【正文】 出持續(xù)改進(jìn)效果（0 分）（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況(110分) （感染專家負(fù)責(zé)） I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（30分）預(yù)防使用抗菌藥物比例＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取的總病例數(shù)）100% 2013年第3季度I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例（15分）：□ ≤30% 10分□ 31%～40% 6分□ 41%～50% 3分□ ＞50% 0分實(shí)際值: %（ / 份）原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)）□ ≤5% 5分□ 6%～10% 3分□ ＞10% 2分實(shí)際值: %（ / 份） I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例持續(xù)改進(jìn)情況（15分）：2012年第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例： % 2013年第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例： %體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果（15 分）；未體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)效果（0 分）（10分）□ ＞0% 0分□ 0% 10分實(shí)際值： %（ /20份）（注：冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)未開(kāi)展或79月合計(jì)開(kāi)展不足10例的醫(yī)院，該項(xiàng)自然缺項(xiàng)不計(jì)分，該項(xiàng)分值10分，“體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果”項(xiàng)中，分值由原設(shè)定的15分增加為25分。） I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）合理率＝（I類切口手術(shù)中品種選擇合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）100% 2013年第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（10分）：□100% 10分□86%～99% 8分□71%～85% 6分□50%～70% 4分□＜50% 0分實(shí)際值: %（ / 份） I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率持續(xù)改進(jìn)情況（10分）：2012年第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率： % 2013年第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率： %體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果（10 分）；未體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)效果（0 分） I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率（15分）合理率＝（）100% 2013年第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率（10分）：□ 100% 10分□ 91%～99% 8分□ 81%～90% 6分□ 60%～80% 4分□＜60% 0分實(shí)際值: %（ / 份） I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率持續(xù)改進(jìn)情況（5分）：2012年第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率： % 2013年第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率： %體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果（5 分）；未體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)效果（0 分） I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（20分）合理率＝（I類切口手術(shù)療程合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）100% 2013年第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（10分）：□ 100% 10分□ 81%～99% 7分□ 60%～80% 3分□＜60% 0分實(shí)際值: %（ / 份） I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率持續(xù)改進(jìn)情況（10分）：2012年度第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率： % 2013年度第3季度I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率： %體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果（10 分）；未體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)效果（0 分） I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（15分）□有 %（ / 份） 0分□無(wú) 15分20122013年青島市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況表監(jiān)測(cè)年份抗菌藥物使用品種數(shù)抗菌藥物使用品規(guī)數(shù)抗菌藥物使用金額（萬(wàn)元）排名前10位的抗菌藥物品種抗菌藥物占總藥費(fèi)金額的比例（%）住院患者抗菌藥物使用率（%）門診抗菌藥物使用率（%）住院使用強(qiáng)度（DDD/100人天）細(xì)菌培養(yǎng)送檢率（%）I類切口手術(shù)Ⅱ類切口手術(shù)介入治療特殊級(jí)抗菌藥物使用率抗菌藥物預(yù)防使用率（%）術(shù)前給藥時(shí)間合格率（%）術(shù)后24h合格率（%）抗菌藥物預(yù)防使用率（%）術(shù)前給藥時(shí)間合格率（%）術(shù)后24h合格率（%）抗菌藥物預(yù)防使用率（%）術(shù)前給藥時(shí)間合格率（%）術(shù)后24h合格率（%）2012年　　　　　　　　　　　　2013年　　　　　　　　　　　　　……　　　　　　　　　　　　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：2014年青島市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查專家點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)表 市(區(qū)) 醫(yī)院　 檢查時(shí)間： 年 月 日 檢查人： 項(xiàng) 目點(diǎn) 評(píng)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物 臨床應(yīng)用管理情況二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況三、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況四、總評(píng)2014年青島市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查典型病歷登記表__________市（區(qū)） 醫(yī)院　 檢查時(shí)間： 年 月 日 檢查人： _____病案號(hào)疾病（手術(shù)）名稱抗菌藥物使用情況專家點(diǎn)評(píng)（典型特點(diǎn)，合理/不合理）61 / 61抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查方法注：本次督查所指抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括用于治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病、麻風(fēng)病的抗菌藥物，以及抗病毒藥物，具有抗菌作用的中藥制劑，局部使用抗菌藥物。打分：整數(shù)分。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（總分100分)（22分）（臨床藥學(xué)專家負(fù)責(zé)） 設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立完善的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度，監(jiān)督管理機(jī)制健全，保障工作順利開(kāi)展（6分）。a.(1) 抗菌藥物管理工作組(1分)：檢查方法：查看設(shè)立抗菌藥物管理工作組的文件。檢查要點(diǎn)：。、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人，以及相關(guān)專業(yè)（如呼吸、ICU、外科等）高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。(2) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制(1分)：檢查方法：查看管理工作制度和監(jiān)督記錄。