【文章內(nèi)容簡介】 映肝細(xì)胞損傷的試驗(yàn)：包括血清酶類及血清鐵等，以血清酶檢測常用，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ACP）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT）等等。臨床表明，各種酶試驗(yàn)中，以ALT、AST能敏感地提示肝細(xì)胞損傷及其損傷程度，反應(yīng)急性肝細(xì)胞損傷以ALT最敏感，反映其損傷程度則AST較敏感。在急性肝炎恢復(fù)期，雖然ALT正常而γGT 持續(xù)升高，提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ～GT持續(xù)不降常提示病變活動?！　、诜从掣闻K排泄功能的試驗(yàn)：檢測肝臟對某些內(nèi)源性（膽紅素、膽汁酸等）或外源性（染料、藥物等）高攝取物排泄清除能力，臨床的檢測膽紅素定量的常用，如果膽紅素進(jìn)行性上升并伴ALT下降，叫做酶膽分離，提示病情加重，有轉(zhuǎn)為重癥肝炎的可能?！　、鄯从掣闻K貯備功能的試驗(yàn)：血漿的蛋白（ALb）和凝血酶原時間（PT）是通過檢測肝臟合成功能以反映其貯備能力的常規(guī)試驗(yàn)。ALb下降提示蛋白合成能力減弱，PT延長提示各種凝血因子的合成能力降低。　?、芊从掣闻K間質(zhì)變化的試驗(yàn)：血清蛋白電泳已基本取代了絮濁反應(yīng)，γ球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變和預(yù)后，提示枯否氏細(xì)胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原物質(zhì)。此外，透明質(zhì)酸、板層素、III型前膠原肽和IV型膠原的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化，與肝纖維化和肝硬化密切相關(guān)。 　　附：肝功化驗(yàn)檢查部分參考值：　　谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALTIu/L040　　谷草轉(zhuǎn)氨酶ASTIu/L040　　總蛋白TPg/L6080　　白蛋白ALBg/L4060　　總膽紅素BILumoI/　　直接膽紅素DBILumoI/　　谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶CGTIu/L052　　堿性磷酸酶ALPIu/L15112　　總膽汁酸TBAumoI/　　亮氨酸氨基肽酶LAPIu/L3070　　尿酸UAumoI/L210430　　總膽固醇CHOmmoI/　　甘油三脂TGmmoI/　　高密度脂蛋白HDLCmmoI/　　低密度脂蛋白LDLmmoI/　　總鈣TcammoI/　　磷IPmmoI/　　血清葡萄糖GLUmmoI/　　血清鐵Feug/dL56165　　載脂蛋白A1APOA1g/十四、肝功能檢查的要求——空腹抽血所有肝功能檢查都要求采取空腹血樣，這是因?yàn)檎Ｈ搜簝?nèi)含有一定量大分子的β和γ球蛋白，可與某些化學(xué)試劑結(jié)合而沉淀，而小分子的白蛋白和α1 球蛋白，則可防止沉淀的產(chǎn)生。因此，正常人血清中加入規(guī)定的化學(xué)試劑后，由于白蛋白的抑制作用，不發(fā)生沉淀或有輕微沉淀。肝炎病人由于血清中白蛋白減少，β和γ球蛋白增多，其血清中加入化學(xué)試劑以后，發(fā)生明顯的沉淀。進(jìn)食后血清中成分發(fā)生了改變，加入化學(xué)試劑后，即使正常人的血清也會發(fā)生程度不同的沉淀。特別是食入高蛋白或高脂肪食物，則發(fā)生沉淀更明顯。報告的結(jié)果容易使醫(yī)生把正常人誤診為肝炎病人。為了使撿查結(jié)果更準(zhǔn)確，故要求凡化驗(yàn)肝功能者要抽取空腹血樣。