【正文】 反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度2藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的程序[B]：有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施建立藥品不良事件報告信息平臺。資料目錄：編號目錄頁碼備注1處方管理實施細(xì)則12醫(yī)師簽名留樣23醫(yī)院基本用藥目錄3[B]：不合理處方≤1％處方藥品通用名使用率達(dá)100％資料目錄：編號目錄頁碼備注1處方點(diǎn)評臺帳42現(xiàn)場查看[A]： 定期對處方質(zhì)量進(jìn)行檢查 檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤資料目錄：編號目錄頁碼備注1經(jīng)濟(jì)處罰通知541543 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤[C]：經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑用藥醫(yī)囑抄(轉(zhuǎn))錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品確需使用應(yīng)符合規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注[B]： 給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：有給藥差錯分析、整改持續(xù)改進(jìn)資料目錄：編號目錄頁碼備注41544 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷[C]：患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄護(hù)理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存 資料目錄：編號目錄頁碼備注[B]：病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷資料目錄：編號目錄頁碼備注41545 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施[C]：藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方／用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時雙簽字核對發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料設(shè)有用藥咨詢窗口(臺)，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行對藥師進(jìn)行定期的、有針對的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥師人員名單12調(diào)劑處方流程23調(diào)劑處方管理規(guī)定34發(fā)藥差錯登記、報告的制度及程序4[B]：有差錯分析制度和改進(jìn)措施。醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并執(zhí)行有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。急診有24小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。藥品調(diào)劑時，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥品貯存相關(guān)制度2每季度對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查(見記錄本)3藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定（看現(xiàn)場）4藥品庫按規(guī)定設(shè)置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域（看現(xiàn)場）5藥品驗收處理流程6藥品退藥處理流程7藥品發(fā)藥流程8效期藥品先進(jìn)先用、近期先用（看電腦記錄）9對過期、不適用藥品及時妥善處理控制措施10對過期、不適用藥品及時妥善處理記錄（見藥庫記錄）11高危藥品目錄12各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)（看現(xiàn)場）13藥庫藥品管理藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)14科室、病區(qū)備用藥品指定專人管理[B]：藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定[A]：藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理資料目錄：編號目錄頁碼備注藥品管理資料完整、詳實，可追溯(看電腦記錄和財務(wù)賬目)41532 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定[C]：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品、腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。41531 有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定[C]：有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫化學(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨(dú)貯存藥庫與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設(shè)置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域與處理流程。415 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4151 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41511 醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系[C]：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作資料目錄：編號目錄頁碼備注1關(guān)于調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成的通知2藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度3藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作職責(zé)4藥品質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度5藥品采購管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)制度6藥品采購制度7臨床藥學(xué)工作小組制度8臨床藥師工作制度9藥物不良反應(yīng)和藥害事件報告制度10合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組工作制度11特殊藥品使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度12抗菌藥物臨床使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)13處方點(diǎn)評小組工作制度14藥學(xué)部門機(jī)構(gòu)組成15藥學(xué)部門工作程序16醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門協(xié)調(diào)機(jī)制[B]藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制資料目錄：編號目錄頁碼備注1[A]有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)資料目錄：編號目錄頁碼備注1工作計劃2工作總結(jié)41512 有藥事管理工作制度[C]：醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法資料目錄：編號目錄頁碼備注1醫(yī)院藥品管理制度2藥物遴選制度3藥房工作制度4門診藥房工作制度5中藥房工作制度6中藥煎藥室工作制度7中心藥房工作制度8藥品采購制度9藥品儲存管理制度10藥品出庫制度11臨床藥師工作制度12特殊管理藥品使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度13麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用管理制度14放射性藥品管理制度15抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度162012年抗菌藥物專項整治實施方案17抗腫瘤藥品臨床使用管理辦法18血液制劑使用管理辦法19生物制品臨床使用管理辦法20高危藥品管理制度[B]：有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度有保證上述制度落實的相關(guān)措施有臨床用藥具體評價方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注41513 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確[C]：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥學(xué)人員培訓(xùn)考核制度2藥劑科人員名單3藥師工作職責(zé)4主任藥師職責(zé)5主管藥師職責(zé)6藥師職責(zé)7藥士職責(zé)8藥學(xué)部門主任職責(zé)9二級各科主任職責(zé)10組長職責(zé)11藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核等規(guī)定[B]：人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)