【文章內(nèi)容簡介】 一、事故調(diào)查組織 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 77 一、事故調(diào)查組的組成和任務(wù) 通常事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)包括主要的信息有： （ 1）背景信息 (概況，時(shí)間，地點(diǎn)，人員，傷亡， 證人，應(yīng)急救援 ) （ 2）事故描述 (事故發(fā)生順序，程度，損失，類型，性質(zhì)，承載物能量 ) （ 3）事故原因 (直接和間接原因 ) （ 4）事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議 （ 5）對事故責(zé)任人的處理建議 （ 6）事故調(diào)查組的成員名單 （ 7）其他需要說明的事項(xiàng) 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 78 二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法 ? 事故樹分析方法 事故樹分析方法 (Fault Tree Analysis,FTA), 也叫故障樹分析方法。是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè) 活動(dòng)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果， 按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖， 表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān) 系。 掌握 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 79 事故樹分析的基本程序： （ 1）明確系統(tǒng)，熟悉系統(tǒng)； （ 2）收集與分析研究對象有關(guān)的資料； （ 3）確定頂端事件； （ 4）編制事故樹，從頂端事件起進(jìn)行演繹分析，逐級找出所有直接原因事件，直到要分析的深度，按照邏輯關(guān)系，畫出事故樹； （ 5）修改并完善事故樹；（ 6）進(jìn)行事故樹定性分析，求最小割集； （ 7）制定防災(zāi)對策，完善系統(tǒng)。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 80 事故樹分析案例： 表示頂上事件或中間事件。 表示基本 原因事件， 即基本事件 一種是表示 省略事件； 另一種是表 示二次事件 。 表示正常事 件。 與門。表示 只有所有輸 入事件 B B2 都發(fā)生時(shí)， 輸出事件 A才發(fā)生。 或門。表示 輸入事件 B B2中任一個(gè) 事件發(fā)生時(shí)，輸出事 件 A發(fā)生。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 81 關(guān)于 “ 與門 ” 和 “ 或門 ” 的意義及其應(yīng)用 ， 可用開關(guān)電路加 以說明 。 左圖是一串聯(lián)系統(tǒng) ， 若把燈亮作為頂上事件 ， 則 開關(guān) K1和開關(guān) K2必須同時(shí)關(guān)合 ， 電燈才亮 (與門 )；反之 ， 若把燈不亮作為頂上事件 ， 則系統(tǒng)中開關(guān) K1和 K2任一個(gè)斷 開 ， 電燈不亮 (或門 )。 同樣 ， 右圖是一并聯(lián)系統(tǒng) ， 若把燈 亮作為頂上事件 ， 則開關(guān) K1和 K2任一關(guān)合 ， 則電燈亮 (或 門 )；反之 ， 開關(guān) K1和 K2同時(shí)斷開 ， 則電燈不亮 (與門 )。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 82 條件門分條件與門和條件或門兩種 ， 條件與門表示輸入事件 B B2不僅 同時(shí)發(fā)生 ， 而且還必須滿足條件 a， 才會(huì)有輸出事件 A發(fā)生 ， 否則就不發(fā) 生 。 a是指輸出事件 A發(fā)生的條件 ， 而不是事件 。 條件或門表示輸入事 件 B B2至少有一個(gè)發(fā)生 ， 在滿足 條件 a的情況下 ， 輸出事件 A才發(fā)生 。 轉(zhuǎn)出符號 。 表示這個(gè)部分樹由此轉(zhuǎn) 出 ， 并在三角形內(nèi)標(biāo)出對應(yīng)的數(shù)字 。 以表示向何處轉(zhuǎn)移 。 轉(zhuǎn)人符號 。 連接的地方是相應(yīng)轉(zhuǎn)出 符號連接的部分樹轉(zhuǎn)入的地方 。 三 角形內(nèi)標(biāo)出從何處轉(zhuǎn)入 ， 轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入 符號內(nèi)的數(shù)字一一對應(yīng) 。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 83 集合代數(shù)的運(yùn)算規(guī)則 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 84 或門的結(jié)構(gòu)函數(shù) 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 85 割集與最小割集 ?割集 :事故樹中某些基本事件的集合 ,當(dāng)這些基本事件都發(fā)生時(shí) ,頂上事件必然發(fā)生 . ?最小割集 :在某個(gè)割集中任意除去一個(gè)基本事件就不再是割集了 ,這樣的割集就稱為最小割集 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 86 事故樹 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 87 用割集表示的等效圖 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 88 徑集與最小徑集 徑集 :事故樹中某些基本事件的集合 ,當(dāng)這 些基本事件都不發(fā)生時(shí) ,頂上事件必然不發(fā)生 . 最小徑集 :在某個(gè)徑集中去掉任意一個(gè)基本 事件就不再是徑集 ,這樣的徑集稱為最小徑集 . 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 89 對偶樹與成功樹 ? 