【文章內(nèi)容簡介】 素基本相同，對耐四環(huán)素菌株仍有效。 第二節(jié) 氯霉素類抗生素氯霉素【抗菌作用】抗菌譜廣，對G＋性菌、G－性菌均有抑制作用，且對后者的作用較強，其中對傷寒、副傷寒桿菌作用尤為突出。此外對立克次體和衣原體也有抑制作用。速效抑菌劑，其作用機制主要是與核蛋白體50s亞基結(jié)合，抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成?？顾幮援a(chǎn)生較慢，較少，且可以自動消失。產(chǎn)生原因為基因突變或耐藥因子的轉(zhuǎn)移?！九R床應(yīng)用】僅用于威脅生命的立克次體感染及滴眼治療沙眼?！静涣挤磻?yīng)】：主要有兩型：①可逆性骨髓抑制，表現(xiàn)為骨髓紅細(xì)胞的成熟受阻。停藥后，可恢復(fù)。②再生障礙性貧血，此反應(yīng)與劑量無關(guān)，發(fā)生率低但一旦發(fā)生很難逆轉(zhuǎn)，且死亡率高。 ：早產(chǎn)兒、新生兒肝解毒功能不良（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低），且腎臟排泄功能低下，易引起蓄積中毒。因此早產(chǎn)兒禁用，新生兒慎用。：大劑量應(yīng)用時，細(xì)菌大量死亡釋放內(nèi)毒素產(chǎn)生治療性休克?？赏瑫r給予糖皮質(zhì)激素預(yù)防。：出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、過敏及二重感染。但比四環(huán)素類少見。人工合成的抗菌藥物喹諾酮類抗菌藥物、磺胺類抗菌藥物、甲氧芐啶 第一節(jié) 喹諾酮類抗菌藥物治療細(xì)菌性感染的常用藥物，現(xiàn)已發(fā)展四代。一、氟喹諾酮類抗菌藥的共性【體內(nèi)過程】口服吸收良好，生物利用度高。體內(nèi)分布廣，可進入骨、關(guān)節(jié)、前列腺等。大多數(shù)以原形由腎臟排泄?！究咕饔谩繛闅⒕鷦哂休^長的PAE第一代抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多，現(xiàn)已不用。 第二代對G－桿菌，如大腸桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、變形桿菌等作用較強，主要用于治療上述桿菌所致的尿路和腸道感染。 第三代氟喹諾酮類。此類藥物具有高效、抗菌譜廣、口服吸收好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。①對多種需氧G－菌有良好抗菌活性；②對G＋需氧菌作用增強；③對厭氧菌、軍團菌、衣原體也有良好作用。第四代氟喹諾酮類。對綠膿桿菌、肺炎鏈球菌和耐藥葡萄球菌的抗菌活性明顯增強。尚具有抗厭氧菌活性。 作用機制：喹諾酮類通過抑制DNA回旋酶及拓樸異構(gòu)酶IV作用，干擾DNA超螺旋結(jié)構(gòu)的結(jié)旋，阻礙DNA合成而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。哺乳動物的細(xì)胞內(nèi)不含DNA回旋酶，不影響人體細(xì)胞生長?！九R床應(yīng)用】主要應(yīng)用第三代氟喹諾酮類藥物：細(xì)菌性腸炎、菌痢、傷寒：對下呼吸道感染效果好：急慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎治療的首選【不良反應(yīng)】，故不宜用于妊娠期婦女和骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的小兒。，不宜用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史者，尤其是有癲癇病史的患者。