【正文】 調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會人員組成的通知2藥事管理與藥物治療學委員會工作制度3藥事管理與藥物治療學委員會工作職責4藥品質(zhì)量管理領(lǐng)導小組工作制度5藥品采購管理領(lǐng)導小組職責制度6藥品采購制度7臨床藥學工作小組制度8臨床藥師工作制度9藥物不良反應和藥害事件報告制度10合理用藥監(jiān)督指導小組工作制度11特殊藥品使用管理領(lǐng)導小組工作制度12抗菌藥物臨床使用管理領(lǐng)導小組工作職責13處方點評小組工作制度14藥學部門機構(gòu)組成15藥學部門工作程序16醫(yī)務部門與藥學部門協(xié)調(diào)機制[B]藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料醫(yī)務部門與藥學部門職責明確，有協(xié)調(diào)機制資料目錄：編號目錄頁碼備注1[A]有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進資料目錄：編號目錄頁碼備注1工作計劃2工作總結(jié)41512 有藥事管理工作制度[C]：醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應的藥事管理制度醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法資料目錄：編號目錄頁碼備注1醫(yī)院藥品管理制度2藥物遴選制度3藥房工作制度4門診藥房工作制度5中藥房工作制度6中藥煎藥室工作制度7中心藥房工作制度8藥品采購制度9藥品儲存管理制度10藥品出庫制度11臨床藥師工作制度12特殊管理藥品使用管理領(lǐng)導小組工作制度13麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用管理制度14放射性藥品管理制度15抗菌藥物臨床應用管理制度162012年抗菌藥物專項整治實施方案17抗腫瘤藥品臨床使用管理辦法18血液制劑使用管理辦法19生物制品臨床使用管理辦法20高危藥品管理制度[B]：有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度有保證上述制度落實的相關(guān)措施有臨床用藥具體評價方法，有改進措施和干預辦法資料目錄：編號目錄頁碼備注[A]：優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定資料目錄：編號目錄頁碼備注41513 根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責明確[C]：藥學專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格各級藥學專業(yè)技術(shù)人員職責明確有藥學專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥學人員培訓考核制度2藥劑科人員名單3藥師工作職責4主任藥師職責5主管藥師職責6藥師職責7藥士職責8藥學部門主任職責9二級各科主任職責10組長職責11藥學專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核等規(guī)定[B]：人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術(shù)人員的30％臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓，不少于5名藥學專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務任職資格資料目錄：編號目錄頁碼備注1我院藥學人員比例等[A]： 藥學專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8％落實人才梯隊建設具有副高級以上藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的，應當不低于1 3％，教學醫(yī)院應當不低于1 5％能承擔相關(guān)的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務資料目錄：編號目錄頁碼備注4152 加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者資料目錄：編號目錄頁碼備注1執(zhí)行特殊藥品管理的相關(guān)規(guī)定2藥庫房、藥房、病區(qū)及手術(shù)室存放特殊藥品管理規(guī)定3放射藥品存放管理規(guī)定職能部門檢查記錄4麻、精藥品三級管理制度、程序5麻、精藥品“五?！惫芾碇贫?、程序6麻、精藥品實行批號管理制度、程序7“特殊管理藥品”應急預案[B]： 藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1次各相關(guān)科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥事管理質(zhì)量檢查 [A]：“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當有持續(xù)改進措施，原始記錄完整資料目錄：編號目錄頁碼備注1特殊管理藥品持續(xù)改進措施2職能部門檢查記錄41533 對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全[C]：有存放于急診科、病房(區(qū))急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程 藥學部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換資料目錄：編號目錄頁碼備注各科室急救藥品領(lǐng)用及補充流程各科室急救藥品目錄[B]：藥學部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改資料目錄：編號目錄頁碼備注1各科室急救藥品檢查記錄[A]：各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取資料目錄：編號目錄頁碼備注1各科室急救藥品管理制度41534 落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性[C]：按《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程.。資料目錄：編號目錄頁碼備注靜脈用藥在病房(區(qū))分散調(diào)配的應參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施（按規(guī)范改善未做到，已通知護理部整改） [B]：靜脈用抗腫瘤藥危害藥品和腸外營養(yǎng)液由藥學部集中調(diào)配與供應，按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定進行管理與操作，有相關(guān)工作制度。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。資料目錄：編號目錄頁碼備注12藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一管理41572 有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行(★)[C]：有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄資料目錄：編號目錄頁碼備注1突發(fā)事件藥事管理應急預案2人員分工明確3突發(fā)事件藥事管理應急預案流程圖4對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定5本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄[B]：有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關(guān)人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救應急藥品具有可及性和質(zhì)量保證資料目錄：編號目錄頁碼備注1突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓2相關(guān)人員熟悉預案流程和崗位職責（現(xiàn)場訪談）3應急藥品具有可及性和質(zhì)量保證[A]：有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案資料目錄：編號目錄頁碼備注1重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案2重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案流程圖3重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應急藥品供應學習4重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應急藥品供應演習4158 醫(yī)院對腫瘤化學治療藥物實施分級管理；開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測，配備臨床藥師，支持臨床腫瘤藥物治療，提供腫瘤用藥咨詢服務，促進合理用藥。3. 處方與醫(yī)囑的執(zhí)行能力≧95%?！綛】符合“C”，并1. 每100張病床與臨床藥師配比≧。3. 參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。【A】符合“B”，并“疑難、高危腫瘤”住院病歷中可反映：（1）在醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療的過程中，可體現(xiàn)臨床藥師的服務能力。[C] 1. 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 3. 相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。 3. 開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室[C] 1. 有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)執(zhí)行質(zhì)量控制 2. 落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度3. 因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務的，應有服務質(zhì)量保證，合同中應有質(zhì)量保證與方便，快捷服務的條款 4. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求 資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范2中藥飲片采購制度3中藥飲片驗收制度4中藥飲片貯存保管制度5中藥調(diào)配管理制度6中藥飲片煎煮制度7中藥質(zhì)量管理組織8中藥不良反應監(jiān)測報告制度9驗收崗位職責10配方崗位職責11核對崗位職責12煎藥人員崗位職責[B] 1. 職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋 2. 職能部門依據(jù)合同對外包服務實行監(jiān)管資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1職能部門檢查記錄13[A] 1. 中藥供應滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高 資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1滿意度調(diào)查表125 按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使