【文章內容簡介】 (二 )查明事故的性質和責任； (三 )提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應采取措施的建議； (四 )提出對事故責任者的處理建議； (五 )檢查控制事故的應急措施是否得當和落實； (六 )寫出事故調查報告。 3. （ 1）一次死亡 30 人以上（含 30 人）的特 別重大事故和經(jīng)濟損失巨大、社會影響惡劣或國務院領導有明確批示的特大事故，按國家現(xiàn)行有關規(guī)定，由國家安全生產(chǎn)監(jiān) 督管理總局 （簡稱安全監(jiān)管總局）組織調查。事故調查報告應報國務院審批，安全監(jiān)管總局下達結案通知。 （ 2）一次死亡 30人以上（含 30人）的特別重大事故和黨中央、國務院領導同志有明確指示的特大事故以及社會影響大的未遂事故的有關信息和情況，由安全監(jiān)管總局商有關部門在 中央新聞媒體上予以披露、報道與曝光。 09 年安全工程師案例分析內部試題（十四） 簡答題 : 年 月 日，某化工廠聚氯乙烯車間聚合工段 因氯乙烯單體外泄，發(fā)生空間爆炸。死亡 12 人，重傷 2 人，輕傷 3 人。 現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)， 3合釜 2個冷卻水閥門均處于關閉狀態(tài) (據(jù)了解，該廠有這類 “ 習慣性 ” 操作 )，雖然當時 3釜已經(jīng)反應了 8個小時，處于聚合反應的中后期 (該廠聚合反應一般為 11小時左右 )，但反應還是處于較激烈階段，關閉冷卻水閥門必然使大量反應熱不能及時導出，造成釜內超溫超壓，人孔墊被沖開，大量氯乙烯單體外泄，因靜電等因素，引發(fā)爆炸。 同時發(fā)現(xiàn)聚合釜防爆片下的閥門全部關死，使該釜的安全泄壓裝置在超壓時不能發(fā)揮作用。聚合釜人孔墊也未按照設計圖紙的要求選用， 這些都屬于物的不安全狀態(tài)。 問題：試分析這起事故的原因。 標準答案： 事故的直接原因： (1) “ 習慣性 ” 錯誤操作長期沒有得到糾正。該打開的閥門未打開，不該打開的閥門卻打開； (2) 人孔墊不符合設計要求，使聚合釜處于不安全狀態(tài)。 事故的間接原因： (1) 化工廠安全管理有漏洞，安全檢查不到位； (2)操作安全規(guī)程不健全，執(zhí)行不力。 09 年安全工程師案例分析內部試題（十五） 簡答題 : 年 月 日，某化工廠聚氯乙烯車間聚合工段因氯乙烯單體外泄，發(fā)生空間爆炸。死亡 12 人，重傷 2 人，輕傷 3 人。 現(xiàn) 場勘察發(fā)現(xiàn)， 3合釜 2個冷卻水閥門均處于關閉狀態(tài) (據(jù)了解，該廠有這類 “ 習慣性 ” 操作 )，雖然當時 3釜已經(jīng)反應了 8個小時，處于聚合反應的中后期 (該廠聚合反應一般為 11小時左右 )，但反應還是處于較激烈階段，關閉冷卻水閥門必然使大量反應熱不能及時導出，造成釜內超溫超壓，人孔墊被沖開，大量氯乙烯單體外泄，因靜電等因素，引發(fā)爆炸。 同時發(fā)現(xiàn)聚合釜防爆片下的閥門全部關死，使該釜的安全泄壓裝置在超壓時不能發(fā)揮作用。聚合釜人孔墊也未按照設計圖紙的要求選用，這些都屬于物的不安全狀態(tài)。 問題：試分析這起事故的原因。 標 準答案： 事故的直接原因： (1) “ 習慣性 ” 錯誤操作長期沒有得到糾正。該打開的閥門未打開，不該打開的閥門卻打開； (2) 人孔墊不符合設計要求，使聚合釜處于不安全狀態(tài)。 事故的間接原因： (1) 化工廠安全管理有漏洞，安全檢查不到位； (2)操作安全規(guī)程不健全，執(zhí)行不力。 09 年安全工程師案例分析內部試題（十六） 簡答題 : 月 日凌晨，某酒店二樓火鍋城發(fā)生特大火災事故?；馂臒龘p面積 65 平方米，造成 30 人死亡 (其中男 19人，女 11 人 )， 13人受傷 (其中重傷 2 人 )，直接經(jīng)濟損失13． 84萬元人民幣。 