十五、乙肝早期自我診斷如何對自己進(jìn)行肝病方面的自測，以便引起足夠的重視而及時就診治療呢？　　一般地說，出現(xiàn)下列幾方面情形時，要引起注意：　　1．肝炎流行季節(jié)或流行地區(qū)以及家中有急性肝炎患者時應(yīng)高度警惕、時時提防?！　?．少數(shù)人在發(fā)病前曾有過類似“感冒”的癥狀?！　?．無明顯誘因而突然感到神疲力乏、精神倦怠、兩膝酸軟等。　　4．突然出現(xiàn)食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等消化道癥狀?！　?．右季肋部有穩(wěn)痛、脹痛剌痛或灼熱感。　　6．鞏膜、皮膚小便發(fā)黃，小便呈濃茶色?！　?．兩眼鞏膜發(fā)黃?！　?．手掌表面，特別是大、小魚際部分和指端掌面的皮膚充血性發(fā)紅?！　?．兩手無名指第二指關(guān)節(jié)掌面有明顯的壓痛感?！　?0．在兩耳廓相應(yīng)的肝點(diǎn)區(qū)，有一結(jié)節(jié)狀隆起，用火柴棒輕壓此點(diǎn)時，疼痛較其它部位明顯。　　11．面色晦暗無光澤。　　12．全身皮膚表面可見散在性的四周有腳（紅絲）的紅點(diǎn)，用一帶尖的物體輕輕按壓紅點(diǎn)中心時，四周的紅絲可消失，停止按壓后紅絲又復(fù)出。醫(yī)學(xué)上稱蜘蛛痣陽性?！　?3．右側(cè)頸部脈怒張。　　14．腹部膨隆，腹壁上青筋暴露明顯?！　?5．下肢明顯水腫，甚至全身浮腫，小便短小。　　16．有長期酗酒史或長期服用某些對肝臟有損害的藥物，如四環(huán)素、口服避孕藥、氯丙嗪、解熱鎮(zhèn)痛類等藥物者應(yīng)警惕酒精性肝炎或藥物性肝炎?！　?7．肝癌患者可觸及肝臟表面不平整，有結(jié)節(jié)感，壓痛明顯?！　?8．嚴(yán)重患者口中常有一種類似爛蘋果的氣味。　　19．夜間出現(xiàn)暗適應(yīng)能力下降或夜肓現(xiàn)象?！　‘?dāng)然，最后的確診還要依賴于醫(yī)院的理化檢查。門診中，我經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些肝硬化或肝癌的患者，都否認(rèn)自己曾有過肝炎史，可以肯定地說，其中一部分人的肝炎是被自己忽視了。十六、慢性乙型肝炎的診斷與病情演變慢性肝炎很常見，診斷常不困難。慢性乙型肝炎因其流行廣泛，在我國已為普通群眾所熟知。然而，慢性乙型肝炎很少在發(fā)生后即能作出早期診斷，多數(shù)病人就診時難以說明何時開始有病；就診時，甚至多次門診后醫(yī)生也未必能正確說明病情程度；有的病人病因不明，或治療無效，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)尚無結(jié)果；有的病人病情似已緩解，多年穩(wěn)定，都認(rèn)為已經(jīng)“痊愈”，卻在—次“感冒”中發(fā)現(xiàn)已是重度肝??；也有病人血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)增高，經(jīng)對癥，甚至抗病毒藥物久治不愈，以為病重，肝穿刺卻僅是輕度肝炎。因而，慢性乙型肝炎有相當(dāng)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，越是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，面對病人越是謹(jǐn)慎。慢性乙型肝炎的發(fā)?。貉灞彼徂D(zhuǎn)氨酶(ALT)增高標(biāo)志病變活動的開始，也即慢性乙型肝炎的發(fā)病。AsC每3個月檢測ALT，才能及時發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎發(fā)病，AsC患者很少能自覺定期復(fù)查，故慢性乙型肝炎多延誤診斷。癥狀：最常見的癥狀是疲乏，與勞累程度不一致，或休息后也不恢復(fù)。但各人對疲乏的敏感性不同，關(guān)注程度也不同。