廣州發(fā)展電力集團有限公司不安全事(編輯修改稿)
2025-07-14 13:53 本頁面
【文章內容簡介】 地溝門）打開，出口電動門后疏水門關閉等措施；此外，由于1B汽泵出水電動門不嚴，從主給水側（12米平臺）倒流的熱水經汽化后，汽水混合物返至解體的逆止門處并外泄，造成工作人員燙傷。2．間接（管理）原因：a）運行單元長在安排謝等三人進行安全措施檢查時，沒有明確責任人，在辦理工作許可手續(xù)時，安排未參與現(xiàn)場措施檢查的朱辦理工作票許可手續(xù)，由于工作安排責任不清晰，造成現(xiàn)場措施檢查確認不到位,給事件的發(fā)生埋下了隱患；b）朱接到運行單元長安排后，沒有認真履行現(xiàn)場措施確認的職責，工作負責人黃沒有履行工作票負責人職責，找人代辦工作票，兩人的失職導致現(xiàn)場措施確認工作未得到有效落實。 此次事件中，直接原因是導致事件的主要因素，間接（管理）原因為次要因因素，工作時間臨近節(jié)日，人員存在趕工心理，對事件發(fā)生有一定的影響。三、總結此次事件暴露出該發(fā)電廠在工作票管理，特別是措施制定和審核、現(xiàn)場措施確認、工作許可等環(huán)節(jié)存在諸多不規(guī)范問題，安規(guī)和相關制度沒有得到嚴格執(zhí)行，造成人身傷害，教訓值得各企業(yè)吸取，同時，充分掌握和調整節(jié)假日期間作業(yè)人員的心理狀態(tài)，避免工作忙中出錯，亦應引起管理者的高度重視。案例七： 擅自擴大作業(yè)范圍，誤改邏輯導致跳機一、事件經過及處理過程2012年4月16日下午，某發(fā)電廠熱工人員開工作票更換1爐負壓取樣裝置破損的過濾器，13：391機組負荷為81MW，熱工人員將爐膛壓力高二值、低二值MFT保護分別從組態(tài)中切除，但畫面顯示仍為保護投入狀態(tài)，運行人員提出質疑，熱工人員打開邏輯組態(tài)對保護已退出信號進行解釋，過程中，爐膛壓力高二值動作信號發(fā)出。13:411機組光字牌報警，鍋爐MFT動作，機組跳閘。二、原因分析：熱工人員向運行人員解釋爐膛壓力保護切除后畫面上仍顯示保護投入狀態(tài)原因過程中，誤接回路而將爐膛壓力高二值動作信號發(fā)出，造成鍋爐MFT動作。 （管理）原因：a) 該熱工人員由其他電廠調入，接手工作不久，對系統(tǒng)還不熟悉即獨立工作；b) “MFT保護投入與切除情況”監(jiān)控畫面顯示與組態(tài)不對應。此次事件中，直接原因是導致事件的主要因素，間接（管理）原因為次要因素。 三、總結本次不安全事件反映出該發(fā)電廠人員培訓存在漏洞，具有一定工作經驗的員工轉崗后未按規(guī)定接受充分的培訓熟悉系統(tǒng)特點，犯經驗主義錯誤；同時，暴露出該發(fā)電廠熱工系統(tǒng)中存在監(jiān)控畫面顯示與組態(tài)不對應的隱患。這些問題提醒我們，必須嚴格按安規(guī)要求，除對新員工進行培訓外，對具有一定工作經驗的轉崗員工亦應進行必要的培訓；此外，建議各廠積極主動地組織對生產系統(tǒng)存在的設備隱患開展排查、治理。 案例八： 無票消缺誤發(fā)信號，干擾調節(jié)排放超標一、事件經過及處理過程2012年8月28日10：30，某發(fā)電廠外委單位熱工人員李與班組成員張到脫硫運行室了解2熱解反應器尿素溶液流量計波動大缺陷情況，與運行人員了解后到現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)2熱解反應器尿素溶液調節(jié)閥的閥桿上有尿素結晶，李用螺絲刀進行清理，過程中觸動調節(jié)閥定位器的反饋連接桿，導致反饋信號由50%60%%，定位器壓電閥動作，調節(jié)閥逐漸關閉，尿素溶液停供，1塔NOx排放超標。二、原因分析：熱工人員不熟悉設備特性，無票作業(yè)導致誤發(fā)信號是本次事件發(fā)生的直接原因。 （管理）原因：該發(fā)電廠對外委單位管理存在漏洞，人員培訓、交底不到位。此次事件中，直接原因是導致事件的主要因素，間接（管理）原因為次要因素。三、總結本次不安全事件原因十分簡單，但是卻反映出該發(fā)電廠對外委單位管理存在的漏洞，作業(yè)人員執(zhí)行制度的意識不強、對設備特性不了解、對工作可能帶來的風險不清楚。這樣的外委隊伍狀況令人擔憂，因此，各廠都應引以為戒，將外委管理工作做實做細，切實做好對外委人員的安全培訓和技術交底工作，以及提高嚴格執(zhí)行制度的意識；建議各廠按照安規(guī)的相關要求，整理和發(fā)布必須使用工作票進行檢修工作的設備清單作為工作指引。案例九： 基建期技術監(jiān)督缺位，大范圍金屬材料錯用一、事件經過及處理過程2012年8 月30 日13:03，某發(fā)電廠1 機組負荷300MW，機房內突然傳來劇烈漏汽聲，運行人員初步判斷為主汽門附近漏汽，立刻切除CCSBF控制，逐漸減負荷，13:27 負荷減至36MW 后打閘停機，漏汽聲音逐漸消失。停機后檢查，發(fā)現(xiàn)B 側主汽門下部疏水管道彎頭發(fā)生爆裂（如附件所示）。隨后組織對全廠類似部位的合金管道、管件擴大檢查，發(fā)現(xiàn)金屬材料大范圍錯用為C鋼。二、原因分析：經過對爆管段各部位進行的光譜分析，管子材質為12Cr1MoV，彎頭的材質為C鋼（管子、彎頭設計均為12Cr1MoV），彎頭實際與設計不符，是導致本次事件發(fā)生的直接原因。 （管理）原因：a) 施工單位管理混亂，使用前未對該批彎頭作光譜檢查，監(jiān)理
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