一、事故概況和經(jīng)過 某酒店是由 A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局與 B市蔡屋圍股份公司合作興建，其中 B 市蔡屋圍股份公司占大樓 40％的股份； A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局占大樓 60%的股份。酒店 1986 年 4月正式投入使用，樓高 9 層共 31 米，建筑面積 7130 平方米，一樓是大堂、商場，二樓是餐廳，三到九樓是客房。 1994 年 9 月， A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局將酒店整棟大樓承包給 B 市昌鴻國際貿易公司經(jīng)營和管理；該公司總經(jīng)理姜和又將二樓餐廳多次轉包。起火前，二樓火鍋 城由四川人姚某承包，三至九樓客房由姜某負責經(jīng)營管理，某酒店法定代表人仍是 A市人民政府駐深圳辦事處主任歐某 。 起火當晚，某酒店入住旅客 243 人，其中有外地來深圳的旅游團 6個共 139 人，其他住客及員工共 104 人。 二、火災發(fā)生經(jīng)過和善后處理情況 事發(fā)當日凌晨 1： 50 時，有人發(fā)現(xiàn)某酒店二樓火鍋城靠北角的房間起火，即告知在一樓大堂值班的保安員，保安員撲救不及，火勢蔓延，打 “ 119” 電話報警，市公安消防局指揮中心于 2： 16 時接到報警，先后調動了羅湖、田貝、筍崗、上步、福田等 5個消防中隊，共 13 臺消防車 120 名消防員趕到現(xiàn)場滅火救人，由于采取措施得力，僅用 10 分鐘就將火撲滅，同時搶救和疏散出旅客 222 人。 三、事故原因分 析 事故調查組在公安部、省公安廳領導和專家的指導下，經(jīng)過深入調查，查明 “ 7?17”特大火災事故的原因如下： (一 )火鍋城樓面經(jīng)理劉某，于 7 月 16日下午 5 時多打開電風扇至 17 日凌晨 1時許離開住室時，沒有把電風扇電源關閉就鎖門外出。電風扇在運轉中，異物進入電風扇罩內，影響電風扇正常轉動，加大負荷，引起電機電流增大，使電風扇電源線過熱燃燒，引燃周圍的可燃物，是引起火災事故的直接原因。 (二 )火鍋城沒有建立防火安全制度，對員工未進行消防安全知識培訓，員工忽視用電安全，缺乏安全知識，發(fā)生火災時無領導值班等，是此次火災 事故的主要原因。 (三 )B 市昌鴻國際貿易公司承包端溪酒店的經(jīng)營管理，防火制度不完善，消防水閥門被關閉，安全疏散口上鎖，防火門長期被打開；酒店服務員、保安員未組織旅客疏散，報警不及時；同時，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常識，是這次火災事故造成人員慘重傷亡的重要原因。 (四 )A 市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權單位，將該酒店對外承包，收取租金，以包代管，對安全管理工作監(jiān)督不到位，是導致這次火災事故發(fā)生的重要原因。 問題： 。 2. 這起火災事故教訓是什么？ 3. 防 范類似事故的措施是什么？ 標準答案： (1)單位責任 ① 火鍋城沒有建立防火制度、防火組織和值班制度，對員工未進行過消防常識培訓，致使員工缺乏消防安全知識，忽視用電安全，對這次特大火災事故負有直接責任，應共同承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處理費用，為嚴肅消防法規(guī)，建議消防監(jiān)督部門依法給予其經(jīng)濟處罰；建議工商部門吊銷其營業(yè)執(zhí)照。 ② B市昌鴻國際貿易公司是酒店的總承包單位，防火制度不完善，管理不到位，消防設施維護保養(yǎng)工作不落實；安全疏散通道不暢，防火門長期被打開，防范 措施不力，對造成特大火災事故負有全面管理責任，應共同承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處理費用。