【文章內(nèi)容簡介】 制度及職責(zé)根據(jù)國家新頒法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)要求等，結(jié)合科室工作實(shí)際，制定相應(yīng)規(guī)章制度，履行好本科室的醫(yī)學(xué)裝備管理工作。根據(jù)科室工作需要，對科室需要配備的設(shè)備及器械進(jìn)行科內(nèi)論證及分析，通過論證后負(fù)責(zé)上報醫(yī)院相關(guān)部門審批。負(fù)責(zé)科室新購進(jìn)設(shè)備的使用培訓(xùn)、指導(dǎo)，并對新購入設(shè)備及器械使用情況進(jìn)行療效與安全的評估。負(fù)責(zé)科室使用醫(yī)療器械過程中不良事件及突發(fā)事件的處理及上報工作。指定專人負(fù)責(zé)（劉興生、黃紅）對科室醫(yī)療設(shè)備及器械的日常維護(hù)及保養(yǎng)、故障報修等事務(wù)。五、介入診療質(zhì)量保證與安全管理方案（一）、設(shè)備、介入診療器材、藥品質(zhì)量保證與安全管理開展介入放射治療必須具備DSA 、CT 、MRI 和B 超等大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，配備多道生理記錄儀、射頻治療儀，高壓注射器等介入治療設(shè)備，除顫儀等搶救設(shè)備，定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和檢測，確保設(shè)備安全、穩(wěn)定運(yùn)行。各類導(dǎo)管、球囊、支架等介入診療器材必須嚴(yán)格按照制度進(jìn)行采購、驗(yàn)收、使用，并做好相關(guān)登記工作。開展介入診療的工作場所要配備相應(yīng)的介入診療藥物與搶救藥品，定期進(jìn)行檢查，使用時須按要求進(jìn)行查對。（二）、介入人員資質(zhì)與介入操作規(guī)范化嚴(yán)格介入放射人員資質(zhì)管理。開展介入放射診療的科室，必須遵循湖南省《介入放射治療規(guī)范》和醫(yī)院《介入診療管理制度》要求，尤其應(yīng)嚴(yán)格按照介入放射治療人員資質(zhì)、職責(zé)和操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行介入室管理制度以及消毒滅菌制度，實(shí)行崗位負(fù)責(zé)制。放射介入治療歸屬放射科統(tǒng)一管理。放射科主任為管理責(zé)任者，負(fù)責(zé)督查從事介入放射治療者資質(zhì)、放射介入治療室管理制度和消毒滅菌制度執(zhí)行情況，科主任應(yīng)對上臺參加手術(shù)人員資質(zhì)把關(guān)，有權(quán)取消無資質(zhì)人員的手術(shù)和制止無資質(zhì)醫(yī)師上臺手術(shù)。充分發(fā)揮科主任的作用?；颊咚诳剖抑魅螒?yīng)對術(shù)前討論、介入指征、術(shù)前談話、術(shù)者安排及人員資質(zhì)等工作負(fù)責(zé)，遇疑難、復(fù)雜的介入技術(shù)問題必要時邀請科主任參加術(shù)前病例討論，并負(fù)責(zé)進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)和處理術(shù)中疑難、復(fù)雜的技術(shù)問題。加強(qiáng)介入技術(shù)人員培訓(xùn)，介入醫(yī)生要具備扎實(shí)的影像學(xué)知識基本功，熟練的介入操作技術(shù)，豐富的臨床知識。有關(guān)部門已制定技術(shù)規(guī)范的介入診療技術(shù)要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行,放射介入醫(yī)生要做好術(shù)前會診、各項(xiàng)談話及知情同意書簽署，術(shù)后要對介入病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察，定時、定期回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并與相關(guān)主管醫(yī)生聯(lián)系、溝通。（三）、介入診療規(guī)范化與輻射安全管理醫(yī)院制定各項(xiàng)科室規(guī)章制度、管理辦法、人員職責(zé)。衛(wèi)生行政部門指定的放射衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)協(xié)助醫(yī)院完成介入診療場所的建筑設(shè)計(jì)、施工、安全防護(hù)考核與評價和影像學(xué)設(shè)備的質(zhì)量控制等工作。介入放射學(xué)工作者屬于放射性職業(yè)人員，應(yīng)進(jìn)行崗前放射防護(hù)的培訓(xùn)，取得放射性工作人員證方可進(jìn)行放射性操作。介入放射學(xué)工作者要進(jìn)行輻射劑量監(jiān)督管理，定期進(jìn)行輻射劑量檢測。介入操作者要盡可能的縮短曝光時間、優(yōu)化曝光條件，減少醫(yī)患兩者的輻射劑量，在不影響診療的情況下可考慮給病人必要的屏蔽防護(hù)。