【文章內(nèi)容簡介】 Hb100~110g／L者存活率并無改善，而多數(shù)研究表明，Hb及Hct水平越高,存活率越高。但伴心臟病者并不一定如此。在美國等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，EPO治療的目標(biāo)Hb及Hct能常規(guī)地保持這一水平及醫(yī)療補(bǔ)償制度有關(guān)，在發(fā)展中國家常規(guī)實施可能有較大實際困難[10]。4．3鐵治療[11，12]指南條款五：鐵代謝的評估鐵代謝狀態(tài)必須采用轉(zhuǎn)鐵蛋白百分飽和度(TSAT)及血清鐵水平來監(jiān)測(證據(jù))指南條款六：目標(biāo)鐵代謝水平1． CKD患者必須有充足鐵以便Hb或Hct達(dá)到并保持在110~120g／l或33％~36％之間(證據(jù))2. 為達(dá)到并保持上述目標(biāo)Hb或Hct，患者必須服用鐵劑以保持TSAT大于20％，且血清鐵蛋白大于100mg／L(證據(jù))1． 對TSAT大于20％且血清鐵蛋白大于100mg/L的貧血(Hb或Hct分別110g／I或33％)血透患者來說，及對需要大劑量EPO治療才能保持Hb或Hct在110~120s／L或33％~36％的各類患者來說，其首次療程的鐵劑治療(8到10周內(nèi)靜脈注射鐵劑1g)的反應(yīng)必須得到密切觀察(觀點)。如果患者對上述首次療程的鐵劑治療的反應(yīng)是Hb與Hct均未增加，且鐵蛋白與TAST水平亦無上升，則應(yīng)在不改變EPO劑量的同時再予一療程的靜脈鐵劑治療(觀點)。第二療程結(jié)束后若Hb、Hct無上升，而TSAT，或鐵蛋白有所上升，則應(yīng)將靜脈鐵劑用量減至能保持TSAT大于20％及血清鐵蛋白大于100mg/L的最小量(觀點)。反之，若EPO治療劑量不變、上述任一療程的靜脈鐵劑治療之后Hb或Hct出現(xiàn)上升時；或EPO治療劑量減少，而Hct能保持穩(wěn)定時，那么8~10周內(nèi)再注射鐵劑1g是合情合理的，其目的是達(dá)到并保持Hb或Hct在110~120g／L或33~36％之間(觀點)。2． 如果TSAT的升幅大于50％或／和血清鐵蛋白已升至800mg/L以上水平時，CKD患者的Hb或Hct治療后上升的可能性很小，或在減少原有EPO劑量的條件下進(jìn)一步保持原有Hb或Hct水平的可能性很小。指南條款七：鐵代謝的監(jiān)測1， 在EPO治療初及增加EPO劑量時，靜脈補(bǔ)鐵者應(yīng)每月復(fù)查一次TSAT及鐵蛋白，而靜脈補(bǔ)鐵者至少3個月測一次，直至達(dá)到目標(biāo)Hb、Hct。2， 達(dá)到目標(biāo)Hb、Hct后，至少每3月復(fù)查—次TSAT及鐵蛋白。3， 每周靜脈補(bǔ)鐵量小于100mg時，不需為了獲得更精確的鐵代謝指數(shù)而停藥2周。4， 如靜脈補(bǔ)鐵每周大于1000mg，在復(fù)查鐵代謝指標(biāo)前應(yīng)停藥2周。5， 未接受EPO治療且TSAT20%、鐵蛋白100mg/L的CKD患者應(yīng)每周3~6個月評價一次。指南條款八：鐵劑的服法[13,14]1． 為保證CKD患者達(dá)到并保持Hb在110～120g/L(Hct在33％～36％)，EPO治療的同時必須服用鐵劑以防缺鐵及保持適當(dāng)鐵貯備。(證據(jù))2． 口服補(bǔ)鐵時，成人每日服用元素鐵至少200mg，兒童每公斤體重每天服元素鐵2~3mg。3． 成年的CKD患者、家庭血液透析患者及腹膜透析患者單純口服鐵劑時可能仍不能滿足適當(dāng)鐵代謝的需求(證據(jù))。因此，可(在初次試用25mg后)采用一次性靜推500～1000mg右旋糖酐鐵(嚴(yán)格注意部分國產(chǎn)靜脈注射鐵劑的不耐受)，視需要可重復(fù)給藥。至2000年元月前，沒有人推薦一次大劑量靜推葡萄糖酸鐵。(觀點)4． 血透患者試用口服鐵劑補(bǔ)鐵治療的方案目前是可接受的，但口服鐵劑不能保持TSAT20％、血清鐵蛋白100mg／L且Hb達(dá)到110～120g／L或Hct在33％～36％。(證據(jù))5．要保持Hb在110～120g／L(Hct在33％～36％)之間，大多數(shù)血透患者需要定期靜脈注射鐵劑。(證據(jù))6．靜脈補(bǔ)鐵可按多種方案進(jìn)行。如果TSAT20％且／或血清鐵蛋白100mg／L，貧血專家工作組推薦成年患者每次透析時靜脈注射100mg共10次或每次125mg共8次(觀點)。