疲乏是最不特異的癥狀，可出現(xiàn)在各種生理和病理情況，只能提請注意，難以就此作出判斷。食欲減退是教科書中描寫最多的肝病典型癥狀，其實(shí)在輕、中度慢性乙型肝炎病人中并不普遍，程度也多輕微。許多病人甚至還能耐受宴會應(yīng)酬，但已不如病前貪吃。肝區(qū)鈍痛卻很常見，尤其在顧慮較多的病人。憂心忡忡，夜不成寐，、撫肝怵然，疼痛不已。疼痛與炎癥活動并不一致，雖不影響正常生活，卻很難治療緩解。上述癥狀常在檢出HBsAg后出現(xiàn)，也只是在檢出HBsAg后才能賦予特定的意義。有較多病人自訴尿黃。尿黃可有不同情況：并非發(fā)病，只是飲水不足，或病人過度關(guān)注；亞臨床黃疽，雖無鞏膜黃染，血清膽紅素可有輕度增高；無黃疸的較重慢性肝炎或已有肝硬化的病人可能由于尿膽原增高；較重的慢性肝炎出現(xiàn)黃疸。體征：許多病人肝腫大及／或脾腫大。但近年來病人就診時許多醫(yī)生不摸肝脾，這一技術(shù)正在“退化”，超聲對此似乎也不很靈敏。輕、中度慢性乙型肝炎很少出現(xiàn)黃疸，黃疽常是重度慢性肝炎的表現(xiàn)。初診時僅在少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣，蜘蛛痣常標(biāo)志慢性化的程度或病變的進(jìn)展。也有病人就診時有明顯的肝病癥狀和體征，常已是重度的慢性乙型肝炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：多數(shù)病人已有HBsAg（+）史多年；許多病人只是在常規(guī)體檢時才檢出HBsAg；少數(shù)病人有癥狀后才檢出病毒標(biāo)志物；由急性乙型肝炎慢性化的罕見。血清ALT增高，起病急的增幅高，緩慢起病的增幅低，增高幅度并不一定說明病變的程度，卻能正確反映病變的活動性。血清球蛋白常增高，只反映感染的長期性，不說明病變的重度；因球蛋白增高(不是白蛋白減少)所致的A／G比率降低，也與病變程度無關(guān)。重度病人血清膽紅素增高。診斷：不少人是在獻(xiàn)血、參軍、就職或婚前檢查時發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，同時ALT增高進(jìn)而確診慢性乙型肝炎；不少人有疲勞、食欲不振等非特異的肝病癥狀已多時，檢查才知是慢性肝炎；有的病人無旰病過去史，首次就診有黃疸、腹水和門脈高壓，進(jìn)而確定已是重度慢性乙型肝炎。已知的AsC定期檢查約20％病變活動成為慢性肝炎。慢性肝炎的病情演變：慢性HBV感染的隱匿性和肝臟功能的代償性，既難憑自訴判定發(fā)病的開始，也難憑一時表現(xiàn)評估以后的發(fā)展。慢性乙型肝炎常是“沉默”的疾病，癥狀與肝損害的程度并不一致。病變活動才可能進(jìn)展，ALT增高是病變活動的靈敏標(biāo)志。在慢性乙型肝炎病程中血清ALT多波動，僅少數(shù)持續(xù)異常。為捕捉亞臨床病變活動的軌跡，必須強(qiáng)調(diào)長期定期檢測。有的慢性乙型肝炎病人發(fā)病后雖經(jīng)許多對癥／降酶藥物治療，仍病情纏綿而持續(xù)發(fā)展；有的病人一次發(fā)作后長期緩解；有的發(fā)作后似乎病情穩(wěn)定，多年后急性活動發(fā)現(xiàn)已是肝病的終末期。慢性乙型肝炎可有不同的自然史，取決于病毒和宿主免疫的不同狀態(tài)，只有全面闡明血清HBe轉(zhuǎn)換，血清病毒水平、病毒變異，病人的輔助T細(xì)胞(Th)趨向和細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)活性和肝組織學(xué)表現(xiàn)，才有可能對慢性肝炎的發(fā)展作出較適當(dāng)?shù)脑u估。十七、慢性乙肝治療關(guān)鍵在于抗病毒目前認(rèn)為，乙肝病毒的持續(xù)感染是造成乙肝慢性化的根本原因，因此抗病毒治療是慢性乙肝治療的關(guān)鍵。　?。牐犚弧⒛男┎∪藨?yīng)該抗病毒治療　?。