【文章內(nèi)容簡介】 1急性心肌梗死的搶救流程圖懷疑缺血性胸痛快速評估（10分鐘）l迅速完成12導聯(lián)的心電圖l簡捷而有目的詢問病史和體格檢查l審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證l檢查心肌標志物水平、電解質(zhì)和凝血功能l必要時床邊X線檢查2緊急評估l有無氣道阻塞l有無呼吸，呼吸的頻率和程度l有無脈搏，循環(huán)是否充分l神志是否清楚 3l停止活動，絕對臥床休息，拒探視l高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l阿司匹林200mg嚼服（舌下含化），無效5～20181。g/min靜脈滴注l胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復l建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)是是否否2119161210181420179115是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性l收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：216。頑固性缺血性胸痛216。反復或繼續(xù)ST段抬高216。室性心動過速216。左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）輔助治療**l硝酸甘油lβ受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素輔助治療**l硝酸甘油lβ受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）l他汀類輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）lβ受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管緊張素酶抑制劑（ACEI）l他汀類ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死、高危性不穩(wěn)定型心絞痛回顧初次的12導聯(lián)心電圖 10分鐘內(nèi)6ST段和T波正?；蜃兓療o意義87ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*中低危性不穩(wěn)定型心絞痛13胸痛發(fā)作時間≤12小時l收住急診或者監(jiān)護病房：216。連續(xù)心肌標志物檢測216。反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護216。診斷性冠脈造影轉(zhuǎn)上級醫(yī)院作溶栓治療216。入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘l早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療22l如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：lβ受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日；～25mg Tidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kgh）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidlACEI/ARB：～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄貝沙坦 150～300mg Qdl他汀類：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；蓮花縣人民醫(yī)院心律失常搶救流程診斷依據(jù)　?。ā┡R床表現(xiàn)　　癥狀：可有心悸、無力、頭暈。室性心動過速或房顫時，重可出現(xiàn)暈厥?！　。骸　、偃缬衅髻|(zhì)性心臟病或全身性疾病，可有相應的體征?！　、谛穆剩旎蚵┘埃ɑ颍┬穆桑ú灰?guī)律）的改變，房顫時可有脈短絀。　?。ǘ┬碾妶D　　常規(guī)心電圖，電話心電圖或動態(tài)，心電圖等對診斷具有重要的價值。 救治原則　　（—）快速心律失?！　。? 包括房室結(jié)區(qū)折返性心動過速和房室折返性心動過速?！　。?）興奮迷走神經(jīng)，如深吸氣后屏氣、壓迫眼球或頸動脈竇按摩?！　。?）維拉帕米5mg靜脈緩慢推注（5分鐘），～%或 50%GS20ml內(nèi)靜脈緩慢推注，或ATP 10～20mg1～2秒內(nèi)快速靜脈注射?！　。骸　。?）血液動力學不穩(wěn)定室速：　　立即同步電復律，能量為10J。若為無脈室速可非同步200J電擊復律。