【正文】 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室[C] 1. 有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)執(zhí)行質(zhì)量控制 2. 落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度3. 因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)的，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便，快捷服務(wù)的條款 4. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求 資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范2中藥飲片采購制度3中藥飲片驗(yàn)收制度4中藥飲片貯存保管制度5中藥調(diào)配管理制度6中藥飲片煎煮制度7中藥質(zhì)量管理組織8中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度9驗(yàn)收崗位職責(zé)10配方崗位職責(zé)11核對崗位職責(zé)12煎藥人員崗位職責(zé)[B] 1. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價(jià)、分析和反饋 2. 職能部門依據(jù)合同對外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1職能部門檢查記錄13[A] 1. 中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高 資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1滿意度調(diào)查表125 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。 3. 相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！続】符合“B”，并“疑難、高危腫瘤”住院病歷中可反映：（1）在醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的過程中，可體現(xiàn)臨床藥師的服務(wù)能力。【B】符合“C”，并1. 每100張病床與臨床藥師配比≧。資料目錄：編號目錄頁碼備注12藥品不良事件報(bào)告信息平臺，與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一管理41572 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行(★)[C]：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄資料目錄：編號目錄頁碼備注1突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案2人員分工明確3突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程圖4對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定5本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄[B]：有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證資料目錄：編號目錄頁碼備注1突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)2相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)（現(xiàn)場訪談）3應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證[A]：有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案資料目錄：編號目錄頁碼備注1重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案2重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案流程圖3重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品供應(yīng)學(xué)習(xí)4重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品供應(yīng)演習(xí)4158 醫(yī)院對腫瘤化學(xué)治療藥物實(shí)施分級管理；開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測，配備臨床藥師，支持臨床腫瘤藥物治療，提供腫瘤用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。資料目錄：編號目錄頁碼備注靜脈用藥在病房(區(qū))分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施（按規(guī)范改善未做到，已通知護(hù)理部整改） [B]：靜脈用抗腫瘤藥危害藥品和腸外營養(yǎng)液由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與操作，有相關(guān)工作制度。5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41581 醫(yī)院對腫瘤化學(xué)治療藥物處方權(quán)實(shí)施分級管理【C】1. 對特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級授予使用處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)的管理制度與流程。2. 臨床藥師工作范圍至少覆蓋特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）的臨床科室≧75%。（2）臨床醫(yī)師能將腫瘤藥物濃度監(jiān)測信息用于臨床治療。資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1高危藥品分級目錄12高危藥品管理制度23高危藥品儲存管理規(guī)定34相似藥品管理制度45相似藥品保管規(guī)定56高危、相似藥品培訓(xùn)簽到簿67培訓(xùn)考試試卷7 [B] 1. 職能部門對以上管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科1251 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。簡要說明：現(xiàn)場檢查考核。 2. 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰“警示標(biāo)識”。3. 開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測。6. 臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間≧85%。統(tǒng)一管理“藥品不良事件與醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告”信息平臺。[C]：靜脈用抗腫瘤藥危害藥品和腸外營養(yǎng)液等用藥在病區(qū)分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》的要求進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。處方合格率99％；二級庫賬物相符率99．9％資料目錄：編號目錄頁碼備注1腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件（2011年9月已申報(bào)，衛(wèi)生廳至今未驗(yàn)收）2有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃3培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行記錄4有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用5對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù) (見靜配中心)6處方合格率99％（現(xiàn)場抽查）7二級庫賬物相符率100％（現(xiàn)場抽查） [A]：有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告有改進(jìn)措施資料目錄：編號目錄頁碼備注1有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定2藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、有整改措施41537有藥品召回管理制度[C]：有藥品召回管理制度與處置流程發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥品召回管理制度2藥品召回處置流程3發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄 (見藥庫、藥房、采購辦記錄)4及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品(見藥房記錄)5患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案6患者服用假劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置流程[B]：對假、劣藥品，及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任對調(diào)劑錯(cuò)誤，及時(shí)分析原因，有整改措施資料目錄：編號目錄頁碼備注1對假、劣藥品，及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任 (見采購辦記錄)2對調(diào)劑錯(cuò)誤，及時(shí)分析原因，有整改措施 (見藥房記錄) [A]：有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析及時(shí)修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全資料目錄：編號目錄頁碼備注1根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析(見藥庫、藥房、采購辦記錄)及時(shí)修訂相關(guān)制度2藥劑科對假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析及整改415210 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行 [C]：有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評分析統(tǒng)計(jì)等資料目錄：編號目錄頁碼備注1完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)2處方用藥技術(shù)支持軟件有完善藥品查詢系統(tǒng)說明3處方點(diǎn)評分析統(tǒng)計(jì)等說明 [B]：有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新資料目錄：編號目錄頁碼備注1有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，定期更新[A]：通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理對改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效資料目錄：編號目錄頁碼備注1對抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限的說明2對改進(jìn)措施落實(shí)情況追蹤評價(jià)3持續(xù)改進(jìn)的成效說明4154 有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。2. 從事腫瘤藥物治療的臨床醫(yī)師與調(diào)劑 藥師均知曉履職要求。【A】符合“B，并1. 臨床藥師工作范圍至少覆蓋特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）的臨床科室≧90%。資料目錄：編號目錄頁碼備注12344159 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41591 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作[C]：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理定期召開質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1關(guān)于調(diào)整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成的通知2會(huì)議記錄[B]：對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識