. 每位臨床藥師有對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。4. 有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1開(kāi)展3項(xiàng)以上專(zhuān)項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)2根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果落實(shí)整改措施，提高合理用藥4155 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門(mén)：藥劑科41551 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施(★)[C]：藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次／年有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1關(guān)于調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成的通知2抗菌藥物管理小組會(huì)議記錄3抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)考試記錄本[B]：有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注臨床醫(yī)技科室工作目標(biāo)考核細(xì)則上報(bào)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)調(diào)查表[A]：門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20％住院患者抗菌藥物使用率≤60％抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注門(mén)診、急診、住院抗菌藥物使用率及分析41552 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況(★)[C]：有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注2012年抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案關(guān)于加強(qiáng)我院抗菌藥物分級(jí)管理的通知特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持臨床藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持[B]：有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30％藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管每月至少抽查門(mén)急診