為嚴肅消防法規(guī)，建議消防監(jiān)督部門依法給予其經(jīng)濟處罰。 ③ A市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局是某酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權單位，將酒店大樓對外承包、收取租金，以包代管，對存在的消防安全隱患，督促整改不力，致使二樓樓梯口的違章建筑一直未能拆除，對這次特大火災事故負有管理責任，應負責籌集并承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處理費用。 (2)有關人員責任 ① 劉某火鍋城樓面經(jīng)理，在宿舍內使用電風扇，外出時未將電風扇電源關閉，致使異物進 入電風扇罩內，影響電風扇正常轉動，加大負載，引起電機電流增大，使電風扇電源線過熱燃燒引燃周圍的可燃物釀成火災。防火觀念淡薄，用電疏忽大意，是這次特大火災事故的直接肇事者，建議檢察機關立案偵查，依法追究其刑事責任。 ② 姚某某酒店二樓火鍋城法人代表、董事長、總經(jīng)理。在承包經(jīng)營中，未嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防條例實施細則》第十九條的有關規(guī)定。沒有組建防火組織，沒有制定防火制度和值班制度；對員工未進行過消防知識培訓，員工防火意識淡薄，用電管理混亂。發(fā)生火災時，因無人值班，未能及時發(fā)現(xiàn)和撲救初起火災，姚知道發(fā)生火災后，一直逃避，不配合有關部門調查火災原因和處理善后工作。對消防工作未履行安全管理職責，工作失職，應負直接管理責任。建議檢察機關立案偵查，依法追究其刑事責任。 ③ 姜某 B 市昌鴻國際貿易公司法人代表、總經(jīng)理，在承包端溪酒店經(jīng)營管理中，未執(zhí) 行《中華人民共和國消防條例實施細則》第十九條的規(guī)定。防火組織和義務消防組織不健全，沒制定防火安全制度和領導值班制度；防火職責不清，責任不明確；沒有制定滅火應急方案，沒有對員工和保安人員進行過正規(guī)的消防培訓；酒店發(fā)生火災時服務員和保安員不會使用滅火器滅火，不會組織旅客疏散，未及時報 火警；對建筑物的消防設施沒有指定專人負責檢查、維護，火災發(fā)生前，消火栓管道閥門關閉，導致起火時，因消火栓無水，無法撲救初起火災。酒店安裝的防火門長期被打開，發(fā)生火災后使大量有毒的濃煙順樓梯通道擴散到各樓層，造成眾多人員死傷。管理混亂，工作失職，對這次特大火災事故應負主要管理責任。建議檢察機關立案偵查，依法追究其刑事責任。 ④ 賀某某酒店工程部經(jīng)理，在負責酒店室內消火栓系統(tǒng)使用、管理、檢查、維修和保養(yǎng)工作中，未履行職責。火災發(fā)生前，消火栓管道閥門被關閉；起火時，因消火栓無水無法撲救初起火災，造成火勢迅速蔓延。發(fā) 生火災后，賀逃避在外，不配合有關部門調查火災事故和處理善后工作，對這次特大火災事故應負管理責任。建議檢察機關立案偵查，依法追究其刑事責任。 ⑤ A市人民政府駐深辦事處主任歐某，作為某酒店的法定代表人，將酒店承包給 B市昌鴻國際貿易公司經(jīng)營管理后，對酒店存在的安全隱患督促整改不力，對此次火災事故負有領導責任。建議 A市人民政府給予其紀律處分。 2. 事故教訓 (1)這次事故說明，全市各級領導、各有關部門在貫徹 “ 安全第一、預防為主 ” 的方針中，還存在一定的差距，在實際工作中未把 “ 預防 ” 放在第一位，在切實消除各種事故隱患 ，扎扎實實做好各項基礎工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)。 (2)這次事故說明，一些企業(yè)在生產(chǎn)中，沒有牢牢樹立 “ 安全第一 ” 的思想，安全工作沒有落到實處，只顧賺錢，忽視安全，片面追求經(jīng)濟效益，違反國家有關法規(guī)，企業(yè)管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。 (3)這次事故說明，企業(yè)作為安全生產(chǎn)的主體，但部分企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不落實，企業(yè)層層轉包，以包代管，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的防范措施；員工缺乏安全知識。當火災發(fā)生時，驚慌失措，無人指揮，加大了事故損失。 (4)這次事故說明，政府安全 監(jiān)督部門督促企業(yè)整改事故隱患不力。近幾年來盡管政府有關部門開展安全大檢查及各項專項治理的活動一直未間斷，也對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患發(fā)出了整改指令書，但由于種種原因對一些企業(yè)的整改情況未能跟蹤到底。 (5)這次事故說明，全市性的安全教育不夠。近年來，盡管政府有關部門每年都開展“ 安全生產(chǎn)周 ” 、 “ 119” 消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發(fā)生的重大、特大火災事故來看，都存在企業(yè)員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設施、設備，逃生和自救能力差等問題。政府有關部門還需進一步加強對市民的安全教育，提 高全民安全防范意識。 3. 整改措施 為吸取此次事故的沉痛教訓，采取以下措施： (1)事故發(fā)生當天，立即要求市安委會組織各區(qū)、鎮(zhèn)、街道辦事處和有關企事業(yè)單位，召開事故現(xiàn)場會。要求各單位吸取此次事故的教訓，健全和落實防火安全責任制，防止類似事故再次發(fā)生。同時，要求各新聞單位積極做好對這次火災事故的報道工作，宣傳各種安全生產(chǎn)常識，以教育全體市民提高安全防范意識。 (2)市安委會在事故發(fā)生當天，立即發(fā)出通知，組織各區(qū)、各部門在全市范圍內開展對旅游、文化娛樂場所的消防安全專項整治工作。重點對中、低檔旅館和娛樂場所進行為期一個月的消防安全檢查，堅決查處檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，同時要求在賓館、酒店和文化娛樂場所配備防毒、防煙面具。 (3)決定在 7 月份安全檢查的基礎上， 8 月份開展全市 “ 安全生產(chǎn)綜合整治月 ” 活動，以消除、控制重大事故隱患為目標，集中開展四個專項治理。由市公安消防局牽頭，會同市貿發(fā)局、文化局、經(jīng)發(fā)局，開展消防安全專項治理，重點是高層樓宇、集貿、市場、文化娛樂場所和企業(yè)中存在的 “ 三合一 ” 、 “ 四合一 ” 等火險隱患；由市建設局牽頭，開展全市燃氣安全、建筑物質量隱患和建筑施工安全專項治理；由市勞動局牽頭，開展勞動安全衛(wèi)生、特種 設備的專項治理；由市運輸局牽頭，會同市交管局、港務局、港監(jiān)局，開展交通安全專項治理。 要求對檢查中發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，由各牽頭部門負責進行跟蹤監(jiān)督，限期整改，對不按規(guī)定進行整改的單位，要嚴肅處理，情節(jié)嚴重的，責令其停業(yè)整頓。通過 8 月份的綜合整治月活動，提高全民安全意識，樹立 “ 安全第一 ” 的思想，加快對事故隱患的整治工作，強化安全監(jiān)督部門的監(jiān)察力度。 (4)建立安全生產(chǎn)重點監(jiān)控體系。要求各單位貫徹《深圳市重大事故隱患暫行管理辦法》，對重大事故隱患進行評估，落實整改措施；確定市、區(qū)、鎮(zhèn)安全生產(chǎn)重點防護單位，對存在 重大事故隱患或者存在潛在危險性的單位實行重點監(jiān)控。 09 年安全工程師案例分析內部試題（十七） 簡答