牐牬_診為慢性乙型肝炎的病人，如果轉(zhuǎn)氨酶升高或者肝活檢證實(shí)肝組織有明顯慢性炎癥，同時血清乙肝e抗原、HBVDNA陽性者，都應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療?！　。牐犎绻D(zhuǎn)氨酶正常并且肝活檢未發(fā)現(xiàn)肝組織有明顯炎癥活動，雖有血清e抗原或者HBVDNA陽性，只表明是乙肝病毒攜帶者或者是慢性乙肝靜止期，暫時不必抗病毒治療，但需要定期到醫(yī)院復(fù)查。一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常再及時治療。　?。牐牰⒅委煈?yīng)該達(dá)到什么樣的效果　?。牐犞委熤校芏嗦砸腋尾∪似孀非筠D(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正?；蛘逪BVDNA轉(zhuǎn)陰。實(shí)際上，慢性乙肝進(jìn)行抗病毒治療的目標(biāo)包括：①近期目標(biāo)：即療程結(jié)束時，肝功能恢復(fù)正常，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，并且出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換（指e抗原轉(zhuǎn)陰，e抗體轉(zhuǎn)陽）。醫(yī)學(xué)上稱之為“完全應(yīng)答”。出現(xiàn)完全應(yīng)答，是慢性乙肝抗病毒療效顯著的標(biāo)志。②遠(yuǎn)期目標(biāo)，即療程結(jié)束后，改善長期預(yù)后，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肝纖維化和肝硬化的發(fā)生，并明顯降低肝細(xì)胞癌的發(fā)生率。所以，對抗病毒治療效果的判定應(yīng)全面化?！　。牐犎?、如何選擇抗病毒藥物　　首先，病人要明確自身的病情，凡是被確診為慢性乙肝活動期的病人（即轉(zhuǎn)氨酶升高或者肝活檢證實(shí)肝組織有明顯慢性炎癥，同時血清乙肝e抗原、HBVDNA陽性者），均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。其次，充分了解抗病毒藥物的種類、作用機(jī)制、適應(yīng)癥、療效、副反應(yīng)等，根據(jù)病情選擇不同的抗病毒藥物。最后，也要考慮藥物的品牌、藥廠的信譽(yù)、售后服務(wù)等方面的情況?！　。牐犇壳?，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的治療慢性乙肝有確切療效的抗病毒藥物主要有兩大類：α干擾素和核苷類似物。α干擾素如賽若金（α1b干擾素）、α2a、α2b干擾素等。核苷類似物如拉米夫定、泛昔洛韋等?！　。牐牔粮蓴_素　　α干擾素具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，迄今用于治療慢性乙肝有近30年的歷史，經(jīng)驗(yàn)非常成熟，療效確切。它是國際公認(rèn)的治療慢性乙肝的首選抗病毒藥物之一，并且目前仍是唯一被認(rèn)可對慢性乙肝有明確的長期療效的藥物?！　。牐牔粮蓴_素的用量一般是每次30～50微克（α1b干擾素），或300～500萬IU（α2干擾素），起始治療為每天一次，兩周后改為隔天一次，肌肉或皮下注射，療程六個月。α干擾素治療六個月后，40～50％病人達(dá)到完全應(yīng)答，表現(xiàn)為肝功能恢復(fù)正常，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換，并且療效長期穩(wěn)定。有資料顯示，慢性乙肝經(jīng)α干擾素治療后可延緩病情進(jìn)展，預(yù)防或降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量?！　。