六、介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)我科根據(jù)科室實(shí)際情況，結(jié)合目標(biāo)責(zé)任書的要求，圍繞三級綜合醫(yī)院評審對介入診療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及要求，制定介入質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)。職責(zé)、工作流程考核合格率100%；培訓(xùn)學(xué)習(xí)考核合格率≥95%；術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率、知曉率100%；知情同意書合格率100%；介入診療技術(shù)病例適應(yīng)癥符合率100%；洗手正確率100%；無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)；血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤%；%護(hù)理人員行為規(guī)范質(zhì)量管理合格率100%；1上級部門檢查、督導(dǎo)、整改執(zhí)行率100%。124小時介入診療服務(wù)100%。1設(shè)備完好率≥95%。1治療有效率≥95%。1患者滿意度95%。七、介入質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)辦法（一）、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，遵守介入診療各項(xiàng)規(guī)章制度，各級各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)。（二）、成立介入質(zhì)量控制小組（目前在放射質(zhì)量控制中心下管理），科主任和護(hù)士長為質(zhì)量和安全的責(zé)任人，加強(qiáng)對科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。（三）、介入診療質(zhì)量管理方案從事介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受至少1年的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，同時，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、授權(quán)，方具有資質(zhì)。介入醫(yī)師應(yīng)熟練掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥，并嚴(yán)格執(zhí)行。實(shí)施介入診療前，須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。對于疑難、復(fù)雜患者應(yīng)經(jīng)全科討論，必要時請相關(guān)協(xié)作科室參與，提供技術(shù)支持。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)行術(shù)前訪視，以確認(rèn)適應(yīng)癥、手術(shù)方案。術(shù)前由手術(shù)者或者第一助手項(xiàng)患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書。介入醫(yī)師應(yīng)熟練掌握介入術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥及防治措施，并有應(yīng)急預(yù)案及搶救流程。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范，控制非計(jì)劃再次手術(shù)，杜絕醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故的發(fā)生。建立健全完善的術(shù)后患者隨訪資料。（四）、質(zhì)量改進(jìn)措施定期開展介入科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)、評價活動，對存在的質(zhì)量與安全進(jìn)行分析、討論、提出改進(jìn)意見。定期進(jìn)行介入知識的相關(guān)培訓(xùn)、教育，提高診療操作水平，防范醫(yī)療風(fēng)險，杜絕違規(guī)操作。定期對介入病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，參照《病歷書寫規(guī)范》及介入手術(shù)病歷書寫要求，將檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出改進(jìn)措施，不斷提高介入病案質(zhì)量。 