檢查要點(diǎn)：，且具有可操作性。評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。b. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人（1分）：檢查方法：查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人的文件。檢查要點(diǎn)：有文件表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。評(píng)分：無(wú)相關(guān)文件不得分。、藥學(xué)等各部門職責(zé)分工明確，落實(shí)責(zé)任制，工作機(jī)制具有操作性(1分)：檢查方法：查看醫(yī)院文件及工作記錄。檢查要點(diǎn)：；參與管理的各部門職責(zé)及分工明確。評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。d. 組織開(kāi)展工作并有詳細(xì)記錄(1分)：檢查方法：查看工作組的工作記錄。檢查要點(diǎn)：、召開(kāi)會(huì)議。 ，能體現(xiàn)會(huì)議召開(kāi)時(shí)間、參加人員簽到、主題和匯報(bào)內(nèi)容、決議等佐證材料。評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。e. 將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核體系，有具體落實(shí)辦法(1分)：檢查方法：查看文件、制度，以及工作組工作記錄，或醫(yī)院其它有關(guān)工作記錄或會(huì)議記錄。檢查要點(diǎn)：。 （如，體現(xiàn)在職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、年度考核、獎(jiǎng)金分配、績(jī)效考核、處方權(quán)限、醫(yī)院表彰、經(jīng)濟(jì)處罰等方面）。評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀 (3分)。a. 所有臨床科室均已簽署責(zé)任狀(1分)：檢查方法：查看2013年臨床科室簽署的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。檢查要點(diǎn)：。：住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、門急診患者抗菌藥物使用率等。評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。b. 2013年責(zé)任狀指標(biāo)設(shè)定科學(xué)，能夠結(jié)合2012年責(zé)任狀情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)(1分)：檢查方法：查看2012年和2013年心外、神外、呼吸、內(nèi)分泌抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，對(duì)比查看抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度數(shù)據(jù)。（如被檢查醫(yī)院無(wú)上述4科室，可另外隨機(jī)抽取其他2個(gè)外科和2個(gè)內(nèi)科）檢查要點(diǎn)：與2012年各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)相比，2013年指標(biāo)設(shè)立能體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)。評(píng)分：2013年度責(zé)任狀指標(biāo)設(shè)立體現(xiàn)不出與2012年度指標(biāo)差異者不得分。c. 對(duì)各臨床科室責(zé)任狀完成情況有考核、有評(píng)估、有干預(yù)措施（1分）：檢查方法：查看對(duì)心外、神外、呼吸、內(nèi)分泌責(zé)任狀完成情況的考核、評(píng)估、干預(yù)措施記錄。（如被檢查醫(yī)院無(wú)上述4科室，可另外隨機(jī)抽取其他2個(gè)外科和2個(gè)內(nèi)科）檢查要點(diǎn)：有具體的考核、評(píng)估、干預(yù)措施的工作記錄。評(píng)分：缺少考核、評(píng)估、干預(yù)措施工作記錄的不得分。 (8分)a. 有授予醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的正式文件（4分）：檢查方法：查看處方權(quán)和調(diào)劑資格授予的醫(yī)院正式文件。檢查要點(diǎn)：。（包括醫(yī)師職稱及有開(kāi)具權(quán)限的抗菌藥物級(jí)別）?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》和山東省衛(wèi)生廳的相關(guān)規(guī)定相符。（即：具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)）評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。b. 對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限（4分）：檢查方法：請(qǐng)醫(yī)院提供初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的名單，隨機(jī)抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)具抗菌藥物醫(yī)囑。檢查要點(diǎn)：初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師不能開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑。評(píng)分：只要有一名醫(yī)師能開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑，則該項(xiàng)不得分。、內(nèi)部公示、報(bào)告、誡勉談話和獎(jiǎng)懲制度(5分)a. 對(duì)臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示（2分）：檢查方法：請(qǐng)醫(yī)院提供相關(guān)證明資料，如：紙質(zhì)材料、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)材料等。檢查要點(diǎn)：（醫(yī)院文件、院網(wǎng)公示、書(shū)面通告資料、醫(yī)院醒目處張貼等均可）。評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。b. 對(duì)有明顯不合理使用的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，誡勉談話或采取相應(yīng)懲罰措施（1分）：檢查方法：請(qǐng)醫(yī)院提供2013年度相關(guān)資料。檢查要點(diǎn)：的材料。 （形式可包括：批評(píng)教育、誡勉談話、全院通報(bào)，網(wǎng)上公示或經(jīng)濟(jì)處罰等均認(rèn)可），必要時(shí)請(qǐng)當(dāng)事醫(yī)師面談核實(shí)。評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。c. 對(duì)合理使用抗菌藥物行為采取相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)措施（2分）：檢查方法：請(qǐng)醫(yī)院提供2013年度相關(guān)資料。檢查要點(diǎn)：獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定。獎(jiǎng)勵(lì)。（獎(jiǎng)勵(lì)措施可包括：全院通報(bào)表?yè)P(yáng)、上網(wǎng)通報(bào)表?yè)P(yáng)、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，以及在職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、年度考核、獎(jiǎng)金分配等中予以體現(xiàn)，不管哪種獎(jiǎng)勵(lì)形式均認(rèn)可，必要時(shí)請(qǐng)當(dāng)事醫(yī)師面談核實(shí)。）評(píng)分：無(wú)以上任何一種獎(jiǎng)勵(lì)措施不得分。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)（16分）（6分）（感染專家負(fù)責(zé)）a. 有獨(dú)立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責(zé)（3分）：檢查方法：查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看，科室人員由人力資源部門提供支持材料。檢查要點(diǎn)：（有相應(yīng)門診或/和病房）。 。 、感染會(huì)診、抗菌藥物使用管理等工作，或有從事以上工作的具體支持證據(jù)。評(píng)分：以上均符合得3分。每符合1條，得1分，均不符合不得分。b. 感染性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥物應(yīng)用管理工作，有記錄（3分）：檢查方法：查看文件、制度和資料，查看病歷。檢查要點(diǎn)：。 。 要求的感染性疾病科醫(yī)師，并有體現(xiàn)其參與特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診的證據(jù)。評(píng)分：以上均符合得3分。每符合1條，得1分，均不符合不得分。（6分）（臨床藥學(xué)專家負(fù)責(zé)）a．配備一定數(shù)量的專職臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名（2分）：檢查方法：查看臨床藥師排班表、人員配置并臨床現(xiàn)場(chǎng)考核；查看藥歷、病例分