對偶樹 :將原事故樹的與門改為或門 ,或門改為與門 ,其他不變 ,則此事故樹為原事故樹的對偶樹。 ? 對偶樹的割集為原事故樹的徑集 ,對偶樹的徑集為原事故樹的割集 . ? 成功樹 :在對偶樹的基礎(chǔ)上將基本事件和頂上事件均改為他們的補(bǔ)事件 ,即得到對偶樹。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 90 用徑集表示的等效圖 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 91 重要度分析 ? 一個(gè)基本事件或最小割集對頂頂上事件發(fā)生的貢獻(xiàn)稱為重要度 ? 結(jié)構(gòu)重要度；概率重要度；臨界重要度 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 92 結(jié)構(gòu)重要度 ? 結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)； ? 利用最小割集和最小徑集判斷 （ X1） （ X2， X3） ，（ X4， X5， X6） （ X1， X2， X3） （ X1， X3， X5）， （ X1， X5， X6）， （ X1， X4， X7） 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 93 二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法 ? 故障類型和影響分析方法 故障類型和影響分析（ FMEA）方法是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進(jìn)行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)，主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)那些故障，它們對系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。 掌握 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 94 故障類型和影響分析方法是按照預(yù)定程序 和分析表進(jìn)行的，應(yīng)用步驟如下： （ 1）明確分析的對象及范圍，分析系統(tǒng)的功能、特性及運(yùn)行條件，按照功能劃分為若干子系統(tǒng)，找出各子系統(tǒng)的功能、結(jié)構(gòu)與動(dòng)作上的相互關(guān)系。 （ 2）確定分析的基本要求。 （ 3）詳細(xì)說明要分析的系統(tǒng)，繪出功能框圖。 （ 4）列出所有故障類型，分析故障類型及影響。 （ 5）根據(jù)故障對系統(tǒng)功能、人員安全、財(cái)產(chǎn)損失的影響確定故障等級。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 95 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 96 故障類型及影響分析案例 ? 某廠用環(huán)形爐加熱鋼坯，圓形爐底可旋轉(zhuǎn)，裝料機(jī)械手夾持鋼坯裝入爐內(nèi)后，旋轉(zhuǎn)一周至出料機(jī)械手處正好完成加熱升溫，此時(shí)出料機(jī)夾持出料送去熱軋。該爐為燃油爐，燃料與預(yù)熱空氣經(jīng)噴嘴進(jìn)入爐膛燃燒供熱。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 97 系統(tǒng)分析 ? 供燃?xì)? ? 供熱風(fēng) ? 裝料 ? 出料 ? 爐底機(jī)械 ? 爐體 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 98 供燃?xì)庾酉到y(tǒng) 出料機(jī)子系統(tǒng) 裝料機(jī)子系統(tǒng) 爐底機(jī)械子系統(tǒng) 管線 閥門 法蘭 料桿 夾鉗 料桿 夾鉗 驅(qū)動(dòng)電極 減速箱 環(huán)形爐 換熱器 鼓風(fēng)機(jī) 供風(fēng)子系統(tǒng) 熱空氣 燃燒廢氣 廢氣至煙囪 系統(tǒng)構(gòu)成 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 99 環(huán)形加熱爐故障類型影響分析 故障影響分析子系統(tǒng)設(shè)備名稱故障類型發(fā)生時(shí)間故障原因分析對子系統(tǒng) 對系統(tǒng) 對人安全裝置故障等級閥門 內(nèi)漏 點(diǎn)火閥門質(zhì)量差、間隙大；使用中磨損、腐蝕；點(diǎn)火前未置換、清洗爆炸；燒嘴損壞爐體損傷傷人 4管道法蘭閥門外漏運(yùn)行中管道、法蘭 ‘閥門、焊縫等有缺陷；使用中磨損腐蝕遇明火造成火災(zāi)火災(zāi) 傷人可燃?xì)怏w監(jiān)測儀2燃料子系統(tǒng)燒嘴點(diǎn)火爆炸低溫點(diǎn)火燃?xì)鈮毫Φ?，低溫時(shí)點(diǎn)火；重點(diǎn)燃前未清洗或清洗不徹底；閥門內(nèi)漏；點(diǎn)火滯后燒嘴損壞爐膛燒壞傷人 4首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 100 故障影響分析子系統(tǒng)設(shè)備名稱故障類型發(fā)生時(shí)間故障原因分析對子系統(tǒng) 對系統(tǒng) 對人安全裝置故障等級供風(fēng)子系統(tǒng)風(fēng)機(jī) 停機(jī)運(yùn)行中突然停電、風(fēng)機(jī)故障空 氣 不足，滯后燃燒，煙道高溫?zé)龎膿Q熱器爐內(nèi)降溫停產(chǎn)無空氣總管壓力報(bào)警器2電機(jī) 停機(jī)運(yùn)行中突然停電、電機(jī)故障兩臺(tái)同時(shí)故障時(shí)爐膛停轉(zhuǎn)停產(chǎn) 無 1爐底轉(zhuǎn)動(dòng)子系統(tǒng)減速箱齒輪損壞運(yùn)行中檢 修 時(shí) 帶 進(jìn) 異物；缺少潤滑兩臺(tái)同時(shí)故障時(shí)停爐停產(chǎn) 無 1首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 101 故障影響分析子系統(tǒng)設(shè)備名稱故障類型發(fā)生時(shí)間故障原因分析對子系統(tǒng) 對系統(tǒng) 對人安全裝置故障等級料桿不到位出胚時(shí)突然停電、電機(jī)故障；氣動(dòng)壓縮空氣壓力低不能出料新料進(jìn)入預(yù)熱胚料卡爐無 1出料機(jī)子系統(tǒng)夾鉗不能開合出胚時(shí)壓縮空氣壓力低 不能出料 無 無 1料桿不到位裝料時(shí)突然停電、電機(jī)故障；氣動(dòng)壓縮空氣壓力低不能裝料 無 無 1裝料機(jī)子系統(tǒng)夾鉗不能開合裝料時(shí)氣動(dòng)壓力低 不能裝料 無 無 1首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 102 二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法 ? 