八、大型血管造影系統(tǒng)及其DSA質(zhì)量控制細(xì)則（一）、DSA設(shè)備運(yùn)行質(zhì)量控制穩(wěn)定的電源供給系統(tǒng)：A、獨(dú)立的變壓器供電，大型心血管設(shè)備要求供電系統(tǒng)由獨(dú)立的變壓器(200KVA)為其提供電能,如合用變壓器,必須保證變壓器的容量足夠。B、足夠大的電纜截面積，設(shè)備供電電纜足夠粗,以保證瞬時提供足夠大的電流、電纜線電阻不大于100mΩ，電纜截面積公式:S=2L / ()，S—電纜截面積,單位:mm2，L—電纜長度,單位:m。C、電源電壓穩(wěn)定 ，電壓偏高或偏低，都會影響設(shè)備的正常工作、如電壓偏低，電冰箱、空調(diào)等難以啟動，偏高則造成設(shè)備電路燒毀等。合理的設(shè)備外部運(yùn)行環(huán)境：A、遠(yuǎn)離大功率用電設(shè)備，外部的高電壓、電源通過絕緣漏電而干擾電子線路、設(shè)備或系統(tǒng)；外部大功率的設(shè)備在空間產(chǎn)生很強(qiáng)的磁場，通過互感耦合干擾電子線路、設(shè)備或系統(tǒng)；B、與強(qiáng)磁設(shè)備隔離，導(dǎo)致顯像管、影像增強(qiáng)器、顯示圖像變形失真，加速器射線偏移，計(jì)算機(jī)磁盤、磁卡記錄數(shù)據(jù)破壞，呼吸機(jī)工作失靈，心臟起博器工作失效而危及患者的生命。C、避免無線電干擾，其實(shí)它對顯示器的危害一點(diǎn)都不小，對主板上的一些電路也起到了干擾作用。由于傳統(tǒng)顯示器是靠電磁場工作的，往外界有較強(qiáng)的無線電信號時（如在電腦旁邊打手機(jī)），顯示器磁場就會受到嚴(yán)重干擾，令圖像畫面出現(xiàn)劇烈抖動。次數(shù)多了，顯示器的電磁場的正常工作狀態(tài)就會受到影響，這將直接影響顯示器的顯示效果。正確的設(shè)備運(yùn)行內(nèi)部環(huán)境：A、恰當(dāng)?shù)姆块g溫濕度，因其包含大量精密機(jī)械電氣傳動、計(jì)算機(jī)控制及信息存儲、圖像顯示等技術(shù)。故對溫濕度的要求更加嚴(yán)格，計(jì)算機(jī)最佳溫度范圍為22℃177。2，變化率5℃/h，計(jì)算機(jī)、通訊器材 45％RH60％RH 。B、環(huán)境灰塵，由于血管造影設(shè)備并不是完全密封的，且工作時產(chǎn)生靜電具有吸塵的功效，最容易沾染灰塵。當(dāng)灰塵附在集成電路板表面時，會造成散熱不暢，嚴(yán)重會導(dǎo)致主板電路短路！同時，最怕灰塵得當(dāng)屬光驅(qū)、軟驅(qū)和顯示器三個了。由于光驅(qū)是精密儀器，激光頭一旦污染，光驅(qū)讀盤效果就會大打折扣，甚至失去讀盤能力！灰塵對軟驅(qū)的傷害與光驅(qū)相似，而對顯示器而言，小小的灰塵可能令顯示器內(nèi)部高電壓打火，有燒毀的危險。每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時對機(jī)器進(jìn)行維修調(diào)整。（二）、DSA設(shè)備操作質(zhì)量控制合格的放射技術(shù)人員。應(yīng)由放射技術(shù)專業(yè)畢業(yè)的合格人員擔(dān)任操作工作；掌握放射投照、化學(xué)、物理等相關(guān)技術(shù)；具備必要的醫(yī)學(xué)圖像診斷知識；有電子學(xué)基礎(chǔ)知識和計(jì)算機(jī)知識。熟悉設(shè)備的性能及功能。操作設(shè)備前應(yīng)對血管系統(tǒng)的性能及功能充分了解；應(yīng)充分認(rèn)識到嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作態(tài)度對設(shè)備和人員的重要性時刻保證設(shè)備安全。高壓注射器的正確使用。暴光延遲于靜脈四肢血管減影，大部分動脈血管減影使用注射延遲，注射器的注射壓力要設(shè)定正確（三）、提高圖像質(zhì)量與設(shè)備消耗和人員防護(hù)相結(jié)合采集矩陣（分辨率）和灰階度對圖像質(zhì)量的影響：分辨率和灰度量化級越高，圖象的質(zhì)量越好。因此，提高分辨率和灰度量化級是改善醫(yī)學(xué)圖象的有效措施。合理調(diào)節(jié)球管、檢查床、影像增強(qiáng)器三者的相對距離。采集時始終保持影像增強(qiáng)器、平板與檢查部位處于最短距離，并保證球管與影像增強(qiáng)器在最大距離上，減小放大畸形和影響圖像清晰度的半影。訓(xùn)練病人在平靜狀態(tài)下屏氣。對四肢和復(fù)雜血管走向的檢查應(yīng)積極使用步進(jìn)或旋轉(zhuǎn)采集功能。透視盡量使用脈沖透視。數(shù)字脈沖，可根據(jù)需要設(shè)置各種脈沖模式，據(jù)介紹最多可節(jié) 省達(dá)90％的曝光劑量。同時要比連續(xù)透視的圖像噪聲小、。在圖像質(zhì)量不影響診治效果的前提下，應(yīng)盡量采用PI方式采集圖像。這對于患者及術(shù)者的健康有益。此外，對于X線球管的負(fù)荷及機(jī)器的使用壽命也均有優(yōu)越性。心臟采集和DSA時以滿足診斷為限減少采集幅數(shù)。合理使用造影劑。對比增強(qiáng)是圖像處理的一種方法。