【文章內(nèi)容簡介】 反分級管理規(guī)定的處方。評分：查到任何能越級開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑證據(jù)的，該項不得分。d. 特殊使用級抗菌藥物會診人員資質(zhì)認定規(guī)范，會診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級抗菌藥物，落實情況良好（4分）：檢查方法：查看醫(yī)院文件，以及使用特殊使用級抗菌藥物病歷的會診情況（），并查門診處方（（二））有無特殊使用級抗菌藥物，網(wǎng)絡(luò)會診要查看實地演示。檢查要點：，人員經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定（具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任）。（有現(xiàn)場會診的規(guī)定，或網(wǎng)絡(luò)會診流程）。（醫(yī)院提供會診單記錄、具體的會診病程記錄、管理部門批準(zhǔn)使用的書面或電子審批單等證明）。評分：以上每符合1條得1分。如查出門診使用特殊使用級抗菌藥物，該大項（）不給分（8分）。（11分）a. 抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物品規(guī)數(shù)量超出規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行備案程序（3分）：檢查方法：從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2012年1月至檢查日的所有藥品采購入庫清單，查看醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)。查看醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門備案文件，超出品規(guī)數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意批復(fù)的備案表。檢查要點：（三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)不超過50種，二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)不超過35種，口腔醫(yī)院不超過35種，腫瘤醫(yī)院不超過35種，兒童醫(yī)院不超過50種，精神病醫(yī)院不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）不超過40種）。，抗菌藥物品種超過規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案，詳細說明原因和理由，并獲當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。評分：兩項均符合或無超品種情況得3分，以上任何1項不符合，（共11分）。b. 抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)定（3分）：檢查方法：查2012年1月至檢查日的所有藥品采購入庫清單。檢查要點：，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不重復(fù)采購。，同類產(chǎn)品選擇主流產(chǎn)品，經(jīng)典品種青霉素G、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、SMZTMP原則上必須配備。評分：上述任何1項不符合不得分。c. 頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項不符合不得分（3分）：檢查方法：查2012年6月以后的藥品采購入庫清單。檢查要點：。（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。評分：以上任何1項不符合不得分。d. 目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案（2分）：檢查方法：查看目錄外藥品臨時采購操作程序（制度）和臨時采購申請表，查看藥庫采購入庫清單，對比采購數(shù)量是否與臨時采購申請表申請數(shù)量相符合。檢查要點：。 （由臨床科室提出申請，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意，或經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)務(wù)共同審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用）。評分：以上任何1項不符合不得分，無目錄外藥品臨時采購得2分。，加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（7分) （感染專家負責(zé)）a. 使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50% (3分)：檢查方法：，抽出所有使用限制使用級抗菌藥物的病例數(shù)為分母，使用前（采樣時間在抗菌藥物執(zhí)行醫(yī)囑時間前，采樣時間可從檢驗醫(yī)囑執(zhí)行時間、護理記錄，或微生物檢驗報告單的標(biāo)本接收時間中確定，夜間血培養(yǎng)標(biāo)本采集時間可以報告單標(biāo)本接收時間+12小時確定）有微生物標(biāo)本采樣送檢的病例數(shù)為分子，送檢率=抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢的病例數(shù)/使用限制使用級抗菌藥物病例數(shù)100%。評分：送檢率≥50%得3分，＜50%不得分?！緜渥ⅲ喊凑崭腥拘约膊〔≡\斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標(biāo)本送檢率：；；；；；；（PCT）】b. 使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80% (3分)：檢查方法：隨機抽查治療使用特殊使用級抗菌藥物的住院病歷20份（2月內(nèi)出院病例或運行病歷），按以上相同檢查方法檢查。評分：送檢率≥80%得3分，＜80%不得分。c. 越級使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實情況良好（1分）： 檢查方法：查閱醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度和工作流程；從以上a和b項檢查的病歷中，查看是否有越級使用，如有則分析越級使用有無具體工作流程以及是否具有可操作性（如有電話授權(quán)方式、不超過24小時臨時醫(yī)囑或處方的限定，24小時內(nèi)補辦越級使用手續(xù)的具體病程記錄等均可），有無未執(zhí)行流程越級使用現(xiàn)象。 