【正文】 病歷會(huì)診記錄3門診安全用藥咨詢記錄[B]：每位臨床藥師有對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為每位臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對(duì)患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1[A]：醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施重點(diǎn)是“疑難、高危、腫瘤”患者資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品化學(xué)治療藥品及藥品類易制毒化學(xué)藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 號(hào)備 注1麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度12第一類精神藥品管理制度23放射性藥品管理制度34醫(yī)療用毒性藥品管理制度45麻醉藥品、精神藥品儲(chǔ)存管理規(guī)定56放射性藥品的保管規(guī)定67醫(yī)療用毒性藥品儲(chǔ)存管理規(guī)定78藥品類易制毒化學(xué)藥品保管規(guī)定89特殊管理藥品培訓(xùn)簽到簿910考試試卷10[B] 1. 職能部門對(duì)特殊藥品管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。 2. 對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰“警示標(biāo)識(shí)”。簡(jiǎn)要說(shuō)明：現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 號(hào)備 注1現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看12處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)程序23藥師審核處方或醫(yī)囑制度34靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范45輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案5 [B] 1. 建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告記錄。簡(jiǎn)要說(shuō)明：現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。、分析及反饋。資料目錄：編 號(hào)目錄頁(yè) 號(hào)備 注行政部門相關(guān)規(guī)定35 / 35。資料目錄編 號(hào)目錄頁(yè) 號(hào)備 注1各病區(qū)基本藥物使用情況統(tǒng)計(jì)分析2基本藥物使用情況分析[A]：，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科1251 按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。3. 職能部門對(duì)以上管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。4. 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。[C] 1. 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 號(hào)備 注1高危藥品分級(jí)目錄12高危藥品管理制度23高危藥品儲(chǔ)存管理規(guī)定34相似藥品管理制度45相似藥品保管規(guī)定56高危、相似藥品培訓(xùn)簽到簿67培訓(xùn)考試試卷7 [B] 1. 職能部門對(duì)以上管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。資料目錄：編 號(hào)目 錄頁(yè) 號(hào)備 注1現(xiàn)場(chǎng)查看 有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。2. 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)藥品等特殊管理藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（3）從下達(dá)醫(yī)囑到給患者用藥的周期時(shí)間，尤其是保障夜間、周六、日與節(jié)假日的服務(wù)措施的評(píng)價(jià)。（2）臨床醫(yī)師能將腫瘤藥物濃度監(jiān)測(cè)信息用于臨床治療?！綛】符合“C”，并1. 每位臨床藥師有對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。4. 參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。 （2）上年度“腫瘤化療”藥品不良反應(yīng)與藥害事件從發(fā)生到藥房干預(yù)措施的周期時(shí)間。2. 臨床藥師工作范圍至少覆蓋特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）的臨床科室≧75%。4. 有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注123441582 按規(guī)定配置臨床專職藥師【C】1. 有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。3. 藥學(xué)部門以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41581 醫(yī)院對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物處方權(quán)實(shí)施分級(jí)管理【C】1. 對(duì)特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級(jí)授予使用處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)的管理制度與流程。資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)2根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果落實(shí)整改措施，提高合理用藥4155 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41551 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施(★)[C]：藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確召開抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次／年有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1關(guān)于調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成的通知2抗菌藥物管理小組會(huì)議記錄3抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)考試記錄本[B]：有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注臨床醫(yī)技科室工作目標(biāo)考核細(xì)則上報(bào)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)調(diào)查表[A]：門診患者抗菌藥物使用率≤20％住院患者抗菌藥物使用率≤60％抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注門診、急診、住院抗菌藥物使用率及分析41552 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況(★)[C]：有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治實(shí)施方案關(guān)于加強(qiáng)我院抗菌藥物分級(jí)管理的通知特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表感染專業(yè)醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持臨床藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持[B]：有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30％藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管每月至少抽查門急診處方1 00張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1特殊級(jí)抗菌藥物臨床使用評(píng)價(jià)分析2每季度全院病原菌分布及耐藥情況分析3抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率統(tǒng)計(jì)[A]：抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1臨床醫(yī)技科室工作目標(biāo)考核細(xì)則41553 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定(★)[C]：手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》，做好感染預(yù)防控制工作有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注[B]：I類切口(手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí))手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30％資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注[A]：“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注41554 加強(qiáng)抗菌藥物的購(gòu)用管理(★)[C]：醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄(包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格)向核發(fā)其((醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1淮安市醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)抗菌藥物備案表2我院目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)有關(guān)規(guī)定3淮安市二院抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)審批表[B]：對(duì)抗菌藥物購(gòu)用有專項(xiàng)監(jiān)督資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1[A]：根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無(wú)違規(guī)購(gòu)用資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注141541 醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制[C]：按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定《國(guó)家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1基本藥物配備使用管理規(guī)定22012年版醫(yī)院“藥品處方集”“基本用藥目錄[B]：有促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1[A]：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，《國(guó)家基本藥物目錄》品種使用率符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注14157 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41571 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序(★)[C]：有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序資料目錄：編號(hào)目錄頁(yè)碼備注1藥品不良