【文章內(nèi)容簡介】 (二 )查明事故的性質(zhì)和責(zé)任； (三 )提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應(yīng)采取措施的建議； (四 )提出對事故責(zé)任者的處理建議； (五 )檢查控制事故的應(yīng)急措施是否得當和落實； (六 )寫出事故調(diào)查報告。 3. （ 1）一次死亡 30 人以上（含 30 人）的特 別重大事故和經(jīng)濟損失巨大、社會影響惡劣或國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)有明確批示的特大事故，按國家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定，由國家安全生產(chǎn)監(jiān) 督管理總局 （簡稱安全監(jiān)管總局）組織調(diào)查。事故調(diào)查報告應(yīng)報國務(wù)院審批，安全監(jiān)管總局下達結(jié)案通知。 （ 2）一次死亡 30人以上（含 30人）的特別重大事故和黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志有明確指示的特大事故以及社會影響大的未遂事故的有關(guān)信息和情況，由安全監(jiān)管總局商有關(guān)部門在 中央新聞媒體上予以披露、報道與曝光。 09 年安全工程師案例分析內(nèi)部試題（十四） 簡答題 : 年 月 日，某化工廠聚氯乙烯車間聚合工段 因氯乙烯單體外泄，發(fā)生空間爆炸。死亡 12 人，重傷 2 人，輕傷 3 人。 現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)， 3合釜 2個冷卻水閥門均處于關(guān)閉狀態(tài) (據(jù)了解，該廠有這類 “ 習(xí)慣性 ” 操作 )，雖然當時 3釜已經(jīng)反應(yīng)了 8個小時，處于聚合反應(yīng)的中后期 (該廠聚合反應(yīng)一般為 11小時左右 )，但反應(yīng)還是處于較激烈階段，關(guān)閉冷卻水閥門必然使大量反應(yīng)熱不能及時導(dǎo)出，造成釜內(nèi)超溫超壓，人孔墊被沖開，大量氯乙烯單體外泄，因靜電等因素，引發(fā)爆炸。 同時發(fā)現(xiàn)聚合釜防爆片下的閥門全部關(guān)死，使該釜的安全泄壓裝置在超壓時不能發(fā)揮作用。聚合釜人孔墊也未按照設(shè)計圖紙的要求選用， 這些都屬于物的不安全狀態(tài)。 問題：試分析這起事故的原因。 標準答案： 事故的直接原因： (1) “ 習(xí)慣性 ” 錯誤操作長期沒有得到糾正。該打開的閥門未打開，不該打開的閥門卻打開； (2) 人孔墊不符合設(shè)計要求，使聚合釜處于不安全狀態(tài)。 事故的間接原因： (1) 化工廠安全管理有漏洞，安全檢查不到位； (2)操作安全規(guī)程不健全，執(zhí)行不力。 09 年安全工程師案例分析內(nèi)部試題（十五） 簡答題 : 年 月 日，某化工廠聚氯乙烯車間聚合工段因氯乙烯單體外泄，發(fā)生空間爆炸。死亡 12 人，重傷 2 人，輕傷 3 人。 現(xiàn) 場勘察發(fā)現(xiàn)， 3合釜 2個冷卻水閥門均處于關(guān)閉狀態(tài) (據(jù)了解，該廠有這類 “ 習(xí)慣性 ” 操作 )，雖然當時 3釜已經(jīng)反應(yīng)了 8個小時，處于聚合反應(yīng)的中后期 (該廠聚合反應(yīng)一般為 11小時左右 )，但反應(yīng)還是處于較激烈階段，關(guān)閉冷卻水閥門必然使大量反應(yīng)熱不能及時導(dǎo)出，造成釜內(nèi)超溫超壓，人孔墊被沖開，大量氯乙烯單體外泄，因靜電等因素，引發(fā)爆炸。 同時發(fā)現(xiàn)聚合釜防爆片下的閥門全部關(guān)死，使該釜的安全泄壓裝置在超壓時不能發(fā)揮作用。聚合釜人孔墊也未按照設(shè)計圖紙的要求選用，這些都屬于物的不安全狀態(tài)。 問題：試分析這起事故的原因。 標 準答案： 事故的直接原因： (1) “ 習(xí)慣性 ” 錯誤操作長期沒有得到糾正。該打開的閥門未打開，不該打開的閥門卻打開； (2) 人孔墊不符合設(shè)計要求，使聚合釜處于不安全狀態(tài)。 事故的間接原因： (1) 化工廠安全管理有漏洞，安全檢查不到位； (2)操作安全規(guī)程不健全，執(zhí)行不力。 09 年安全工程師案例分析內(nèi)部試題（十六） 簡答題 : 月 日凌晨，某酒店二樓火鍋城發(fā)生特大火災(zāi)事故?；馂?zāi)燒損面積 65 平方米，造成 30 人死亡 (其中男 19人，女 11 人 )， 13人受傷 (其中重傷 2 人 )，直接經(jīng)濟損失13． 