此條適用于其他覺QRS波心動過速。　?。?）血液動力學穩(wěn)定的室速：　　 胺碘酮 150mg，10分鐘以上靜脈注射，然后以1 mg／分維持靜脈點滴6小時，再 以 ／分維持靜脈點滴。若無效，必要時再以150mg／分靜脈注射1次，1日內(nèi)最大劑量不超過2支。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者不宜用利多卡因、普羅帕酮、維米帕爾、地爾硫卓。 （3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速：　?、偈走x硫酸鎂，首劑2～5g，3～5分鐘以上靜脈注射?！　、诋惐I上腺素有助于控制該類室速，但可使部分室速惡化為室顫，應慎用?！　。氖覔鋭印　。?）立即非同步直流電除顫復律。200—360J　　（2）查找并糾正病因或誘因，如電解質(zhì)紊亂（低鉀／低鎂）、心肌缺血，洋地黃中毒或致心律失?？剐穆墒СＫ?。　?。瘬鋭印　。╨）減慢心室率 ～，如西地蘭無效可用地爾硫卓5～10mg，緩慢靜脈注射，而后5～10mg／h靜脈滴注。在大多數(shù)心房撲動，西地蘭無效，需用地爾硫卓?！　。?）復律　　①藥物 心臟正常的孤立性房顫或高血壓病人合并房顫，可選用靜脈普羅帕硐2mg／kg，7～10分鐘靜脈推注，也可一次頓服普羅帕酮450～600mg。心肌梗死、心力衰竭病人應選用胺碘酮?！　、谘鲃恿W不穩(wěn)定時，同步直流電復律。房顫100～200J，心房撲動25～50J。　 （3）預激綜合癥含并房顫，部分或全部經(jīng)房室旁路下傳心室?！　、俨挥米饔糜诜渴医Y(jié)的藥物，如西地蘭、維拉帕米、β受體阻斷劑等，因可能惡化為心室顫動?！　、谛氖衣剩?00次／分，血流動力學不穩(wěn)定，立即同步直流電復律，能量同上?！　、坌氖衣剩?00次／分，血流動力學穩(wěn)定，可選用靜脈普魯卡因酰胺或普羅帕酮?！　。ǘ┚徛穆市孕穆墒С！　?1)無癥狀的竇性心動過緩，心率≥45次，無需治療?！　?2)導致暈厥的病竇綜含征，尤其是慢快綜含征，先臨時起搏，擇期行永久埋藏式起搏器植入?！　?3)房室傳導阻滯　?、買度和Ⅱ度文氏阻滯可觀察，查找與糾正病因，一般不需急診處理?！　、贗I和 II型或完全性房室傳導阻滯，應立即行臨時起搏。有明確病因或誘因可糾正的完全性房室傳導阻滯，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黃中毒或抗心律失常藥（B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓等，尤其是它們含用時）所致者，應糾正病因或誘因。這種病人大多不需要埋藏式起搏器，而無病因與誘因。　　可糾正者，應擇期行埋藏式起搏器植人?！　∩鲜鲋委熤衅鸩委煱踩煽繎M快實施臨時起搏，如無條件起搏或在未實現(xiàn)滿意起搏前可試用阿托品或異丙基腎上腺素。　　轉(zhuǎn)送條件　　。需起搏、電復律者盡早轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療?！　。３趾粑劳〞?。　　?！　〕扇酥旅钥焖傩孕穆墒С尵攘鞒虉D21心動過速（心率100次/分）121613181714未轉(zhuǎn)復11108764有、不穩(wěn)定若復發(fā)●ATP 劑量方法同上●鈣通道拮抗劑*216。維拉帕米216。地爾硫卓●β受體阻滯劑控制心率：●地爾硫卓*●β受體阻滯劑**：阿替洛爾、美托洛爾、普奈落爾、艾司洛爾●室性心動過速或類型不確定216。胺碘酮，150mg緩慢靜脈推注（超過10分鐘），后1mg/h靜脈滴注6h。復發(fā)性或難治性心動過速，可每10分鐘重復150mg。216。準備同步電復律●折返性室上性心動過速伴差異傳導216。刺激迷走神經(jīng)216。ATP不整齊整齊寬QRS波心動過速（QRS）不整齊整齊窄QRS波心動過速（QRS）無、穩(wěn)定緊急評估●有無氣道阻塞 ●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分 ●神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后3●臥床，保持呼吸道通暢●大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上●12導聯(lián)心電圖并進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸●建立靜脈通道5●立即行同步電復律●保持靜脈通道通暢●清醒者給予鎮(zhèn)靜藥，但不能因此延遲電復律血流動力學情況評估● 有無神志改變、進行性胸痛● 低血壓、休克征象154室性心動過速折返性室上性心動過速伴差異傳導● 心房纖顫伴差異傳導● 預激綜合征伴心房纖顫● 多形性室性心動過速● 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速● 心房纖顫● 心房撲動● 多源性房性心動過速折返性室上性心動過速9●刺激迷走神經(jīng)法如屏氣、按壓眼球、刺激咽部●ATP：10mg快速靜脈推注，若未轉(zhuǎn)復，20mg快速靜脈推注：仍無效可以重復一次20mg快速靜脈推注●心房纖顫伴差異傳導216。