【文章內(nèi)容簡介】 有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《山西省衛(wèi)生廳2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案》（晉衛(wèi)醫(yī)政?2011?40號）有關(guān)要求，和全市衛(wèi)生工作會議精神，制定本方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標。二、活動目標通過開展全縣抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進。三、組織管理成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治領(lǐng)導(dǎo)組，院長親自掛帥，召開專門會議，把抗菌藥物臨床應(yīng)用作為日常工作的抓手，建立監(jiān)管機制和分析評價制度。四、主要內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。院長是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。與臨床科室負責人分別簽定抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標。同時要將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO(shè)指標體系。（二）定期對抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理。每季度對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等臨床應(yīng)用情況開展統(tǒng)計、公示、評價。（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機構(gòu)明確本機構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴格執(zhí)行。（四）加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù) 量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種；因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療衛(wèi)生單位需使用本單位采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次，如果超過5次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物采購目錄，調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（五）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（六）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，3 仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構(gòu)要定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測?？h人民醫(yī)院要根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)療機構(gòu)按照要求向全國、全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國、全省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機構(gòu)要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經(jīng)過培訓并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。五、工作要求（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責任。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。（二）突出重點，集中治理，務(wù)求實效。結(jié)合本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結(jié)合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭?。（三）認真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進。二0一一年十月九日蒲縣人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治領(lǐng)導(dǎo)組組 長：陳姚濟（院長 主治醫(yī)師）副組長：田慧琴（副院長 副主任醫(yī)師）劉蒲強（副院長 主治醫(yī)師）張建平（副院長 副主任醫(yī)師）賀智龍（院長助理 主治醫(yī)師）成 員：周文龍（醫(yī)務(wù)科主任）張東紅（院感科主任）梁吉平（藥劑科主任）張彥青（門診部主任）郭志剛（內(nèi)科主任 主治醫(yī)師）郭 芳（心內(nèi)科主任 主治醫(yī)師）鄧養(yǎng)正（外科主任 主治醫(yī)師）席福才（骨科主任 主治醫(yī)師）云玉玲（婦產(chǎn)科副主任 主治醫(yī)師）曹蒲芳（兒科主任 副主任醫(yī)師）任愛萍（中醫(yī)科主任 主任醫(yī)師）郭顯云（眼耳鼻喉科主任 主治醫(yī)師）鄧梅青（口腔科主任 醫(yī)師）張并林（麻醉科主任 主治醫(yī)師）張蒲平（ICU主任 主治醫(yī)師）閆迎春（急診科主任 副主任醫(yī)師）領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室主任由賀智龍兼任，具體負責抗菌藥物臨床應(yīng)用的日常監(jiān)管工作。二0一一年十月九日蒲縣人民醫(yī)院 抗菌藥物合理應(yīng)用責任書為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號)等文件精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定我院抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀，各科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人，向院長及全院職工承諾并承擔相關(guān)責任。一、各科室必須認真貫徹落實有關(guān)抗菌藥物合理使用的法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，主要有《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神精神管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。積極推進科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項整治工作與創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院活動、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動、“三好一滿意”活動等緊密結(jié)合起來。二、科室應(yīng)認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，各級醫(yī)師不得超越權(quán)限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限1天用量。三、科室必須保證抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。四、手術(shù)科室嚴格抗菌藥物的控制預(yù)防性使用：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者 預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。五、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行權(quán)限管理制度，凡停用、更換、聯(lián)合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細記載說明，必要時要有科主任的簽字。