【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 激動(dòng)藥和阻斷藥對(duì)眼的作用上：膽堿受體阻斷藥的作用 下：膽堿受體激動(dòng)藥的作用，箭頭表示房水流通及睫狀肌收縮或松弛的方向1．眼 滴眼后能引起縮瞳、降低眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)痙攣等作用：（1）縮瞳 （2）降低眼內(nèi)壓 （3）調(diào)節(jié)痙攣2．腺體 吸收后能激動(dòng)腺體的M膽堿受體，汗腺和唾液腺分泌增加最明顯。二）臨床應(yīng)用 1，青光眼 眼內(nèi)壓增高是青光眼的主要特征，可引起頭痛、視力減退等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致失明。閉角型青光眼（急性或慢性充血性青光眼）患者前房角狹窄，眼內(nèi)壓增高。毛果蕓香堿能使眼內(nèi)壓迅速降低，從而緩解或消除青光眼癥狀。毛果蕓香堿也適用于開(kāi)角青光眼（慢性單純性青光眼）的治療。2．虹膜炎 與擴(kuò)瞳藥交替應(yīng)用，可防止虹膜與晶狀體粘連。第二節(jié) N膽堿受體激動(dòng)藥煙堿（nicotine）是N膽堿受體激動(dòng)藥的代表，它是煙葉（tobacco）的重要成分。作用很復(fù)雜，既作用于N1受體，也作用于N2受體，此外，尚可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且具有小劑量激動(dòng)，大劑量阻斷N受體的雙相作用。因此無(wú)臨床治療應(yīng)用價(jià)值，但為煙草制品所含毒物之一，在吸煙的毒理中具有重要意義。課后習(xí)題：1. 毛果蕓香堿主要作用和用途。授課時(shí)間05年9月5日 第4次課 教案完成時(shí)間2005年7月25日課程名稱：藥理學(xué) 年級(jí)：2003 專業(yè)、層次：口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)時(shí)：2 理論課 課程類型： 專業(yè)基礎(chǔ)課 課程性質(zhì)：必修課 考核形式：考試授課題目（章節(jié)）第七章 抗膽堿酯酶藥和堿酯酶復(fù)活藥 第九章 膽堿受體阻斷藥－N膽堿受體阻斷藥 （教材中第七章 67頁(yè)～71頁(yè)；第九章 84頁(yè)～86頁(yè)）基本教材或主要參考書(shū)教材： 藥理學(xué) 第六版 楊寶峰 主編 人民衛(wèi)生出版社 參考書(shū)：藥理學(xué) 第五版 金有豫 主編 人民衛(wèi)生出版社醫(yī)用藥理學(xué) 第三版 楊藻宸 主編 人民衛(wèi)生出版社 生理學(xué) 第五版 姚 泰 主編 人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的與要求：、氯磷定的藥理作用和解毒機(jī)理，有機(jī)磷酸酯類中毒的解救方法；新斯的明的主要作用和用途。（1）有機(jī)磷酸酯類的毒性作用機(jī)制和中毒癥狀。（2）.了解神經(jīng)節(jié)阻斷藥的作用和用途，骨骼肌松弛藥琥珀膽堿和筒箭毒堿的作用特點(diǎn)及用途。大體內(nèi)容與時(shí)間安排： （1）膽堿酯酶抑制劑：易逆性膽堿酯酶抑制劑新斯的明的主要作用和用途。毒扁豆堿、吡啶斯的明等其他易逆性抗膽堿酯酶藥的作用特點(diǎn)和應(yīng)用。有機(jī)磷酸酯類的毒性作用機(jī)制和中毒癥狀，掌握其解救原則。碘解磷定、氯磷定等的藥理作用、解毒機(jī)制和解毒療效。（2）N1膽堿受體阻斷藥——神經(jīng)節(jié)阻斷藥：藥理作用、臨床應(yīng)用及常用藥物。 （3）N2膽堿受體阻斷藥——骨骼肌松弛藥：非去極化型肌松藥筒箭毒堿的作用、用途和不良反應(yīng)。 泮庫(kù)溴銨的作用特點(diǎn)和應(yīng)用。 去極化型肌松藥琥珀膽堿的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及應(yīng)用注意 。 教學(xué)方法和教具：藥理學(xué)的教學(xué)是通過(guò)理論課和實(shí)驗(yàn)課兩種方式進(jìn)行的，采取講授、實(shí)驗(yàn)、演示等方法，配合電視教學(xué)，以保證達(dá)到教學(xué)目的要求。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：掌握碘解磷定、氯磷定等的藥理作用、解毒機(jī)制和解毒療效；新斯的明的主要作用和用途。難點(diǎn)：有機(jī)磷酸酯類的毒性作用機(jī)制和中毒癥狀。講稿第七章 膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥第一節(jié) 膽堿酯酶 一般可分為真性膽堿酯酶和假性膽堿脂酶。真性膽堿酯酶也稱乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase），主要存在于膽堿能神經(jīng)末梢突觸間隙，特別是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板突觸后膜的皺摺中聚集較多；也存在于膽堿能神經(jīng)元內(nèi)和紅細(xì)胞中。