二、常用藥物諾氟沙星：本類中抗菌活性最低。環(huán)丙沙星：體外抗菌活性最強，對厭氧菌無效。左氧氟沙星：生物利用度好，對結(jié)核桿菌有較好活性。司帕沙星：具有強組織穿透力，對G＋球菌作用強克林沙星：對幽門螺桿菌有效對耐環(huán)丙沙星的葡萄球菌有較高活性加替沙星：對厭氧菌有良好作用，對銅2綠假單胞菌作用差。 第二節(jié) 磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶一、磺胺類抗菌藥物共性【抗菌作用】抗菌譜廣，有抑菌作用；較敏感的菌為： (1)G＋性菌：溶血性鏈球菌和肺炎球菌。 (2)G－性菌：腦膜炎球菌、大腸桿菌、痢疾桿菌、變性桿菌、肺炎桿菌等。 (3)其它：如沙眼衣原體、放線菌、原蟲等。 【作用機制】磺胺藥是抑菌藥，它通過干擾細(xì)菌的葉酸代謝而抑制細(xì)菌的生長繁殖?；前匪幍幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)與對氨苯甲酸(PABA)相似，因此可與PABA競爭二氫葉酸合成酶而防礙二氫葉酸的合成，從而影響核酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制了細(xì)菌的生長和繁殖?！静涣挤磻?yīng)及其防治】 磺胺類藥物原形或其乙?；锶芙舛鹊?，在尿液呈酸性時，更易在腎小管析出結(jié)晶，引起腰痛、血尿、尿少、尿閉等癥狀。 預(yù)防措施：(1)大量使用時，應(yīng)同服等量NaHCO3以堿化尿液。(2)多飲水，增加尿量。(3)避免長期用藥，用藥達(dá)1周以上者，需定期查尿常規(guī)。老年、腎功能不全慎用或不用。 常見為皮疹、藥熱、哮喘。偶見剝落性皮炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎。 偶見粒細(xì)胞缺乏癥，還可有溶血性貧血、新生兒黃疸等。故先天性葡萄糖－6－磷酸脫氫酶(G－6－PD)缺乏者、孕婦、早產(chǎn)兒、新生兒不宜用，用藥過程中定期檢查血象。 惡心、嘔吐、眩暈、頭痛等。 二、常用藥物磺胺嘧啶(SD)：中效磺胺藥，其特點是口服易吸收，易透過血腦屏障，進入腦脊液的濃度高，是治療流行性腦脊髓膜炎的首選藥。也適用于治療泌尿道感染。但在尿中易析出結(jié)晶，需注意對腎的損害。磺胺甲噁唑(SMZ)：中效磺胺藥，抗菌作用與SIZ相似。蛋白結(jié)合率較高；常與TMP制成復(fù)方新諾明，抗菌范圍較廣，且對傷寒桿菌有效，常用于泌尿道感染。呼吸道感染和傷寒等。代謝物在尿中溶解度較高，不易形成結(jié)晶尿，故從尿中高濃度排泄時用于治療泌尿道感染。磺胺嘧啶銀：外用藥，抗菌譜廣，有收斂作用，促進創(chuàng)面愈合，用于燒傷。三、甲氧芐啶抗菌譜和磺胺藥相似，但抗菌作用較強。單用易引起細(xì)菌耐藥性?！驹鲂ё饔迷怼恐饕獧C制是抑制二氫葉酸還原酶，阻斷葉酸合成，阻止細(xì)菌核酸的合成，而磺胺類藥能抑制二氫葉酸合成酶，故兩者合用，分別阻斷葉酸代謝的不同環(huán)節(jié)，呈雙重阻斷作用，作用增強數(shù)倍至數(shù)十倍，且降低抗藥性并減少用藥劑量。臨床上最常用與SMZ合用，兩者體內(nèi)過程和半衰期大致相同，利于血藥濃度保持一致?！九R床應(yīng)用】常與SMZ或SD合用，治療呼吸道、泌尿道。腸道等感染以及腦膜炎、敗血癥、傷寒、副傷寒等?！静涣挤磻?yīng)】較少。大劑量或長期應(yīng)用可引起粒細(xì)胞減少、血小板減少、巨幼紅細(xì)胞性貧血?？捎盟臍淙~酸防治。 抗真菌藥真菌感染的發(fā)病率和嚴(yán)重性在增加。真菌感染可分為兩類：淺部感染：主要由各種癬菌侵犯皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲等引起。治療的藥物有灰黃霉素、制霉菌素、伊曲康唑及局部應(yīng)用的克霉唑和咪康唑。