檢查要點： 。 。評分：以上任何1項不符合不得分。（6分）a. 定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，有記錄（1分）： 檢查方法： 查抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評記錄。檢查要點：。 。 。評分：以上任何1項不符合不得分。b. 每個月組織對本機構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑（3分）： 檢查方法：醫(yī)院提供有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)，計算2012年6月份以來每月點評的門急診處方數(shù)和住院醫(yī)囑數(shù)，求出每月平均數(shù)。檢查要點：1. 每月平均門急診處方點評數(shù)達到或超過規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)25%50） 2. 每月平均住院醫(yī)囑點評例數(shù)（每條長期醫(yī)囑按1例次計）達到或超過規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)25%）。評分：以上均符合得3分，只符合第1條得1分，只符合第2條得2分。c. 對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行通報并采取有效干預(yù)措施。嚴(yán)格執(zhí)行限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格有關(guān)規(guī)定（2分）：檢查方法：查看處方點評資料、抗菌藥物管理工作組記錄及醫(yī)院其它相關(guān)記錄。檢查要點：、醫(yī)囑專項點評結(jié)果有分析。（向不合理用藥醫(yī)師反饋，書面、電話（有記錄）、短信、網(wǎng)絡(luò)反饋均可）。 （全院口頭通報、網(wǎng)絡(luò)公示、張貼通報等均認可）。 （全院通報批評、經(jīng)濟處罰、處方權(quán)或調(diào)劑資格限制或取消等均認可）。評分：以上均符合得3分，只符合第1～3條得1分。（3分）a. 新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流程具有可操作性，落實情況良好（2分）：檢查方法：查看2012年以來抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議中有關(guān)新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)的會議記錄。如有新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)，核查藥庫采購入庫清單。檢查要點：。（新引進由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄）。 。（臨床科室、藥學(xué)部門或抗菌藥物管理工作組提出清退意見，清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案執(zhí)行）。 。（臨床科室、藥學(xué)部門或抗菌藥物管理工作組提出更換意見，更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后執(zhí)行）。 ，能夠體現(xiàn)具體流程和責(zé)任人。、更換抗菌藥物品種周期不少于1年。評分：以上均符合或至檢查時未有新引進、更換情況得2分，上述任何1項不符不得分。b. 對抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施（1分）：檢查方法：查看2012年以來抗菌藥物管理工作組、參與抗菌藥物管理的職能部門、藥學(xué)部門的調(diào)查和會議記錄，調(diào)查報告，處理記錄等。檢查要點：（使用量異常增長的抗菌藥物；半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物）。 ，且內(nèi)容符合要求（有時間、目的、方法、結(jié)果、結(jié)論）。 （如暫停、清退、限量使用藥物，對當(dāng)事醫(yī)師進行經(jīng)濟處罰、處方權(quán)限定或取消、降職、暫定晉升、大會通報批評、網(wǎng)絡(luò)通報批評等處理均認可）。評分：以上任何1項不符合不得分。（12分）（藥學(xué)專家負責(zé)）（6分）a. 參加國家級或省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運行良好（2分）：檢查方法：醫(yī)院提供參網(wǎng)佐證材料，現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施和人員，綜合評估給分，沒參網(wǎng)不得分。a. 數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準(zhǔn)確及時（2分）：檢查方法：查看相應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)提供的資料，或醫(yī)院提供的資料，綜合評估給分。b. 能夠根據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改進措施（2分）：檢查方法：查看醫(yī)院提供的資料（如抗菌藥物管理工作組會議記錄，或藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、院感等部門的工作記錄），綜合評估給分，無相應(yīng)干預(yù)措施不得分。（6分）a. 參加國家級或省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構(gòu)的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運行良好（2分）：檢查方法：醫(yī)院提供參網(wǎng)佐證材料，現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施和人員，綜合評估給分，沒參網(wǎng)不得分。b. 數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準(zhǔn)確及時（2分）：檢查方法：查看相應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)提供的資料，或醫(yī)院提供的資料（細菌耐藥原始數(shù)據(jù)庫、上報數(shù)據(jù)、統(tǒng)計資料、對監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果的分析等），綜合評估給分。