從理論上講，增強(qiáng)對比有利于纖細(xì)結(jié)構(gòu)的清晰顯示，因此DSA檢查中常用此技術(shù)方法。在心血管DSA檢查中，以高對比為佳，但在腦血管及其它纖細(xì)血管的DSA檢查中則應(yīng)適當(dāng)降低增強(qiáng)。因?yàn)閳D像的噪聲會隨對比增強(qiáng)而增加，因噪聲的增加又會導(dǎo)致圖像對比分辨率下降，最終反而影響細(xì)小血管的顯示 。正確使用高壓槍。造影劑劑量不足或速率選擇不當(dāng)，導(dǎo)致脈沖曝射時未能捕捉到靶血管影像。九、介入治療意外緊急情況處理小組職責(zé)為了防范和及時處理在介入治療過程中發(fā)生意外緊急情況。保障患者生命安全，特制定本預(yù)案。（一）、指導(dǎo)思想采取及時、有效、安全的防范和應(yīng)急處理措施，保證介入治療正常進(jìn)行，目的是為了最大限度保護(hù)就醫(yī)患者的安全利益，最大限度為病人提供安全高效的介入治療。（二）、成立意外緊急情況處理小組小組任務(wù)：當(dāng)介入治療發(fā)生意外緊急情況時，立即到達(dá)現(xiàn)場參與搶救，并聽從組長協(xié)調(diào)。組長： 向正敏（科主任、副主任醫(yī)師）副組長：周漫天（科副主任、副主任醫(yī)師）組員：胡李男、黃紅（副主任護(hù)師）、黃霞、劉興生（副主任技師）措施：當(dāng)發(fā)生意外緊張情況時，及時處理并上報科室主任，組織相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場搶救，并聽從科室主任的統(tǒng)一指揮，必要時上報醫(yī)務(wù)處，參加搶救的人員在接到命令后，立即做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，保證各項(xiàng)搶救程序順利進(jìn)行。小組成員要保證通信通暢，隨時聽從命令，當(dāng)接到意外情況命令后，必須快速趕到。小組成員要定期進(jìn)行演練，發(fā)生意外緊急情況時不至于束手無策。涉及到它科情況時，請急會診或由醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)專科協(xié)助參與搶救。（三）、按各相關(guān)病種搶救流程進(jìn)行緊急搶救十、放射介入科質(zhì)量與安全檢查表年 季度一、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（200分）建立并完善放射介入室各項(xiàng)規(guī)章制度。放射介入診療設(shè)備及器材要求。放射介入診療人員要求放射介入診療管理介入診療術(shù)后隨訪。 執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病人，手術(shù)前對病人病區(qū)評估，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；對危害疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度，財產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量科控制制度。設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標(biāo)識清楚。除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。開展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，且經(jīng)過檢測達(dá)到防護(hù)要求方可使用，要有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯、不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對固定，獨(dú)立排班。能提供臨床24小時介入治療服務(wù)。介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。技術(shù)人員需接受DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入手術(shù)操作技術(shù)及流程，并為介入手術(shù)做好器械、導(dǎo)管、附件、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生做好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，禁忌癥。實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時告知家屬或委托人。③術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術(shù)后先關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。介入報告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理，診斷符合率