第二節(jié) 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥可分為兩類：一類是易逆性抗膽堿酯酶藥，如新斯的明等；另一類為持久性抗膽堿酯酶藥，如有機(jī)磷酸酯類。一、易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明一）作用機(jī)制 新斯的明能可逆地抑制膽堿酯酶，表現(xiàn)乙酰膽堿的M和N樣作用。二）藥理作用 新斯的明對(duì)心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌作用較弱，對(duì)胃腸道和膀胱平滑肌有較強(qiáng)的興奮作用；而對(duì)骨骼肌的興奮作用最強(qiáng)，因?yàn)樗ㄟ^(guò)抑制膽堿酯酶而發(fā)揮作用外，還能直接激動(dòng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的N2膽堿受體以及促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿。三）臨床應(yīng)用1．重癥肌無(wú)力 2．腹氣脹和尿潴留。3．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。4．可用于非去極化型骨骼肌松弛藥如筒箭毒堿過(guò)量時(shí)的解毒。四）不良反應(yīng) 副作用較小，過(guò)量可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛、肌肉顫動(dòng)等，其M樣作可用阿托品對(duì)抗。禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗塞和支氣管哮喘患者。其他易逆性抗膽堿酯酶藥毒扁豆堿（physostigmine）又名依色林（eserine），是從非洲出產(chǎn)的毒扁豆（Phsostigma venenosum）種子中提出的生物堿，現(xiàn)已能人工合成。水溶液不穩(wěn)定，滴眼劑應(yīng)以 pH4～5的緩沖液配制，應(yīng)保存在棕色瓶?jī)?nèi)。為叔胺類化合物。易通過(guò)粘膜吸收。具有與新斯的明相似的可逆性抑制膽堿酯酶的作用，吸收后在外周可出現(xiàn)擬膽堿作用。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，小劑量興奮，大劑量抑制，中毒時(shí)可引起呼吸麻痹?，F(xiàn)主要局部用于治療青光眼，能縮小瞳孔，降低眼內(nèi)壓，收縮睫狀肌而引起調(diào)節(jié)痙攣等。二、難逆性抗膽堿酯酶藥一有機(jī)磷酸酯類有機(jī)磷酸脂類（organophosphate）與膽堿酯酶結(jié)合后，時(shí)間稍久，膽堿酯酶即難以恢復(fù)，故稱難逆性抗膽堿酯酶藥，毒性很強(qiáng)。主要用作農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)劑，有的可用作環(huán)境衛(wèi)生殺蟲(chóng)劑，如敵百蟲(chóng)（dipterex）、樂(lè)果（rogor）、馬拉硫磷（malathion）、敵敵畏（DDVP）和內(nèi)吸磷（E1059）等。只有少數(shù)可醫(yī)用作為滴眼劑如異氟磷（isoflurophate）等發(fā)揮縮瞳作用。一）毒性作用機(jī)制 有機(jī)磷酸酯類的作用機(jī)制與可逆性抗膽堿酯酶相似，只是與膽堿酯酶的結(jié)合更為牢固。因此磷、氧二原子間易于形成共價(jià)鍵結(jié)合，生成難以水解的磷?；憠A酯酶。結(jié)果使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，引起一系列中毒癥狀。若不及時(shí)搶救，酶在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)就“老化”二）體內(nèi)過(guò)程及中毒途徑三）急性毒性 輕者以M樣癥狀為主，中度者可同時(shí)有M樣癥狀和N樣癥狀，嚴(yán)重中毒者除外周M樣和N樣癥狀外，還出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1．膽堿能神經(jīng)突觸（1）眼（2）腺體（3）呼吸系統(tǒng)（4）胃腸道（5）泌尿系統(tǒng)（6）心血管系統(tǒng) 2．膽堿能神經(jīng)肌肉接頭 3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 四）慢性毒性 第三節(jié) 膽堿酯酶復(fù)活藥 膽堿酯酶復(fù)活藥（cholinedterase reactivators）是一類能使已被有機(jī)磷酸酯類抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性的藥物。 碘解磷定 碘解磷定（pyraloxime methoiodide）簡(jiǎn)稱派姆（PAM），為最早應(yīng)用的膽堿酯酶復(fù)活藥。水溶性較低，水溶液不穩(wěn)定，久置可釋放出碘。 