【正文】 病歷會診記錄3門診安全用藥咨詢記錄[B]：每位臨床藥師有對患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為每位臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程資料目錄：編號目錄頁碼備注1[A]：醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施重點(diǎn)是“疑難、高危、腫瘤”患者資料目錄：編號目錄頁碼備注1 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品化學(xué)治療藥品及藥品類易制毒化學(xué)藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度12第一類精神藥品管理制度23放射性藥品管理制度34醫(yī)療用毒性藥品管理制度45麻醉藥品、精神藥品儲存管理規(guī)定56放射性藥品的保管規(guī)定67醫(yī)療用毒性藥品儲存管理規(guī)定78藥品類易制毒化學(xué)藥品保管規(guī)定89特殊管理藥品培訓(xùn)簽到簿910考試試卷10[B] 1. 職能部門對特殊藥品管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。 2. 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰“警示標(biāo)識”。簡要說明：現(xiàn)場檢查考核。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1現(xiàn)場實(shí)地查看12處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對程序23藥師審核處方或醫(yī)囑制度34靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范45輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案5 [B] 1. 建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告記錄。簡要說明：現(xiàn)場檢查考核。、分析及反饋。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注行政部門相關(guān)規(guī)定35 / 35。資料目錄編 號目錄頁 號備 注1各病區(qū)基本藥物使用情況統(tǒng)計分析2基本藥物使用情況分析[A]：，有相應(yīng)的采購、庫存量。評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科1251 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。3. 職能部門對以上管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。4. 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。[C] 1. 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1高危藥品分級目錄12高危藥品管理制度23高危藥品儲存管理規(guī)定34相似藥品管理制度45相似藥品保管規(guī)定56高危、相似藥品培訓(xùn)簽到簿67培訓(xùn)考試試卷7 [B] 1. 職能部門對以上管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1現(xiàn)場查看 有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。2. 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)藥品等特殊管理藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（3）從下達(dá)醫(yī)囑到給患者用藥的周期時間，尤其是保障夜間、周六、日與節(jié)假日的服務(wù)措施的評價。（2）臨床醫(yī)師能將腫瘤藥物濃度監(jiān)測信息用于臨床治療。【B】符合“C”，并1. 每位臨床藥師有對患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。4. 參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。 （2）上年度“腫瘤化療”藥品不良反應(yīng)與藥害事件從發(fā)生到藥房干預(yù)措施的周期時間。2. 臨床藥師工作范圍至少覆蓋特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）的臨床科室≧75%。4. 有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。資料目錄：編號目錄頁碼備注123441582 按規(guī)定配置臨床專職藥師【C】1. 有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。3. 藥學(xué)部門以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41581 醫(yī)院對腫瘤化學(xué)治療藥物處方權(quán)實(shí)施分級管理【C】1. 對特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級授予使用處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)的管理制度與流程。資料目錄：編號目錄頁碼備注1開展3項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價2根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果落實(shí)整改措施，提高合理用藥4155 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41551 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施(★)[C]：藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確召開抗菌藥物管理小組會議≥4次／年有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)資料目錄：編號目錄頁碼備注1編號目錄頁碼備注1關(guān)于調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成的通知2抗菌藥物管理小組會議記錄3抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)考試記錄本[B]：有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)資料目錄：編號目錄頁碼備注臨床醫(yī)技科室工作目標(biāo)考核細(xì)則上報衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)調(diào)查表[A]：門診患者抗菌藥物使用率≤20％住院患者抗菌藥物使用率≤60％抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進(jìn)效果資料目錄：編號目錄頁碼備注門診、急診、住院抗菌藥物使用率及分析41552 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實(shí)情況(★)[C]：有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次資料目錄：編號目錄頁碼備注2012年抗菌藥物專項整治實(shí)施方案關(guān)于加強(qiáng)我院抗菌藥物分級管理的通知特殊使用級抗菌藥物審批表感染專業(yè)醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持臨床藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持[B]：有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30％藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管每月至少抽查門急診處方1 00張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改資料目錄：編號目錄頁碼備注1特殊級抗菌藥物臨床使用評價分析2每季度全院病原菌分布及耐藥情況分析3抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率統(tǒng)計[A]：抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)資料目錄：編號目錄頁碼備注1臨床醫(yī)技科室工作目標(biāo)考核細(xì)則41553 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定(★)[C]：手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》，做好感染預(yù)防控制工作有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度資料目錄：編號目錄頁碼備注[B]：I類切口(手術(shù)時間≤2小時)手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30％資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求資料目錄：編號目錄頁碼備注41554 加強(qiáng)抗菌藥物的購用管理(★)[C]：醫(yī)院抗菌藥物采購目錄(包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格)向核發(fā)其((醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序資料目錄：編號目錄頁碼備注1淮安市醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購抗菌藥物備案表2我院目錄外抗菌藥物臨時采購有關(guān)規(guī)定3淮安市二院抗菌藥物臨時采購審批表[B]：對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督資料目錄：編號目錄頁碼備注1[A]：根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用資料目錄：編號目錄頁碼備注141541 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制[C]：按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”資料目錄：編號目錄頁碼備注1基本藥物配備使用管理規(guī)定22012年版醫(yī)院“藥品處方集”“基本用藥目錄[B]：有促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機(jī)制資料目錄：編號目錄頁碼備注1[A]：統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注14157 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41571 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序(★)[C]：有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥品不良