【文章內(nèi)容簡介】 析、醫(yī)囑審核記錄、用藥教育等原始記錄。檢查要點：（抗菌藥物專業(yè)、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）臨床藥師。、?？?，人員資質(zhì)和數(shù)量符合衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定醫(yī)院級別要求。評分：以上均符合得2分，只符合其中1項得1分，均不符合不得分。b. 臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)技術(shù)支持和管理，并有記錄（2分）：檢查方法：查看文件、資料和病歷。檢查要點：查看針對抗菌藥物臨床應(yīng)用的參與治療方案制訂、病例分析、醫(yī)囑審核、醫(yī)護咨詢、藥物不合理使用干預(yù)、對患者用藥教育等原始記錄，每位臨床藥師每月應(yīng)有參與臨床醫(yī)療工作的相關(guān)記錄。評分：醫(yī)院所提供的資料能證明有臨床藥師參與抗菌藥物使用工作，得2分；否則，不得分。c. 參與醫(yī)院抗菌藥物的相關(guān)管理工作（2分）：檢查方法：查看醫(yī)院管理工作制度、抗菌藥物管理工作組工作記錄或/和抗菌藥物使用的會診記錄，抗菌藥物遴選和監(jiān)督檢查、處方點評后的用藥趨勢分析記錄。檢查要點：。（如參與抗菌藥物品種、品規(guī)遴選、處方點評用藥趨勢分析，監(jiān)督檢查，會診等）。評分：以上均符合得2分，只符合其中1項得1分，均不符合不得分。（4分）（感染專家負(fù)責(zé)）a. 臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗等工作（2分）：檢查方法：請醫(yī)院提供相關(guān)支持材料，必要時實地查看實驗室。檢查要點：。 （特殊病原體檢測結(jié)果、血培養(yǎng)陽性報警等）及時報告。 。評分：以上均符合得2分。只開展常規(guī)檢驗工作，不能做到危急值報告或/和日常提供分級報告得1分；不能常規(guī)開展檢驗工作不得分。b. 有專人負(fù)責(zé)與臨床溝通，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，為臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供咨詢、培訓(xùn)等技術(shù)支持，有工作記錄(2分)：檢查方法：請醫(yī)院提供相關(guān)支持材料，必要時實地查看實驗室。檢查要點：，而且工作組會議記錄中有臨床微生物室主任參加的證據(jù)。（對不合格標(biāo)本能主動要求重新留送，對有異義的或醫(yī)師解讀有困難的檢測結(jié)果主動向主管醫(yī)師提醒或解釋，危急值結(jié)果及時主動通知臨床醫(yī)師等）。（病原分布構(gòu)成、耐藥性統(tǒng)計，至少每半年一次）。評分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。（35分）（臨床藥學(xué)專家負(fù)責(zé)）(9分)a. 制定本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案（1分）：檢查方法：查看醫(yī)院是否有制訂抗菌藥物分級管理目錄。評分：有制訂抗菌藥物分級管理目錄，得1分；無制訂，不得分。b. 本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄是否符合《山東省抗菌藥物分級管理目錄（2012年版）》相關(guān)要求。（2分）：檢查方法：查看醫(yī)院正在執(zhí)行的抗菌藥物分級管理目錄，并與山東省衛(wèi)生廳公布的《山東省抗菌藥物分級管理目錄（2012年版）》作比較。檢查要點：，是否存在特殊使用級抗菌藥物降級為限制使用級或非限制使用級使用。，是否存在限制使用級抗菌藥物降級為非限制使用級使用評分：以上檢查要點出現(xiàn)任何1項不得分。c. 不同級別抗菌藥物處方權(quán)限相關(guān)管理制度具有可操作性，落實情況良好(1分)：檢查要點：，現(xiàn)場抽查門診處方（限制使用級）、急診處方和住院醫(yī)囑（特殊使用級）各1名醫(yī)師開具相應(yīng)處方或醫(yī)囑，對越級使用有無限定設(shè)置。，查看門急診處方（（二）醫(yī)療機構(gòu)處方），有無違反分級管理規(guī)定的處方。評分：查到任何能越級開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑證據(jù)的，該項不得分。d. 特殊使用級抗菌藥物會診人員資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，會診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級抗菌藥物，落實情況良好（4分）：檢查方法：查看醫(yī)院文件，以及使用特殊使用級抗菌藥物病歷的會診情況（），并查門診處方（（二））有無特殊使用級抗菌藥物，網(wǎng)絡(luò)會診要查看實地演示。檢查要點：文件，人員經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定（具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任）。（有現(xiàn)場會診的規(guī)定，或網(wǎng)絡(luò)會診流程）。（醫(yī)院提供會診單記錄、具體的會診病程記錄、管理部門批準(zhǔn)使用的書面或電子審批單等證明）。評分：以上每符合1條得1分。如查出門診使用特殊使用級抗菌藥物，該大項（）不給分（9分）。，落實情況良好（1分）：檢查方法：查閱醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度和工作流程；檢查的病歷中，查看是否有越級使用，如有則分析越級使用有無具體工作流程以及是否具有可操作性（如有電話授權(quán)方式、不超過24小時臨時醫(yī)囑或處方的限定，24小時內(nèi)補辦越級使用手續(xù)的具體病程記錄等均可），有無未執(zhí)行流程越級使用現(xiàn)象。檢查要點：。 。評分：以上任何1項不符合不得分。（11分）a. 抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物品規(guī)數(shù)量超出規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行備案程序（3分）：檢查方法：從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2013年7月至檢查日的所有抗菌藥物采購入庫清單，查看醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)。