一、藥理作用 碘解磷定進(jìn)入有機(jī)磷酸酯類中毒者體內(nèi)，其帶正電荷的季銨氮即與被磷?；哪憠A酯酶的陰離子部位以靜電引力相結(jié)合，結(jié)合后使其肟基趨向磷?；憠A酯酶的磷原子，進(jìn)而與磷?；纬晒矁r(jià)鍵結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶和碘解磷定復(fù)合物，后者進(jìn)一步裂解成為磷?；饨饬锥?。同時(shí)使膽堿酯酶游離出來(lái)，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的活性。 此外，碘解磷定也能與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類直接接合，成為無(wú)毒的磷?；饨饬锥?，由尿排出，從而阻止游離的有機(jī)磷酸脂類繼續(xù)抑制膽堿酯酶。 二、解毒療效 碘解磷定使酶復(fù)活的效果因不同有機(jī)磷酸酯類而異，碘解磷定類恢復(fù)酶活性作用對(duì)骨骼肌最為明顯，能迅速制止肌束顫動(dòng)；對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)較差。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀（如昏迷）似也有療效。 三、不良反應(yīng) 一般治療量時(shí)，毒性不大。 氯磷定 氯磷定（pyraloxime methylchloride, PAMCI）的藥理作用和用途與碘解磷定相似，但水溶性高，溶液較穩(wěn)定，可肌內(nèi)注射或靜脈給藥。特別適用于農(nóng)村基層使用和初步急救。由于氯磷定給藥方便，不良反應(yīng)較小，現(xiàn)已逐漸取代了碘解磷定。 第四節(jié) 有機(jī)磷酸酯類中毒的防治1．預(yù)防2．急性中毒的治療（1）迅速消除毒物以免繼續(xù)吸收（2）積極使用解毒藥 3，慢性中毒的治療 第九章 膽堿受體阻斷藥 — N膽堿受體阻斷藥第一節(jié)神經(jīng)節(jié)阻斷藥一、藥理作用 神經(jīng)節(jié)阻斷藥對(duì)交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)都有阻斷作用，它對(duì)效應(yīng)器的具體效應(yīng)則視兩類神經(jīng)對(duì)該器官的支配以何者占優(yōu)勢(shì)而定。例如交感神經(jīng)對(duì)血管的支配占優(yōu)勢(shì)，用神經(jīng)節(jié)阻斷藥后，則使血管，特別是小動(dòng)脈擴(kuò)張，總外周阻力下降，加上靜脈擴(kuò)張，回心血量和心輸出量減少，結(jié)果常使血壓顯著下降。二、臨床應(yīng)用神經(jīng)節(jié)阻斷藥在過(guò)去曾用于治療高血壓，但由于其作用過(guò)于廣泛，副作用多，且其降壓作用過(guò)強(qiáng)過(guò)快，故現(xiàn)已少用于治療高血壓，主要用于麻醉輔助藥以發(fā)揮控制性降壓作用。第四節(jié) N2膽堿受體阻斷藥—骨骼肌松弛藥根據(jù)其作用方式的特點(diǎn)，可分為除極化型和非除極化型兩類。一、除極化型肌松藥琥珀膽堿琥珀膽堿（succinylcholine）又稱司可林（scoline），由琥珀酸和兩分子膽堿組成。一）藥理作用靜脈注射10～30mg琥珀膽堿后，患者先出現(xiàn)短時(shí)間肌束顫動(dòng)。一分鐘內(nèi)即轉(zhuǎn)為松弛，通常從頸部肌肉開(kāi)始，逐漸波及肩胛、腹部和四肢。約在2分鐘時(shí)肌松作用最明顯，在5分鐘內(nèi)作用消失。為了達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的肌松作用，可采用持續(xù)靜脈滴注法。肌松作用出現(xiàn)時(shí)，四肢和頸部肌肉所受影響最大，而、舌、咽、喉部肌肉次之，呼吸肌無(wú)力現(xiàn)象不明顯。二）臨床應(yīng)用靜脈注射作用快而短暫，對(duì)喉肌的麻痹力強(qiáng)，故適用于氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食道鏡等短時(shí)的操作。靜脈滴注適用于較長(zhǎng)時(shí)手術(shù)。因可引起強(qiáng)烈的窒息感，故對(duì)清醒的患者禁用。二、非除極化型肌松藥又稱競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥（petitive muscular relaxants），此類藥物與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2膽堿受體結(jié)合，能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷ACh的除極化作用，使骨骼肌松弛。筒箭毒堿筒箭毒堿（dtubocurarine）口服難吸收，靜脈注射后3～4分鐘即產(chǎn)生肌松作用，頭頸部小肌肉首先受累；然后波及四肢、軀干和頸部的其它肌肉；繼而因肋間肌松弛，出現(xiàn)腹式呼吸；如劑量過(guò)大，進(jìn)而累及膈肌，病人可因呼吸肌麻痹而死亡。