【正文】 415 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4151 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門(mén)：藥劑科41511 醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系[C]：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門(mén)藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作醫(yī)務(wù)部門(mén)指定專(zhuān)人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1關(guān)于調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成的通知2藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度3藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作職責(zé)4藥品質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度5藥品采購(gòu)管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)制度6藥品采購(gòu)制度7臨床藥學(xué)工作小組制度8臨床藥師工作制度9藥物不良反應(yīng)和藥害事件報(bào)告制度10合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組工作制度11特殊藥品使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度12抗菌藥物臨床使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)13處方點(diǎn)評(píng)小組工作制度14藥學(xué)部門(mén)機(jī)構(gòu)組成15藥學(xué)部門(mén)工作程序16醫(yī)務(wù)部門(mén)與藥學(xué)部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制[B]藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范，定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料醫(yī)務(wù)部門(mén)與藥學(xué)部門(mén)職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1[A]有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1工作計(jì)劃2工作總結(jié)41512 有藥事管理工作制度[C]：醫(yī)院根據(jù)國(guó)家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織實(shí)施有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1醫(yī)院藥品管理制度2藥物遴選制度3藥房工作制度4門(mén)診藥房工作制度5中藥房工作制度6中藥煎藥室工作制度7中心藥房工作制度8藥品采購(gòu)制度9藥品儲(chǔ)存管理制度10藥品出庫(kù)制度11臨床藥師工作制度12特殊管理藥品使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度13麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品臨床使用管理制度14放射性藥品管理制度15抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度162012年抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案17抗腫瘤藥品臨床使用管理辦法18血液制劑使用管理辦法19生物制品臨床使用管理辦法20高危藥品管理制度[B]：有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度有保證上述制度落實(shí)的相關(guān)措施有臨床用藥具體評(píng)價(jià)方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注[A]：優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注41513 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確[C]：藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格各級(jí)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定各級(jí)藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1藥學(xué)人員培訓(xùn)考核制度2藥劑科人員名單3藥師工作職責(zé)4主任藥師職責(zé)5主管藥師職責(zé)6藥師職責(zé)7藥士職責(zé)8藥學(xué)部門(mén)主任職責(zé)9二級(jí)各科主任職責(zé)10組長(zhǎng)職責(zé)11藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核等規(guī)定[B]：人才梯隊(duì)合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或者藥學(xué)專(zhuān)業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的30％臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或者臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1我院藥學(xué)人員比例等[A]： 藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的8％落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)具有副高級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于1 3％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于1 5％能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注4152 加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門(mén)：藥劑科41521 有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備[C]：有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率≤5％醫(yī)院配制、銷(xiāo)售、使用的制劑經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)藥品品規(guī)管理符合國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定?！盎居盟幑?yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500一8 00床，西藥應(yīng)≤1 000個(gè)品種，中成藥 ≤2 00品種；8 00床以上：西藥≤12 00品種，中成藥≤300種品規(guī)(醫(yī)院自制劑除外)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1藥品采購(gòu)制度2藥品采購(gòu)流程3藥品品規(guī)數(shù)級(jí)調(diào)整率4藥品供應(yīng)基本目錄名5制劑許可證[B]：定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無(wú)違規(guī)采購(gòu)定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，8 5％以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于1 0～1 5日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注[A]：藥品采購(gòu)規(guī)范、儲(chǔ)備適宜無(wú)違規(guī)采購(gòu)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注41522 建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量[C]：有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織2藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度3藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程4藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序 [B]：有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99．8％每月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查對(duì)藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作獨(dú)立性的制度2每季度對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢（見(jiàn)記錄本）3每月對(duì)各臨床科室備用藥品檢查（見(jiàn)記錄本）4對(duì)藥品抽查結(jié)果與科室備用藥品檢查情況分析、總結(jié)、整改[A]： 醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)(平臺(tái))庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率1 00％資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)2庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100% 正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。靜脈用抗腫瘤藥等危害藥品和腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)。41531 有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定[C]：有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防盜設(shè)施和措施設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)化學(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類(lèi)定位存放中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫(kù)，單獨(dú)貯存藥庫(kù)與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫(kù)按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域與處理流程。有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過(guò)期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。7．藥品名稱(chēng)、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。8．實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P(pán)點(diǎn)、賬物相符。9．藥庫(kù)管理由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專(zhuān)人管理。資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1藥品貯存相關(guān)制度2每季度對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查(見(jiàn)記錄本)3藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定（看現(xiàn)場(chǎng)）4藥品庫(kù)按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域（看現(xiàn)場(chǎng)）5藥品驗(yàn)收處理流程6藥品退藥處理流程7藥品發(fā)藥流程8效期藥品先進(jìn)先用、近期先用（看電腦記錄）9對(duì)過(guò)期、不適用藥品及時(shí)妥善處理控制措施10對(duì)過(guò)期、不適用藥品及時(shí)妥善處理記錄（見(jiàn)藥庫(kù)記錄）11高危藥品目錄12各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)（看現(xiàn)場(chǎng)）13藥庫(kù)藥品管理藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)14科室、病區(qū)備用藥品指定專(zhuān)人管理[B]：藥庫(kù)面積符合相關(guān)規(guī)定資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1藥庫(kù)面積符合相關(guān)規(guī)定[A]：藥品管理資料完整、詳實(shí)，有可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注藥品管理資料完整、詳實(shí)，可追溯(看電腦記錄和財(cái)務(wù)賬目)41532 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定[C]：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品、腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度?！疤厥夤芾硭幤贰庇邪踩O(shè)施，藥庫(kù)設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專(zhuān)用庫(kù)(柜)，配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房(區(qū))、手術(shù)室等有專(zhuān)用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五專(zhuān)”管理的制度與程序。