【正文】 調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成的通知2藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度3藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作職責(zé)4藥品質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度5藥品采購管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)制度6藥品采購制度7臨床藥學(xué)工作小組制度8臨床藥師工作制度9藥物不良反應(yīng)和藥害事件報告制度10合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組工作制度11特殊藥品使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度12抗菌藥物臨床使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)13處方點評小組工作制度14藥學(xué)部門機構(gòu)組成15藥學(xué)部門工作程序16醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門協(xié)調(diào)機制[B]藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機制資料目錄：編號目錄頁碼備注1[A]有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進資料目錄：編號目錄頁碼備注1工作計劃2工作總結(jié)41512 有藥事管理工作制度[C]：醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法資料目錄：編號目錄頁碼備注1醫(yī)院藥品管理制度2藥物遴選制度3藥房工作制度4門診藥房工作制度5中藥房工作制度6中藥煎藥室工作制度7中心藥房工作制度8藥品采購制度9藥品儲存管理制度10藥品出庫制度11臨床藥師工作制度12特殊管理藥品使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度13麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用管理制度14放射性藥品管理制度15抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度162012年抗菌藥物專項整治實施方案17抗腫瘤藥品臨床使用管理辦法18血液制劑使用管理辦法19生物制品臨床使用管理辦法20高危藥品管理制度[B]：有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度有保證上述制度落實的相關(guān)措施有臨床用藥具體評價方法，有改進措施和干預(yù)辦法資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注41513 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確[C]：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥學(xué)人員培訓(xùn)考核制度2藥劑科人員名單3藥師工作職責(zé)4主任藥師職責(zé)5主管藥師職責(zé)6藥師職責(zé)7藥士職責(zé)8藥學(xué)部門主任職責(zé)9二級各科主任職責(zé)10組長職責(zé)11藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核等規(guī)定[B]：人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30％臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一藥學(xué)部門負責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格資料目錄：編號目錄頁碼備注1我院藥學(xué)人員比例等[A]： 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8％落實人才梯隊建設(shè)具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當不低于1 3％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當不低于1 5％能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)資料目錄：編號目錄頁碼備注4152 加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者資料目錄：編號目錄頁碼備注1執(zhí)行特殊藥品管理的相關(guān)規(guī)定2藥庫房、藥房、病區(qū)及手術(shù)室存放特殊藥品管理規(guī)定3放射藥品存放管理規(guī)定職能部門檢查記錄4麻、精藥品三級管理制度、程序5麻、精藥品“五?！惫芾碇贫?、程序6麻、精藥品實行批號管理制度、程序7“特殊管理藥品”應(yīng)急預(yù)案[B]： 藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1次各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥事管理質(zhì)量檢查 [A]：“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當有持續(xù)改進措施，原始記錄完整資料目錄：編號目錄頁碼備注1特殊管理藥品持續(xù)改進措施2職能部門檢查記錄41533 對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全[C]：有存放于急診科、病房(區(qū))急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程 藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換資料目錄：編號目錄頁碼備注各科室急救藥品領(lǐng)用及補充流程各科室急救藥品目錄[B]：藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改資料目錄：編號目錄頁碼備注1各科室急救藥品檢查記錄[A]：各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取資料目錄：編號目錄頁碼備注1各科室急救藥品管理制度41534 落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性[C]：按《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程.。資料目錄：編號目錄頁碼備注靜脈用藥在病房(區(qū))分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施（按規(guī)范改善未做到，已通知護理部整改） [B]：靜脈用抗腫瘤藥危害藥品和腸外營養(yǎng)液由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定進行管理與操作，有相關(guān)工作制度。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。資料目錄：編號目錄頁碼備注12藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一管理41572 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行(★)[C]：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄資料目錄：編號目錄頁碼備注1突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案2人員分工明確3突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程圖4對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定5本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄[B]：有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證資料目錄：編號目錄頁碼備注1突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)2相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)（現(xiàn)場訪談）3應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證[A]：有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案資料目錄：編號目錄頁碼備注1重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案2重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案流程圖3重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品供應(yīng)學(xué)習(xí)4重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品供應(yīng)演習(xí)4158 醫(yī)院對腫瘤化學(xué)治療藥物實施分級管理；開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測，配備臨床藥師，支持臨床腫瘤藥物治療，提供腫瘤用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。3. 處方與醫(yī)囑的執(zhí)行能力≧95%。【B】符合“C”，并1. 每100張病床與臨床藥師配比≧。3. 參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議?！続】符合“B”，并“疑難、高危腫瘤”住院病歷中可反映：（1）在醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療的過程中，可體現(xiàn)臨床藥師的服務(wù)能力。[C] 1. 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 3. 相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。 3. 開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室[C] 1. 有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)執(zhí)行質(zhì)量控制 2. 落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度3. 因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務(wù)的，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便，快捷服務(wù)的條款 4. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求 資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范2中藥飲片采購制度3中藥飲片驗收制度4中藥飲片貯存保管制度5中藥調(diào)配管理制度6中藥飲片煎煮制度7中藥質(zhì)量管理組織8中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度9驗收崗位職責(zé)10配方崗位職責(zé)11核對崗位職責(zé)12煎藥人員崗位職責(zé)[B] 1. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋 2. 職能部門依據(jù)合同對外包服務(wù)實行監(jiān)管資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1職能部門檢查記錄13[A] 1. 中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高 資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1滿意度調(diào)查表125 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使