變更分析方法 為了完成事故調(diào)查 ， 查找原因 ， 調(diào)查人員必須尋找 與標(biāo)準(zhǔn) 、 規(guī)范相背離的東西 。 調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致 的所有問題 。 對每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析 ， 以便確定其發(fā)生 的原因 。 這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟： ? (1)確定問題 ， 即發(fā)生了什么； ? (2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 、 規(guī)范的確立； ? (3)辨明發(fā)生什么變更 、 變更的位置以及對變更的描述； ? (4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素 描述； ? (5)辨明變更的特點(diǎn) 、 特征及具體情況； ? (6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表； ? (7)從中選擇最可能的變更原因； ? (8)找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施 。 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 103 第三節(jié) 事故調(diào)查取證 熟悉事故調(diào)查取證一般原則； 掌握事故勘察 、 調(diào)查取證的方法和 技術(shù)手段 。 掌握 熟悉 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 104 一、事故現(xiàn)場處理 （ 1） 事故發(fā)生后 ， 應(yīng) 救護(hù)受傷害者 ， 采取措施制止事 故蔓延擴(kuò)大 。 （ 救人 ） （ 2） 認(rèn)真 保護(hù)事故現(xiàn)場 ， 凡與事故有關(guān)的物體 、 痕 跡 、 狀態(tài) ， 不得破壞 。 （ 保護(hù)現(xiàn)場 ） （ 3） 為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場某些物體時(shí) ， 必須 做好現(xiàn)場標(biāo)志 。 （ 現(xiàn)場標(biāo)志 ） （ 4） 保護(hù)事故 現(xiàn)場 區(qū)域 ， 不要破壞現(xiàn)場 ， 除非還有危 險(xiǎn)存在；準(zhǔn)備必須的 草圖 梗概和圖片；仔細(xì)記錄 或進(jìn)行 拍照 、 錄象 并保持 記錄 的準(zhǔn)確性 （ 記錄 ） 掌握 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 105 二、事故有關(guān)物證的收集 （ 1） 現(xiàn)場物證應(yīng)包括：破損部件 、 碎片 、 殘留物 、 致害物的位置等 。 （ 2） 在現(xiàn)場收集到的所有物件均應(yīng) 貼 上 標(biāo)簽 ，注明時(shí)間 、 地點(diǎn) 、 管理者 。 （ 3） 所有物件應(yīng) 保持原樣 ， 不準(zhǔn)沖洗擦拭 。 （ 4） 對健康有危害的物品 ， 應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全 防護(hù)措施 。 熟悉 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 106 與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料 （ 1）發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間。 （事故） （ 2） 受害者與肇事者的姓名 、 性別 、 年齡 、 文化程度 、職業(yè) 、 技術(shù)等級 、 工齡 、 本工種工齡 、 支付工資的形式 。 （ 雙方基本情況 ） （ 3） 受害人與肇事者的技術(shù)狀況 、 接受安全教育的情況 。 （ 教育培訓(xùn) ） （ 4） 出事當(dāng)天 ， 受害人與肇事者什么時(shí)間開始工作 、工作內(nèi)容 、 工作量 、 作業(yè)程序 、 操作時(shí)的動(dòng)作 。（ 工作 ） （ 5） 受害人與肇事者過去的事故記錄 。 （ 歷史 ） 三、事故事實(shí)材料的收集 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 107 事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)（ 人機(jī)料法環(huán) ） （ 1）事故發(fā)生前的 設(shè)備、設(shè)施 等的性能和質(zhì)量情況。 （ 2） 使用的 材料 、 必要時(shí)進(jìn)行物理性能和化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析 。 （ 3） 有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的 技術(shù)文件 、 工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況 。 （ 4） 關(guān)于工作 環(huán)境 方面的情況 ， 包括照明 、 濕度 、 溫度 、 通風(fēng) 、 聲響 、 色彩度 、 道路 、 工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒 、 有害物質(zhì)取樣分析記錄 。 （ 5） 個(gè)人 防護(hù) 措施狀況 ， 應(yīng)注意它的有效性 、 質(zhì)量 、 使用范圍 。 （ 6） 出事前受害人與肇事