深部感染主要由白色念珠菌和新型隱球菌引起的深部組織及內(nèi)臟器官感染，治療藥物有：兩性霉素B和三唑類抗真菌藥物。一、抗深部真菌感染藥兩性霉素B【抗菌作用】廣譜抗真菌藥，為治療深部真菌感染的首選藥。它能選擇性地與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇相結(jié)合形成孔道，從而增加膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏而致死。細(xì)菌的細(xì)胞膜不含固醇類物質(zhì)，故本品對細(xì)菌無效。【臨床應(yīng)用】必須靜脈滴注。主要用于治療全身性深部真菌感染。治療真菌性腦膜炎時，需用小劑量鞘內(nèi)注射。【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)較多(1)腎毒性呈劑量依賴性，與氨基甙類、環(huán)孢素合用腎毒性增加；(2靜滴過程或以后可發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等。(3)定期作用血鉀、血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查。氟胞嘧啶進入細(xì)胞阻斷核酸合成。與兩性霉素合用有協(xié)同作用。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，劑量過大有肝損害、脫發(fā)、骨髓抑制。酮康唑：是廣譜抗真菌藥。對念珠菌和表淺癬菌有強大抗菌力?？诜孜?，治療多種淺部真菌病的療效至少相當(dāng)于或優(yōu)于灰黃霉素、兩性霉素B和咪康唑。酮康唑在酸性溶液中溶解吸收，因此不能與抗酸藥、膽堿受體阻斷藥及H2受體阻斷藥同服。氟康唑：廣譜抗真菌藥，抗菌譜與酮康唑相近似，體外抗真菌作用不及酮康唑，但其體內(nèi)抗真菌作用比酮康唑強1020倍。不良反應(yīng)在本類藥中最低，有輕度消化系統(tǒng)反應(yīng)，過敏反應(yīng)，頭痛、頭暈、失眠。 二、抗淺表真菌感染藥灰黃霉素為抗淺表真菌抗生素?！究咕饔谩空V抗真菌，對各種淺部真菌有較強抑制作用，但對深部真菌和細(xì)菌無效。其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似鳥嘌呤，故能競爭性抑制鳥嘌呤進入DNA分子中，從而干擾真菌核酸合成，抑制其生長?！九R床應(yīng)用】主要用于治療真菌所致的頭癬、體癬、股癬、甲癬等。本品可促進抗凝藥代謝，使后者的作用降低?！静涣挤磻?yīng)】常見有惡心、腹瀉、皮疹、頭痛、白細(xì)胞減少等。制霉菌素多烯抗真菌藥，其體內(nèi)過程和抗菌作用與兩性霉素B基本相同，但毒性更大，不作注射用。局部用藥對口腔、皮膚、陰道念珠菌病有效?？嗣惯颍簩\表真菌感染與灰黃霉素相似，對深部真菌作用不及兩性霉素B。目前僅局部用于治療淺部真菌病。咪康唑：抗菌譜和抗菌力與克霉唑基本相同。局部用藥治療皮膚粘膜真菌感染，療效優(yōu)于克霉唑和制霉菌素。抗病毒藥病毒性疾病的特點 利巴韋林――病毒唑，廣譜抗病毒藥?！舅幚碜饔谩繛榇吸S嘌呤核苷類似物，抑制細(xì)胞單磷酸鳥苷的合成。廣譜，對RNA和DNA病毒均有抑制作用。【臨床應(yīng)用】對甲、乙型流感病毒、腺病毒肺炎、甲型肝炎、皰疹、麻疹等均有防治作用?！静涣挤磻?yīng)】血清膽紅素升高，胃腸道反應(yīng)。大劑量或長期用藥引起可逆性貧血，有致畸作用。齊多夫定(AZT)：體內(nèi)活化后選擇性抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶，阻礙病毒的復(fù)制和繁殖。用于艾滋病，延緩疾病進程，延長存活期。有骨髓抑制作用，肝功能不全易引起毒性反應(yīng)。