查看醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門備案文件，超出品規(guī)數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意批復(fù)的備案表。檢查要點：（三級綜合醫(yī)院≤50種；二級綜合醫(yī)院≤35種；胸科醫(yī)院≤50種；腫瘤醫(yī)院≤35種，兒童醫(yī)院≤50種）。，抗菌藥物品種超過規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案，詳細(xì)說明原因和理由，并獲當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。評分：兩項均符合或無超品種情況得3分，以上任何1項不符合，（共11分）。b. 抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)定（3分）：檢查方法：查2013年7月至檢查日的所有抗菌藥物采購入庫清單。檢查要點：，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不重復(fù)采購。，同類產(chǎn)品選擇主流產(chǎn)品，經(jīng)典品種青霉素G、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、SMZTMP原則上必須配備。評分：上述任何1項不符合不得分。c. 頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項不符合不得分（3分）：檢查方法：查2013年7月至檢查日的所有抗菌藥物采購入庫清單。檢查要點：。（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。品規(guī)。評分：以上任何1項不符合不得分。d. 目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案（2分）：檢查方法：查看目錄外藥品臨時采購操作程序（制度）和臨時采購申請表，查看藥庫采購入庫清單，對比采購數(shù)量是否與臨時采購申請表申請數(shù)量相符合。檢查要點：。 （由臨床科室提出申請，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意，或經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)務(wù)共同審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用）。5例次。評分：以上任何1項不符合不得分，無目錄外藥品臨時采購得2分。（6分) （感染專家負(fù)責(zé)）a. 接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30% (2分)：檢查方法：，抽出所有使用抗菌藥物的病例數(shù)為分母，使用前（采樣時間在抗菌藥物執(zhí)行醫(yī)囑時間前，采樣時間可從檢驗醫(yī)囑執(zhí)行時間、護理記錄，或微生物檢驗報告單的標(biāo)本接收時間中確定，夜間血培養(yǎng)標(biāo)本采集時間可以報告單標(biāo)本接收時間+12小時確定）有微生物標(biāo)本采樣送檢的病例數(shù)為分子，送檢率=抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢的病例數(shù)/使用抗菌藥物病例數(shù)100%。評分：送檢率≥30%得2分，＜30%不得分?！緜渥ⅲ喊凑崭腥拘约膊〔≡\斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標(biāo)本送檢率：；；；；；；（PCT）】b. 使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50% (2分)：檢查方法：，抽出所有使用限制使用級抗菌藥物的病例數(shù)為分母，使用前（采樣時間在抗菌藥物執(zhí)行醫(yī)囑時間前，采樣時間可從檢驗醫(yī)囑執(zhí)行時間、護理記錄，或微生物檢驗報告單的標(biāo)本接收時間中確定，夜間血培養(yǎng)標(biāo)本采集時間可以報告單標(biāo)本接收時間+12小時確定）有微生物標(biāo)本采樣送檢的病例數(shù)為分子，送檢率=抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢的病例數(shù)/使用限制使用級抗菌藥物病例數(shù)100%。評分：送檢率≥50%得2分，＜50%不得分。c. 使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80% (2分)：檢查方法：隨機抽查治療使用特殊使用級抗菌藥物的住院病歷20份，按以上相同檢查方法檢查。評分：送檢率≥80%得2分，＜80%不得分。（6分）、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，有記錄（1分）：檢查方法： 查抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評記錄。檢查要點：。 、急診處方點評及住院醫(yī)囑點評。 。評分：以上任何1項不符合不得分。b. 每個月組織對本機構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑（3分）： 檢查方法：醫(yī)院提供有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)，計算2013年6月份至10月份以來每月點評的門、急診處方數(shù)和住院醫(yī)囑數(shù)，求出每月平均數(shù)。檢查要點：（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)25%50）（每條長期醫(yī)囑按1例次計）達到或超過規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)25%）。評分：以上均符合得3分，只符合第1條得1分，只符合第2條得2分。c. 