牐犖覈茖W(xué)家發(fā)現(xiàn)，中國人感染病毒后，白細(xì)胞產(chǎn)生的α干擾素主要是α1b型干擾素，因此α1b干擾素尤其適合中國人使用，它更符合中國人的自然狀態(tài)，副作用低。我國由深圳科興公司生產(chǎn)的α1b干擾素（商品名為賽若金），現(xiàn)已成為肝炎抗病毒治療的主要藥物之一?！　。牐牶塑疹愃莆铩　。牐牶塑疹愃莆镏写硭幬锸抢追蚨?。拉米夫定能抑制乙肝病毒復(fù)制，但缺乏免疫調(diào)節(jié)功能。拉米夫定在用藥的早期能迅速抑制乙肝病毒，使血清HBVDNA水平很快下降。但是，該藥的完全應(yīng)答率不太理想，治療1年約20％的病人達(dá)到完全應(yīng)答，但停藥后容易復(fù)發(fā)。另外，拉米夫定用藥超過六個月就有可能會引起病毒變異，病毒變異的發(fā)生率隨著用藥的時間有遞增的趨勢?！　。牐牽傊?，慢性乙肝的抗病毒治療是一項(xiàng)科學(xué)性很強(qiáng)的醫(yī)療“工程”，因此必須在有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。同時，醫(yī)生和病人之間應(yīng)密切合作，重視復(fù)查、隨訪，讓醫(yī)生能及時了解治療反應(yīng)，必要時調(diào)整治療方案。十八、急慢性乙肝用藥原則由于目前無肯定特效藥物，乙型肝炎又是一種相對自限性疾病，所以在治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)隔離、休息、合理飲食、適當(dāng)營養(yǎng)、注意對癥，用藥要保肝不傷肝。應(yīng)因地制宜，結(jié)合有效的治療經(jīng)驗(yàn)，選擇12種（劑）中西藥物，以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。病初消化道癥狀較重，尿量減少，兼有黃疸者可適當(dāng)靜注葡萄糖；黃疸迅速加劇者可用6912（茵梔黃注射液）和胰島素，警惕向重癥肝炎發(fā)展。一般情況下對急性乙肝不宜應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 　　慢性乙型肝炎的治療原則：強(qiáng)調(diào)三分藥治，七分調(diào)理。精神要愉快，生活有規(guī)律，注意合理安排飲食，反對過度營養(yǎng)引起肥胖，除出現(xiàn)黃疸或轉(zhuǎn)氨酶顯著上升時要臥床休息外，一般癥狀不多、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高時應(yīng)適當(dāng)活動，注意動靜結(jié)合。用藥切忌過多過雜，切勿有病亂投醫(yī)濫用藥，換藥不宜太勤。選用抗病毒藥、調(diào)整免疫藥、活血化瘀藥、抗纖維化和促進(jìn)肝細(xì)胞再生藥物時，一定要有醫(yī)生指導(dǎo)?；颊呔貌〕舍t(yī)，可注意學(xué)習(xí)肝病自我療養(yǎng)的知識，配合選用適宜于自己的調(diào)理方法，讓身體逐步增加抵抗力，最后戰(zhàn)而勝之。十九、肝病的中醫(yī)食療　中醫(yī)認(rèn)為，肝病的初起，不外乎外因與內(nèi)因兩個方面。外因多由于時邪濕熱侵襲和飲食不潔；內(nèi)因多由于情志不和、勞倦內(nèi)傷而削弱了機(jī)體抵抗力。在預(yù)防保健上，首先要注意飲食營養(yǎng)和食品衛(wèi)生，攝取充足的糖、蛋白質(zhì)、維生素等，以保證機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的供給充足；忌食生冷不潔食物，并要注意個人衛(wèi)生，減少傳染的機(jī)會。祖國醫(yī)學(xué)的臟腑理論也認(rèn)為，肝膽與人的情志有密切的關(guān)系，有“怒則傷肝”之說，所以保持樂觀情緒，心胸開闊，也是預(yù)防肝病的一個重要方面?！　∈朝煼剑骸　?．活泥鰍2000克，放清水中養(yǎng)1天，使其排凈腸內(nèi)廢物。次日放干燥箱內(nèi)烘干或焙干，研末裝瓶。每日1次，每次1