由于筒箭毒堿的作用維持時(shí)間較短，如及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，可挽救生命。同時(shí)可用新斯的明解救。由于本藥來(lái)源有限，并有一定缺點(diǎn)，故已少用。課后習(xí)題。授課時(shí)間05年9月7日 第5次課 教案完成時(shí)間05年7月26日課程名稱：藥理學(xué) 年級(jí)：2003 專業(yè)、層次：口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)時(shí)：2 理論課 課程類型： 專業(yè)基礎(chǔ)課 課程性質(zhì)：必修課 考核形式：考試授課題目（章節(jié)）第八章 膽堿受體阻斷藥 （教材中 75頁(yè)～82頁(yè)）基本教材或主要參考書(shū)教材： 藥理學(xué) 第六版 楊寶峰 主編 人民衛(wèi)生出版社 參考書(shū)：藥理學(xué) 第五版 金有豫 主編 人民衛(wèi)生出版社醫(yī)用藥理學(xué) 第三版 楊藻宸 主編 人民衛(wèi)生出版社 生理學(xué) 第五版 姚 泰 主編 人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的與要求：；阿托品的作用、用途、不良反應(yīng)及防治。大體內(nèi)容與時(shí)間安排： M膽堿受體阻斷藥： 阿托品和阿托品類生物堿，阿托品的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及其防治。 山莨菪堿和東莨菪堿的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用。 阿托品的合成代用品。 教學(xué)方法和教具：藥理學(xué)的教學(xué)是通過(guò)理論課和實(shí)驗(yàn)課兩種方式進(jìn)行的，采取講授、實(shí)驗(yàn)、演示等方法，配合電視教學(xué)，以保證達(dá)到教學(xué)目的要求。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：阿托品的作用、用途、不良反應(yīng)及防治。 難點(diǎn)：膽堿受體阻斷藥的分類及各類藥物的作用機(jī)制。講稿 第八章 膽堿受體阻斷藥第一節(jié) 阿托品和阿托品類生物堿可分為M1，M2，M3膽堿受體阻斷藥和N1，N2膽堿受體阻斷藥。一、阿托品類生物堿及其來(lái)源二、阿托品藥理作用及作用機(jī)制阿托品（atropine）的作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性拮抗乙酰膽堿或膽堿受體激動(dòng)藥對(duì)M膽堿受體的激動(dòng)作用。1．腺體 阿托品因阻斷M膽堿受體而抑制腺體分泌；唾液腺和汗腺最敏感，同時(shí)淚腺和呼吸道分泌也大為減少。較大劑量可減少胃液分泌，但對(duì)胃酸濃度影響較小。2．眼（1）擴(kuò)瞳 （2）眼內(nèi)壓升高（3）調(diào)節(jié)麻痹 3．平滑肌 阿托品能松弛許多內(nèi)臟平滑肌，對(duì)過(guò)度活動(dòng)或痙攣的內(nèi)臟平滑肌，松弛作用較顯著。胃腸道括約肌的反應(yīng)主要取決于括約肌的機(jī)能狀態(tài)。阿托品對(duì)子宮平滑肌影響較小。4．心臟（1）心率 治療劑量阿托品（）在一部分病人可使心率輕度短暫地減慢。較大劑量（1～2mg）則阻斷竇房結(jié)起搏點(diǎn)的M2受體，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使心率加速。（2）房室傳導(dǎo) 阿托品能拮抗迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯和心律失常。5．血管與血壓 治療量阿托品對(duì)血管與血壓無(wú)顯著影響，這可能因許多血管缺少膽堿能神經(jīng)支配。6．中樞神經(jīng)系統(tǒng) 臨床應(yīng)用 阿托品在臨床上有廣泛的用途。 適用于各種內(nèi)臟膠痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等，療效較好。對(duì)膽絞痛及腎絞痛的療效較差。在治療這兩種絞痛時(shí)，常和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥合用。用阿托品治療遺尿癥，是利用其松弛膀胱逼尿肌的作用。2．制止腺體分泌 用于全身麻醉前給藥，以減少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的發(fā)生，也可用于嚴(yán)重的盜汗和流涎癥。 （1）虹膜睫狀體炎（2）檢查眼底（3）驗(yàn)光配眼鏡5．抗休克 6．解救有機(jī)磷酸酯類中毒和有些毒蕈類的中毒。不良反應(yīng)及中毒 阿托品的作用廣泛，當(dāng)利用某一作用時(shí)，其它作用便成為副作用，這應(yīng)預(yù)先告訴病人，以免驚慌。禁忌證 青光眼及前列腺肥大者禁用，后者因其可能加重排尿困難。老年人慎用。三、山莨菪堿抑制唾液分泌和擴(kuò)瞳作用則僅為阿托品的1/20～1/10。還因不易穿透血腦屏障，中樞興奮作用很少。和阿托品相比，其毒性較低，