對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行通報并采取有效干預(yù)措施。嚴(yán)格執(zhí)行限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格有關(guān)規(guī)定（2分）：檢查方法：查看處方點評資料、抗菌藥物管理工作組記錄及醫(yī)院其它相關(guān)記錄。檢查要點：、醫(yī)囑專項點評結(jié)果有分析。（向不合理用藥醫(yī)師反饋，書面、電話（有記錄）、短信、網(wǎng)絡(luò)反饋均可）。（全院口頭通報、網(wǎng)絡(luò)公示、張貼通報等均認(rèn)可）。（全院通報批評、經(jīng)濟處罰、處方權(quán)或調(diào)劑資格限制或取消等均認(rèn)可）。評分：以上均符合得3分，只符合第1～3條得1分。（3分）a. 新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流程具有可操作性，落實情況良好（2分）：檢查方法：查看2013年以來抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議中有關(guān)新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)的會議記錄。如有新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)，核查藥庫采購入庫清單。檢查要點：。（新引進由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄）。（臨床科室、藥學(xué)部門或抗菌藥物管理工作組提出清退意見，清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案執(zhí)行）。（臨床科室、藥學(xué)部門或抗菌藥物管理工作組提出更換意見，更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后執(zhí)行）。，能夠體現(xiàn)具體流程和責(zé)任人。不得重新進入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。、更換抗菌藥物品種周期不少于1年。評分：以上均符合或至檢查時未有新引進、更換情況得2分，上述任何1項不符不得分。b. 對抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施（1分）：檢查方法：查看2013年以來抗菌藥物管理工作組、參與抗菌藥物管理的職能部門、藥學(xué)部門的調(diào)查和會議記錄，調(diào)查報告，處理記錄等。檢查要點：情況開展調(diào)查（使用量異常增長的抗菌藥物；半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物）。（如暫停、清退、限量使用藥物，對當(dāng)事醫(yī)師進行經(jīng)濟處罰、處方權(quán)限定或取消、降職、暫定晉升、大會通報批評、網(wǎng)絡(luò)通報批評等處理均認(rèn)可）。評分：以上任何1項不符合不得分。（12分）（感染專家負(fù)責(zé)）（6分）a. 參加國家級或省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運行良好（2分）：檢查方法：醫(yī)院提供參網(wǎng)佐證材料，現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施和人員，綜合評估給分，沒參網(wǎng)不得分。b. 數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準(zhǔn)確及時（2分）：檢查方法：查看相應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)提供的資料，或醫(yī)院提供的資料，綜合評估給分。c. 能夠根據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改進措施（2分）：檢查方法：查看醫(yī)院提供的資料（如抗菌藥物管理工作組會議記錄，或藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、院感等部門的工作記錄），綜合評估給分，無相應(yīng)干預(yù)措施不得分。（6分）a. 參加國家級或省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運行良好（2分）：檢查方法：醫(yī)院提供參網(wǎng)佐證材料，現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施和人員，綜合評估給分，沒參網(wǎng)不得分。b. 數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準(zhǔn)確及時（2分）：檢查方法：查看相應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)提供的資料，或醫(yī)院提供的資料（細(xì)菌耐藥原始數(shù)據(jù)庫、上報數(shù)據(jù)、統(tǒng)計資料、對監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果的分析等），綜合評估給分。c. 定期根據(jù)細(xì)菌耐藥情況，統(tǒng)計細(xì)菌耐藥信息，發(fā)布耐藥預(yù)警并采取相應(yīng)措施(2分) ：檢查方法：查看細(xì)菌耐藥預(yù)警的制度，查看醫(yī)院提供的2013年以來的資料（如細(xì)菌耐藥監(jiān)測、統(tǒng)計資料，抗菌藥物管理工作組會議記錄等）。檢查要點：。，提交抗菌藥物管理工作組作為采取干預(yù)措施的重要依據(jù)評分：以上各項均符合得2分，只符合1不得分，符合1，2得1分。 信息化建設(shè)體系（15分）（信息專家負(fù)責(zé)）（處方）信息化管理（15分）以下為抗菌藥物信息化管理條目解讀和檢查方法：1)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格電子化管理。解讀：在信息系統(tǒng)中，所有擁有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師分別授予非限制使用級、限制使用級和特殊使用級處方權(quán)，所有抗菌藥物在信息系統(tǒng)中分別設(shè)