如果TSAT仍然20％或／和血清鐵蛋白仍然100mg／L，建議按上述方法再用一療程。一旦TSAT≥20％且血清鐵蛋白≥100mg／L，靜脈注射鐵劑的推薦劑量為每周25～125mg(參見“指南條款六：目標(biāo)鐵代謝水平”)(觀點)。每周三次至每兩周一次靜脈給藥以便12周內(nèi)鐵劑補(bǔ)充的總量達(dá)到250～l000mg，這種間隔方案也都是可取的。(觀點)7．當(dāng)TSAT達(dá)到20％～50％、血清鐵蛋白達(dá)到100～800mg／L時，多數(shù)患者的Hb能達(dá)到110～120g／L(Hct達(dá)到33％～36％)(證據(jù))。當(dāng)患者的TSAT50％或／和鐵蛋白800mg／L，應(yīng)停用靜脈鐵劑，停用期可達(dá)3個月，其間若再用靜脈鐵劑治療，必須先復(fù)查鐵代謝指標(biāo)(觀點)。當(dāng)TSAT降至50％以下且血清鐵蛋白降至800mg／L以下，可恢復(fù)靜脈補(bǔ)充鐵劑，每周一次，劑量減少1／3～1／2。8．達(dá)到目標(biāo)Hb／Hct水平及鐵貯備后，血透患者靜脈注射鐵劑的維持劑量為25～125mg／周不等。目的是通過每周靜脈補(bǔ)充一定量的鐵劑以保證血透患者在安全且穩(wěn)定的鐵代謝水平上保持目標(biāo)Hb／Hct。在維持治療過程中，至少每3月對鐵代謝水平監(jiān)測一次，監(jiān)測的指標(biāo)是TSAT及血清鐵蛋白。(觀點)9．需要采用靜脈鐵劑維持的CKD患者無需口服鐵劑治療。指南條款九：試用量靜脈鐵劑的用法[1518]首次靜脈滴注右旋糖酐鐵之前，應(yīng)靜脈注射一次試驗劑量為25mg的右旋糖酐鐵(成年患者)。體重在10kg以下的兒童為10mg，在10～20kg的兒童為15mg。如無快速過敏反應(yīng)發(fā)生，以后常規(guī)靜脈注射右旋糖酐鐵時無需再做過敏實驗。按包裝說明，右旋糖酐鐵應(yīng)緩慢靜推，每分鐘不超過1ml。(觀點)成人靜脈注射葡萄糖酸鐵之前，也應(yīng)當(dāng)用25mg作一次試驗。如無快速過敏反應(yīng)發(fā)生，以后常規(guī)靜脈補(bǔ)葡萄糖酸鐵時無需再做過敏實驗。按包裝說明，試驗用的葡萄糖酸鐵應(yīng)當(dāng)稀釋于50ml注射用生理鹽水中，靜滴60min。另外，按包裝說明，葡萄糖酸鐵對兒童患者是否安全有效尚未確定。靜注右旋糖酐鐵及葡萄糖酸鐵均會發(fā)生急性副作用。而靜注右旋糖酐鐵還可能引起遲發(fā)性副作用。出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者不到1％，嚴(yán)重過敏反應(yīng)極少見。靜滴右旋糖酐鐵致死者臨床報道極少，而葡萄糖酸鐵尚無致死性報道。有多種藥物過敏史的患者易對右旋糖酐鐵發(fā)生急性副作用。過敏反應(yīng)多發(fā)生于靜滴后數(shù)分鐘內(nèi)，靜推腎上腺素、苯海拉明及皮質(zhì)激素后很快好轉(zhuǎn)。試驗量鐵劑靜滴后應(yīng)觀察15～60min，確保沒有過敏反應(yīng)發(fā)生。指南條款十：口服補(bǔ)鐵口服補(bǔ)鐵時，成人患者應(yīng)每日分2～3次共服元素鐵200mg，兒童用量為2～3mg／L(kgd)。空腹且不同時服其他藥物時，口服鐵劑吸收最好。(觀點)在CKD及腹透患者每日鐵丟失量很少時，每天口服200mg元素鐵即可補(bǔ)充丟失的鐵并保證有正常的造血。紅細(xì)胞生成亢進(jìn)時，也包括EPO治療時，腸道鐵吸收就增加。而當(dāng)鐵蛋白大于100mg/L、TSAT20％時，腸道鐵吸收就減少到很低的水平?？诜蔫F劑應(yīng)為鐵鹽形式，如硫酸鐵、富馬酸鐵、葡萄糖酸鐵，價格較為便宜?？诜F劑前2h或服后1h進(jìn)食可影響鐵吸收，磷酸鋁吸附劑也可降低鐵吸收?？诜荒苣褪艿幕颊呖梢孕┝慷啻畏茫蛩胺?。總之，指南條款五至十討論了保證有效RBC生成的補(bǔ)鐵問題，包括“何時補(bǔ)”、“補(bǔ)多少”及“如何補(bǔ)”。1993年，50％以上的美國CDK患者存在缺鐵的問題，在目前中國CKD患者中，缺鐵可能更嚴(yán)重。監(jiān)測鐵代謝的最佳指標(biāo)包括TSAT[TAST=血清鐵x100／總鐵結(jié)合力(即循環(huán)中的轉(zhuǎn)鐵蛋白)]及血清鐵蛋白，前者主要反映RBC生成中可即時利用的鐵，而后者更主要地反映鐵貯備，兩者同時大幅下降者缺鐵可能性大，而兩者不明顯下降者炎癥性鐵利用障礙可能性大。EPO治療后血清鐵蛋白繼續(xù)下降多說明是鐵缺乏，如果血清鐵蛋白絕對上升而TSAT猛然下