【正文】 反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度2藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的程序[B]：有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施建立藥品不良事件報告信息平臺。資料目錄：編號目錄頁碼備注1處方管理實施細則12醫(yī)師簽名留樣23醫(yī)院基本用藥目錄3[B]：不合理處方≤1％處方藥品通用名使用率達100％資料目錄：編號目錄頁碼備注1處方點評臺帳42現(xiàn)場查看[A]： 定期對處方質量進行檢查 檢查結果與醫(yī)師考核掛鉤資料目錄：編號目錄頁碼備注1經濟處罰通知541543 護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經過核對，確保準確無誤[C]：經過資格認定及相關培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑用藥醫(yī)囑抄(轉)錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發(fā)生異常應與醫(yī)師溝通有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品確需使用應符合規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注[B]： 給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：有給藥差錯分析、整改持續(xù)改進資料目錄：編號目錄頁碼備注41544 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷[C]：患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄護理人員對患者的每次給藥均應記錄所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存 資料目錄：編號目錄頁碼備注[B]：病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷資料目錄：編號目錄頁碼備注41545 藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施[C]：藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關要求審核處方／用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導必要時為患者提供書面用藥指導材料設有用藥咨詢窗口(臺)，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行對藥師進行定期的、有針對的藥學技能培訓資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥師人員名單12調劑處方流程23調劑處方管理規(guī)定34發(fā)藥差錯登記、報告的制度及程序4[B]：有差錯分析制度和改進措施。醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃，并執(zhí)行有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥者定期分析、總結，能有效干預集中調配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調配的許可證或批復件。急診有24小時的藥學調劑服務。藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調劑配發(fā)藥品。資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥品貯存相關制度2每季度對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查(見記錄本)3藥品貯存基本設施與設備符合規(guī)定（看現(xiàn)場）4藥品庫按規(guī)定設置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域（看現(xiàn)場）5藥品驗收處理流程6藥品退藥處理流程7藥品發(fā)藥流程8效期藥品先進先用、近期先用（看電腦記錄）9對過期、不適用藥品及時妥善處理控制措施10對過期、不適用藥品及時妥善處理記錄（見藥庫記錄）11高危藥品目錄12各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標（看現(xiàn)場）13藥庫藥品管理藥學專業(yè)人員負責14科室、病區(qū)備用藥品指定專人管理[B]：藥庫面積符合相關規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥庫面積符合相關規(guī)定[A]：藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理資料目錄：編號目錄頁碼備注藥品管理資料完整、詳實，可追溯(看電腦記錄和財務賬目)41532 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定[C]：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品、腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區(qū)儲存。41531 有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定[C]：有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查藥品貯存基本設施與設備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施設施、設備質量均符合規(guī)定，運行正常根據(jù)藥品的性質、特點分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫化學藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關規(guī)定分別設庫，單獨貯存藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域與處理流程。415 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4151 醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織評審標準與評審要點：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41511 醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系[C]：《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的相關要求，設立藥事管理與藥物治療學委員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥學部門負責根據(jù)本機構功能、任務、規(guī)模設置相應的藥學部門藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作醫(yī)務部門指定專人，負責與醫(yī)療機構藥物治療相關的行政事務管理工作資料目錄：編號目錄頁碼備注1關于調整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會人員組成的通知2藥事管理與藥物治療學委員會工作制度3藥事管理與藥物治療學委員會工作職責4藥品質量管理領導小組工作制度5藥品采購管理領導小組職責制度6藥品采購制度7臨床藥學工作小組制度8臨床藥師工作制度9藥物不良反應和藥害事件報告制度10合理用藥監(jiān)督指導小組工作制度11特殊藥品使用管理領導小組工作制度12抗菌藥物臨床使用管理領導小組工作職責13處方點評小組工作制度14藥學部門機構組成15藥學部門工作程序16醫(yī)務部門與藥學部門協(xié)調機制[B]藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料醫(yī)務部門與藥學部門職責明確，有協(xié)調機制資料目錄：編號目錄頁碼備注1[A]有藥事管理工作計劃和年度工作總結能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進資料目錄：編號目錄頁碼備注1工作計劃2工作總結41512 有藥事管理工作制度[C]：醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應的藥事管理制度醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法資料目錄：編號目錄頁碼備注1醫(yī)院藥品管理制度2藥物遴選制度3藥房工作制度4門診藥房工作制度5中藥房工作制度6中藥煎藥室工作制度7中心藥房工作制度8藥品采購制度9藥品儲存管理制度10藥品出庫制度11臨床藥師工作制度12特殊管理藥品使用管理領導小組工作制度13麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用管理制度14放射性藥品管理制度15抗菌藥物臨床應用管理制度162012年抗菌藥物專項整治實施方案17抗腫瘤藥品臨床使用管理辦法18血液制劑使用管理辦法19生物制品臨床使用管理辦法20高危藥品管理制度[B]：有藥事法律法規(guī)及相關制度的宣傳、教育、培訓醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關制度有保證上述制度落實的相關措施有臨床用藥具體評價方法，有改進措施和干預辦法資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關規(guī)定抗菌藥物等臨床使用符合相關規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注41513 根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確[C]：藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格各級藥學專業(yè)技術人員職責明確有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥學人員培訓考核制度2藥劑科人員名單3藥師工作職責4主任藥師職責5主管藥師職責6藥師職責7藥士職責8藥學部門主任職責9二級各科主任職責10組長職責11藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核等規(guī)定[B]：人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)