金剛烷胺：影響病毒脫殼，抑制病毒核酸釋入胞漿，抑制流感病毒早期復(fù)制。不良反應(yīng)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)。阿昔洛韋【藥理作用】抑制病毒DNA聚合酶，阻止病毒DNA復(fù)制過程。對皰疹病毒選擇性高，具有廣譜抗皰疹病毒活性。【臨床應(yīng)用】用于單純皰疹病毒所致的各種感染，帶狀皰疹，EB病毒，艾滋病患者并發(fā)水痘帶狀皰疹等，滴眼治療單純性皰疹性角膜炎等效佳?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)小，局部用藥有輕度刺激性。少數(shù)病人出現(xiàn)暫時性腎功能損傷。阿糖腺苷：抑制病毒DNA復(fù)制，可抑制單純皰疹病毒，對巨細(xì)胞病毒無效。 抗結(jié)核藥和抗麻風(fēng)病藥抗結(jié)核藥物按抗菌作用強弱分為：第一線抗結(jié)核病藥，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素等，療效高，不良反應(yīng)少。第二線抗結(jié)核病藥，包括對氨水楊酸、丙硫異煙肼、氟喹諾酮類。（什么情況下使用二線抗病毒藥？）一、常見抗結(jié)核病藥異煙肼【藥動學(xué)】口服吸收快而全，廣泛分布于全身組織，穿透力強，可滲入結(jié)核病灶。主要在肝臟代謝由乙?；敢阴；?，其表現(xiàn)型與人種有關(guān)，分為快、慢兩種代謝型?！究咕饔谩繉Y(jié)核分枝桿菌有高度選擇性，抗菌作用強，對繁殖期、靜止期細(xì)菌有殺菌作用。單用易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合用藥可延緩耐藥性產(chǎn)生并增強療效。與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性。作用機制是抑制分枝菌酸酶，抑制分枝桿菌酸合成，使細(xì)菌喪失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。對其他細(xì)菌無作用?！九R床應(yīng)用】治療結(jié)核病的首選藥物，應(yīng)與其他一線抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)少，毒性小。較大劑量常見外周神經(jīng)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，與維生素B6缺乏有關(guān)。本品結(jié)構(gòu)與維生素B6相似，可競爭同一酶系，降低維生素B6利用。大劑量可造成肝損害。利福平【藥動學(xué)】口服吸收良好，食物可減少吸收，應(yīng)空腹服用。吸收分布于全身組織，穿透力強。主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物仍有抗菌活性。為肝藥酶誘導(dǎo)劑，加快自身和其他藥物代謝。主要經(jīng)膽汁排泄，形成腸肝循環(huán)?！究咕饔谩扛咝V譜抗生素，抗結(jié)核作用次于異煙肼，強于鏈霉素。對繁殖期、靜止期細(xì)菌有作用，對其他抗結(jié)核藥耐藥菌株也有效。對G＋、G－性球菌、麻風(fēng)桿菌有抑制作用。單用易產(chǎn)生耐藥性，與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性。利福平選擇性抑制細(xì)菌RNA聚合酶，阻礙mRNA合成，對動物細(xì)胞RNA聚合酶無影響。【臨床應(yīng)用】與其他抗結(jié)核藥合用，用于各種結(jié)核病。也可作為對異煙肼、鏈霉素耐藥菌株的替換藥物?？捎糜谥委熉轱L(fēng)病?！静涣挤磻?yīng)】常見胃腸道反應(yīng)，引起惡心、嘔吐、腹疼。