84萬元人民幣。 一、事故概況和經(jīng)過 某酒店是由 A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局與 B市蔡屋圍股份公司合作興建，其中 B 市蔡屋圍股份公司占大樓 40％的股份； A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局占大樓 60%的股份。酒店 1986 年 4月正式投入使用，樓高 9 層共 31 米，建筑面積 7130 平方米，一樓是大堂、商場，二樓是餐廳，三到九樓是客房。 1994 年 9 月， A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局將酒店整棟大樓承包給 B 市昌鴻國際貿(mào)易公司經(jīng)營和管理；該公司總經(jīng)理姜和又將二樓餐廳多次轉(zhuǎn)包。起火前，二樓火鍋 城由四川人姚某承包，三至九樓客房由姜某負責(zé)經(jīng)營管理，某酒店法定代表人仍是 A市人民政府駐深圳辦事處主任歐某 。 起火當晚，某酒店入住旅客 243 人，其中有外地來深圳的旅游團 6個共 139 人，其他住客及員工共 104 人。 二、火災(zāi)發(fā)生經(jīng)過和善后處理情況 事發(fā)當日凌晨 1： 50 時，有人發(fā)現(xiàn)某酒店二樓火鍋城靠北角的房間起火，即告知在一樓大堂值班的保安員，保安員撲救不及，火勢蔓延，打 “ 119” 電話報警，市公安消防局指揮中心于 2： 16 時接到報警，先后調(diào)動了羅湖、田貝、筍崗、上步、福田等 5個消防中隊，共 13 臺消防車 120 名消防員趕到現(xiàn)場滅火救人，由于采取措施得力，僅用 10 分鐘就將火撲滅，同時搶救和疏散出旅客 222 人。 三、事故原因分 析 事故調(diào)查組在公安部、省公安廳領(lǐng)導(dǎo)和專家的指導(dǎo)下，經(jīng)過深入調(diào)查，查明 “ 7?17”特大火災(zāi)事故的原因如下： (一 )火鍋城樓面經(jīng)理劉某，于 7 月 16日下午 5 時多打開電風(fēng)扇至 17 日凌晨 1時許離開住室時，沒有把電風(fēng)扇電源關(guān)閉就鎖門外出。電風(fēng)扇在運轉(zhuǎn)中，異物進入電風(fēng)扇罩內(nèi)，影響電風(fēng)扇正常轉(zhuǎn)動，加大負荷，引起電機電流增大，使電風(fēng)扇電源線過熱燃燒，引燃周圍的可燃物，是引起火災(zāi)事故的直接原因。 (二 )火鍋城沒有建立防火安全制度，對員工未進行消防安全知識培訓(xùn)，員工忽視用電安全，缺乏安全知識，發(fā)生火災(zāi)時無領(lǐng)導(dǎo)值班等，是此次火災(zāi) 事故的主要原因。 (三 )B 市昌鴻國際貿(mào)易公司承包端溪酒店的經(jīng)營管理，防火制度不完善，消防水閥門被關(guān)閉，安全疏散口上鎖，防火門長期被打開；酒店服務(wù)員、保安員未組織旅客疏散，報警不及時；同時，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常識，是這次火災(zāi)事故造成人員慘重傷亡的重要原因。 (四 )A 市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權(quán)單位，將該酒店對外承包，收取租金，以包代管，對安全管理工作監(jiān)督不到位，是導(dǎo)致這次火災(zāi)事故發(fā)生的重要原因。 問題： 。 2. 這起火災(zāi)事故教訓(xùn)是什么？ 3. 防 范類似事故的措施是什么？ 標準答案： (1)單位責(zé)任 ① 火鍋城沒有建立防火制度、防火組織和值班制度，對員工未進行過消防常識培訓(xùn)，致使員工缺乏消防安全知識，忽視用電安全，對這次特大火災(zāi)事故負有直接責(zé)任，應(yīng)共同承擔這次火災(zāi)事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處理費用，為嚴肅消防法規(guī)，建議消防監(jiān)督部門依法給予其經(jīng)濟處罰；建議工商部門吊銷其營業(yè)執(zhí)照。 ② B市昌鴻國際貿(mào)易公司是酒店的總承包單位，防火制度不完善，管理不到位，消防設(shè)施維護保養(yǎng)工作不落實；安全疏散通道不暢，防火門長期被打開，防范 措施不力，對造成特大火災(zāi)事故負有全面管理責(zé)任，應(yīng)共同承擔這次火災(zāi)事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處理費用。為嚴肅消防法規(guī)，建議消防監(jiān)督部門依法給予其經(jīng)濟處罰。 ③ A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局是某酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權(quán)單位，將酒店大樓對外承包、收取租金，以包代管，對存在的消防安全隱患，督促整改不力，致使二樓樓梯口的違章建筑一直未能拆除，對這次特大火災(zāi)事故負有管理責(zé)任，應(yīng)負責(zé)籌集并承擔這次火災(zāi)事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處理費用。 (2)有關(guān)人員責(zé)任 ① 劉某火鍋城樓面經(jīng)理，在宿舍內(nèi)使用電風(fēng)扇，外出時未將電風(fēng)扇電源關(guān)閉，致使異物進 入電風(fēng)扇罩內(nèi)，影響電風(fēng)扇正常轉(zhuǎn)動，加大負載，引起電機電流增大，使電風(fēng)扇電源線過熱燃燒引燃周圍的可燃物釀成火災(zāi)。防火觀念淡薄，用電疏忽大意，是這次特大火災(zāi)事故的直接肇事者，建議檢察機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。 ② 姚某某酒店二樓火鍋城法人代表、董事長、總經(jīng)理。在承包經(jīng)營中，未嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防條例實施細則》第十九條的有關(guān)規(guī)定。沒有組建防火組織，沒有制定防火制度和值班制度；對員工未進行過消防知識培訓(xùn)，員工防火意識淡薄，用電管理混亂。發(fā)生火災(zāi)時，因無人值班，未能及時發(fā)現(xiàn)和撲救初起火災(zāi)，姚知道發(fā)生火災(zāi)后，一直逃避，不配合有關(guān)部門調(diào)查火災(zāi)原因和處理善后工作。對消防工作未履行安全管理職責(zé)，工作失職，應(yīng)負直接管理責(zé)任。建議檢察機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。 ③ 姜某 B 市昌鴻國際貿(mào)易公司法人代表、總經(jīng)理，在承包端溪酒店經(jīng)營管理中，未執(zhí) 行《中華人民共和國消防條例實施細則》第十九條的規(guī)定。防火組織和義務(wù)消防組織不健全，沒制定防火安全制度和領(lǐng)導(dǎo)值班制度；防火職責(zé)不清，責(zé)任不明確；沒有制定滅火應(yīng)急方案，沒有對員工和保安人員進行過正規(guī)的消防培訓(xùn)；酒店發(fā)生火災(zāi)時服務(wù)員和保安員不會使用滅火器滅火，不會組織旅客疏散，未及時報 火警；對建筑物的消防設(shè)施沒有指定專人負責(zé)檢查、維護，火災(zāi)發(fā)生前，消火栓管道閥門關(guān)閉，導(dǎo)致起火時，因消火栓無水，無法撲救初起火災(zāi)。酒店安裝的防火門長期被打開，發(fā)生火災(zāi)后使大量有毒的濃煙順樓梯通道擴散到各樓層，造成眾多人員死傷。管理混亂，工作失職，對這次特大火災(zāi)事故應(yīng)負主要管理責(zé)任。建議檢察機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。 ④ 賀某某酒店工程部經(jīng)理，在負責(zé)酒店室內(nèi)消火栓系統(tǒng)使用、管理、檢查、維修和保養(yǎng)工作中，未履行職責(zé)?；馂?zāi)發(fā)生前，消火栓管道閥門被關(guān)閉；起火時，因消火栓無水無法撲救初起火災(zāi)，造成火勢迅速蔓延。發(fā) 生火災(zāi)后，賀逃避在外，不配合有關(guān)部門調(diào)查火災(zāi)事故和處理善后工作，對這次特大火災(zāi)事故應(yīng)負管理責(zé)任。建議檢察機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。 ⑤ A市人民政府駐深辦事處主任歐某，作為某酒店的法定代表人，將酒店承包給 B市昌鴻國際貿(mào)易公司經(jīng)營管理后，對酒店存在的安全隱患督促整改不力，對此次火災(zāi)事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議 A市人民政府給予其紀律處分。 2. 事故教訓(xùn) (1)這次事故說明，全市各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門在貫徹 “ 安全第一、預(yù)防為主 ” 的方針中，還存在一定的差距，在實際工作中未把 “ 預(yù)防 ” 放在第一位，在切實消除各種事故隱患 ，扎扎實實做好各項基礎(chǔ)工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)。 (2)這次事故說明，一些企業(yè)在生產(chǎn)中，沒有牢牢樹立 “ 安全第一 ” 的思想，安全工作沒有落到實處，只顧賺錢，忽視安全，片面追求經(jīng)濟效益，違反國家有關(guān)法規(guī)，企業(yè)管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。 (3)這次事故說明，企業(yè)作為安全生產(chǎn)的主體，但部分企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，企業(yè)層層轉(zhuǎn)包，以包代管，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的防范措施；員工缺乏安全知識。當火災(zāi)發(fā)生時，驚慌失措，無人指揮，加大了事故損失。 (4)這次事故說明，政府安全 監(jiān)督部門督促企業(yè)整改事故隱患不力。近幾年來盡管政府有關(guān)部門開展安全大檢查及各項專項治理的活動一直未間斷，也對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患發(fā)出了整改指令書，但由于種種原因?qū)σ恍┢髽I(yè)的整改情況未能跟蹤到底。 (5)這次事故說明，全市性的安全教育不夠。近年來，盡管政府有關(guān)部門每年都開展“ 安全生產(chǎn)周 ” 、 “ 119” 消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發(fā)生的重大、特大火災(zāi)事故來看，都存在企業(yè)員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設(shè)施、設(shè)備，逃生和自救能力差等問題。政府有關(guān)部門還需進一步加強對市民的安全教育，提 高全民安全防范意識。 3. 整改措施 為吸取此次事故的沉痛教訓(xùn)，采取以下措施： (1)事故發(fā)生當天，立即要求市安委會組織各區(qū)、鎮(zhèn)、街道辦事處和有關(guān)企事業(yè)單位，召開事故現(xiàn)場會。要求各單位吸取此次事故的教訓(xùn)，健全和落實防火安全責(zé)任制，防止類似事故再次發(fā)生。同時，要求各新聞單位積極做好對這次火災(zāi)事故的報道工作，宣傳各種安全生產(chǎn)常識，以教育全體市民提高安全防范意識。 (2)市安委會在事故發(fā)生當天，立即發(fā)出通知，組織各區(qū)、各部門在全市范圍內(nèi)開展對旅游、文化娛樂場所的消防安全專項整治工作。重點對中、低檔旅館和娛樂場所進行為期一個月的消防安全檢查，堅決查處檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，同時要求在賓館、酒店和文化娛樂場所配備防毒、防煙面具。 (3)決定在 7 月份安全檢查的基礎(chǔ)上， 8 月份開展全市 “ 安全生產(chǎn)綜合整治月 ” 活動，以消除、控制重大事故隱患為目標，集中開展四個專項治理。由市公安消防局牽頭，會同市貿(mào)發(fā)局、文化局、經(jīng)發(fā)局，開展消防安全專項治理，重點是高層樓宇、集貿(mào)、市場、文化娛樂場所和企業(yè)中存在的 “ 三合一 ” 、 “ 四合一 ” 等火險隱患；由市建設(shè)局牽頭，開展全市燃氣安全、建筑物質(zhì)量隱患和建筑施工安全專項治理；由市勞動局牽頭，開展勞動安全衛(wèi)生、特種 設(shè)備的專項治理；由市運輸局牽頭，會同市交管局、港務(wù)局、港監(jiān)局，開展交通安全專項治理。 要求對檢查中發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，由各牽頭部門負責(zé)進行跟蹤監(jiān)督，限期整改，對不按規(guī)定進行整改的單位，要嚴肅處理，情節(jié)嚴重的，責(zé)令其停業(yè)整頓。通過 8 月份的綜合整治月活動，提高全民安全意識，樹立 “ 安全第一 ” 的思想，加快對事故隱患的整治工作，強化安全監(jiān)督部門的監(jiān)察力度。 (4)建立安全生產(chǎn)重點監(jiān)控體系。要求各單位貫徹《深圳市重大事故隱患暫行管理辦法》，對重大事故隱患進行評估，落實整改措施；確定市、區(qū)、鎮(zhèn)安全生產(chǎn)重點防護單位，對存在 重大事故隱患或者存在潛在危險性的單位實行重點監(jiān)控。 09 年安全工程師案例分析內(nèi)部試題（十七） 簡答