c. 定期根據(jù)細菌耐藥情況，統(tǒng)計細菌耐藥信息，發(fā)布耐藥預(yù)警并采取相應(yīng)措施(2分) ：檢查方法：查看細菌耐藥預(yù)警的制度，查看醫(yī)院提供的2012年以來的資料（如細菌耐藥監(jiān)測、統(tǒng)計資料，抗菌藥物管理工作組會議記錄等）。檢查要點：。，提交抗菌藥物管理工作組作為采取干預(yù)措施的重要依據(jù) 評分：以上各項均符合得2分，只符合1不得分，符合1,2得1分。 信息化建設(shè)體系（15分）（信息專家負責(zé)）（處方）信息化管理（15分）以下為抗菌藥物信息化管理條目解讀和檢查方法：1) 實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格電子化管理。解讀：在信息系統(tǒng)中，所有擁有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師分別授予非限制使用級、限制使用級和特殊使用級處方權(quán)，所有抗菌藥物在信息系統(tǒng)中分別設(shè)置非限制使用級、限制使用級和特殊使用級，在醫(yī)師工作站把以上兩者關(guān)聯(lián)，控制各級醫(yī)師處方權(quán)限使用不同等級的抗菌藥物。藥師授予抗菌藥物處方調(diào)劑資格，沒有調(diào)劑資格的藥師不能調(diào)劑抗菌藥物處方。檢查方法：醫(yī)院提供授予非限制級和限制級醫(yī)師工號，在醫(yī)師工作站開具限制級或特殊級抗菌藥物，是否有提示超權(quán)限或需審批。醫(yī)院提供沒有調(diào)劑資格的藥師工號，查看是否可以調(diào)劑抗菌藥物。2) 實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種。解讀：抗菌藥物使用的品種控制方法有：Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用品種實施控制；。檢查方法：現(xiàn)場查看。至少實現(xiàn)以上控制方法的1種，但不限于以上列舉的控制方法。3) 實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的療程。解讀：抗菌藥物使用的療程控制方法有：；；。檢查方法：現(xiàn)場查看。至少實現(xiàn)以上控制方法的1種，但不限于以上列舉的控制方法。4) 實現(xiàn)特殊使用級抗菌藥物網(wǎng)上會診。解讀：能夠在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)上實現(xiàn)電子化特殊使用級抗菌藥物的會診申請和批復(fù)。檢查方法：現(xiàn)場查看特殊使用級抗菌藥物的網(wǎng)絡(luò)會診申請和批復(fù)。5) 實現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點評。解讀：能夠根據(jù)條件自動過濾出不合理使用的處方（醫(yī)囑），并能夠統(tǒng)計分析。檢查方法：查看軟件是否達到功能要求。6) 住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計。解讀：按時間段、按院科兩級統(tǒng)計出院患者抗菌藥物使用率。檢查方法：能夠查詢和打印。7) 門診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計。解讀：按時間段、按人次、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥物使用率。同一門診號同1天算1人次，如果1人次有多張?zhí)幏?，只要任一張?zhí)幏绞褂每咕幬锞驼J為使用。檢查方法：能夠查詢和打印。8) 急診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計。解讀：按時間段、按人次統(tǒng)計抗菌藥物使用率。同一急診號同一天算1人次，如果1人次有多張?zhí)幏?，只要任一張?zhí)幏绞褂每咕幬锞驼J為使用。檢查方法：能夠查詢和打印。9) 抗菌藥物使用強度統(tǒng)計并排名。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥物使用強度。檢查方法：能夠查詢和打印。10) 住院患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用比例統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥物聯(lián)合使用比例。聯(lián)合用藥判定標(biāo)準(zhǔn)是同一患者同時使用2種及以上抗菌藥物即為聯(lián)合用藥。檢查方法：能夠查詢和打印。11) 院、科兩級抗菌藥物使用量、使用金額排名。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥物使用量、使用金額排名。檢查方法：能夠查詢和打印。12) I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率。檢查方法：能夠查詢和打印。13) I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物用藥時機合理率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物用藥時機合理率。檢查方法：能夠查詢和打印。14) I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用療程合理率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用療程合理率。檢查方法：能夠查詢和打印。15) 抗菌藥物使用病例微生物標(biāo)本送檢率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級分別統(tǒng)計使用抗菌藥物的住院患者微生物標(biāo)本送檢率。檢查方法：能夠查詢和打印。二、醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況（總分90分)（藥學(xué)專家負責(zé)）病例抽樣見第三章。以下藥物不計入以下指標(biāo)：用于治療結(jié)核病、寄生蟲病、麻風(fēng)病的抗菌藥物、抗病毒藥物、具有抗菌作用的中藥制劑、局部使用抗菌藥物。（30分）由信息專家抽取的120份歸檔病歷，按信息專家打包好的病歷先后順序檢查，不得挑選和隨意抽取。剔除住院天數(shù)不在330天內(nèi)的歸檔病歷，直至符合檢查要求的病例滿100份為止。如果按先后順