地爾硫卓216。β受體阻滯劑●預激綜合征伴心房纖顫216。胺碘酮（同室性心動過速）216。避免使用腺苷、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米等●復發(fā)性多形性室性心動過速216。按心室纖顫治療（電除顫）216。尋找并治療病因●尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速觀察有無轉(zhuǎn)復；對轉(zhuǎn)復者觀察有無復發(fā)心房撲動異位性房性心動過速交界性心動過速鈣通道阻滯劑*●維拉帕米：～5mg靜脈注射（超過2分鐘），若未轉(zhuǎn)復，每15～30分鐘重復5～10mg靜脈注射，至總劑量20mg。也可5mg靜脈注射，每15分鐘重復一次，至總劑量30mg。●地爾硫卓：15～（超過2分鐘），然后5～15mg/h靜脈滴注β受體阻滯劑**（伴有肺部疾病或慢性心衰時應慎用）●阿替洛爾：5mg靜脈注射（超過5分鐘），若10分鐘后未轉(zhuǎn)復，重復5mg靜脈注射（超過5分鐘）●美托洛爾：5mg靜脈注射，每5分鐘重復一次，至總劑量15mg蓮花縣人民醫(yī)院心臟驟停搶救流程 指突然發(fā)生的心臟有效排血量為零的狀態(tài)，多見于心臟病，也見于其他系統(tǒng)疾病如窒息性哮喘、急性腦血管病、中毒、電解質(zhì)紊亂、重癥創(chuàng)傷等患者。 診斷依據(jù) 　　。　　?！　?。　　、VT或嚴重心動過緩或呈等電位線（心臟停搏）。救治原則　　一）心室顫動　?。耗芰窟f增為200、200～300、360J，其間電極板不離開皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動或呈直線則不必再電擊?！　? .開放氣道或氣管插管。　　?！　　！　?，靜脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘 l次?！　　　　?00mg、～／kg、硫酸鎂1～2g。電擊、 給藥、按壓循環(huán)進行。 二）無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏　　。　　?！　　！　?，靜脈注射腎上腺素1mg／次或靜脈注射阿托品lmg?！　?。注意點　　%鹽水20m1，抬高注射肢體20176?！?0176。數(shù)秒鐘，以加快藥物到達中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。 無電除顫器時，立即在心前區(qū)叩擊復律，并隨即開始心臟按壓。轉(zhuǎn)送注意事項 ，或現(xiàn)場急救已超過30分鐘應立即轉(zhuǎn)運。 ，不宜時間過長，可邊搶救邊運送。 。成人無脈性心跳驟停搶救流程圖無脈性心跳驟停否否否是是是是31323029272120191817161514131轉(zhuǎn)框13轉(zhuǎn)框12立即重新開始5次胸外按壓人工呼吸循環(huán)血管活性藥（除顫前后均可用，給藥時按壓和人工呼吸不停止）l腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復一次l血管加壓素40U靜脈推注抗心律失常藥物l胺碘酮300mg靜脈推注，追加150mg靜脈推注l沒有胺碘酮時使用利多卡因1～，～ mg/kg靜脈推注，或最多3次總計量不超過3mg/kg除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓人工呼吸循環(huán)除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓人工呼吸循環(huán)電擊除顫l單相波除顫器（傳統(tǒng)除顫器）：360Jl手動雙相波除顫器：120J～200Jl每次除顫僅給予一次電擊，充電時胸外心臟按壓人工呼吸不停止2緊急評估l 神志是否清醒l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏、循環(huán)是否充分l 置患者于堅硬平面上 l 建立靜脈通道或者骨通道，控制液體入量l 準備電擊除顫器，盡可能監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至氣管插管、人工呼吸機不可除顫心律：心臟停博/無脈電活動檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律可除顫心律：心室纖顫/無脈性室性心動過速25立即重新開始5次30：2胸外按壓人工呼吸循環(huán)26血管活性藥l腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復一次l血管加壓素40U靜脈推注，可代替第一或第二次腎上腺素l阿托品1mg靜脈推注