也可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，出現(xiàn)時應(yīng)停藥。少數(shù)可見肝損害，與異煙肼合用時肝損傷發(fā)生率增加。對動物有致畸作用，懷孕早期婦女禁用。乙胺丁醇 【藥動學(xué)】口服易吸收良好，生物利用度高。迅速收分布于全身組織，部分在肝臟代謝，大部分以原形由尿排出。排泄緩慢，腎功能不全可引起蓄積中毒，禁用。【抗菌作用】對所有類型分枝桿菌均有高度抗菌活性，對繁殖期結(jié)核桿菌有選擇作用。作用強度近似鏈霉素。單用可產(chǎn)生耐藥性，但較緩慢。抗菌機制與二價金屬離子結(jié)合，干擾菌體RNA合成?，F(xiàn)認(rèn)為是阿拉伯糖轉(zhuǎn)移酶抑制劑?！九R床應(yīng)用】與其他抗結(jié)核藥合用，用于各種結(jié)核病。主要用于對異煙肼、鏈霉素耐藥菌株。【不良反應(yīng)】治療量副作用少，長期大量可致視神經(jīng)炎。有胃腸道反應(yīng)，偶見過敏反應(yīng)及肝功能損害。對動物有致畸作用，懷孕早期婦女禁用。對氨水楊酸【抗菌作用及應(yīng)用】口服吸收快而完全，不易透入細(xì)胞和腦脊液。化學(xué)結(jié)構(gòu)與PABA相似，作用機制可能是競爭性抑制細(xì)菌葉酸合成。常 與異煙肼合用治療各型結(jié)核病?！静涣挤磻?yīng)】①胃腸道反應(yīng)大，加服碳酸氫鈉，腸溶片可減輕胃腸道反應(yīng)。 ②易在尿中析出結(jié)晶，腎功能不全者慎用。 ③大劑量可抑制凝血酶原的合成。 乙硫異煙胺對結(jié)核桿菌有較強抑制作用，高濃度有殺菌作用。 對異煙肼、鏈霉素、PAS有耐藥的菌株仍有效。 單用耐藥性發(fā)生快，常與其他抗結(jié)核藥物合用。 不良反應(yīng)有胃腸道不良、肝功能障礙及多發(fā)性神經(jīng)炎等。二、抗結(jié)核病藥應(yīng)用原則1．早期用藥 ：結(jié)核病早期局部組織破壞少，有利于藥物滲入。外早期病灶中的結(jié)核菌代謝旺盛，繁殖快，對于抗結(jié)核藥敏感性強。2．聯(lián)合用藥 ：可減少每種藥物用量、降低毒性，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，顯著提高療效。3．長期用藥：為了鞏固療效，結(jié)核病灶穩(wěn)定后的一段時間內(nèi)，還要繼續(xù)服藥。輕者至少需服藥一年；重者痰菌陰轉(zhuǎn)、空洞閉合后也應(yīng)繼續(xù)用藥一年半以上，以防復(fù)發(fā)。4．短期療法：是一種強化療法，療效好，已廣泛采用。主要是利福平和異煙肼聯(lián)合，多用于單純性結(jié)核的初治。如病灶廣泛，病情嚴(yán)重則應(yīng)采用三聯(lián)甚至四聯(lián)。三、抗痲風(fēng)病藥物麻風(fēng)分支桿菌――慢性傳染病氨苯砜直接抑制痲風(fēng)桿菌，治療各型麻風(fēng)病。不良反應(yīng)為胃腸道刺激，貧血；劑量過大出現(xiàn)剝脫性皮炎及肝損害。 抗寄生蟲病藥物第一節(jié) 抗瘧藥在體內(nèi)分為紅細(xì)胞外期和紅細(xì)胞內(nèi)期。 一、主要用于控制癥狀的藥物氯喹【藥理作用】首選用于控制臨床癥狀。對間日瘧和三日瘧原蟲，以及敏感的惡性瘧原蟲的紅細(xì)胞內(nèi)期的裂殖體有殺滅作用。能迅速治愈惡性瘧；有效地控制間日瘧的癥狀發(fā)作，也可用于癥狀抑制性預(yù)防。對紅細(xì)胞外期無效，既不能作病因性預(yù)防，也不能根治間日瘧。可殺滅腸外阿米巴滋養(yǎng)體，有免疫抑制作用?！九R床應(yīng)用】：作用強，起效快，療效持久，為控制臨床癥狀的首選藥物。鈣拮抗劑能增強氯喹抗瘧效果。【不良反應(yīng)】治療量不良反應(yīng)少，僅有輕度頭暈、頭痛、胃腸不適和皮疹等，停藥