【文章內(nèi)容簡介】 險(xiǎn)控制的適宜水平。它重點(diǎn)關(guān)注： 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受水平之上？ 可采取什么措施來降低或消除質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)？ 在利益、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)和資源之間的平衡點(diǎn)是什么？ 在控制已確認(rèn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是否會(huì)導(dǎo)致新的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)？ 風(fēng)險(xiǎn)降低當(dāng)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)超過了某個(gè)特定的可接受水平后緩和或避免質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的過程。包括用于減緩傷害的嚴(yán)重性或其發(fā)生概率所采取的措施。 接受風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)接受可以是一個(gè)接受剩余風(fēng)險(xiǎn)的正式?jīng)Q定或是當(dāng)剩余風(fēng)險(xiǎn)不具體時(shí)的被動(dòng)接受，對(duì)于一些類型的傷害，甚至最好的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)實(shí)踐也未必能全部消除風(fēng)險(xiǎn)，這些情況下可以認(rèn)為已應(yīng)用了恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理策略，并且質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)已降低到一個(gè)特定的可接受水平。 風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通是決策者和其他人員之間分享有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理的信息的過程，各方之間可在任何風(fēng)險(xiǎn)管理過程階段中進(jìn)行，并應(yīng)當(dāng)對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程的輸出結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤ê痛鏅n。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)審對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理過程的輸出結(jié)果進(jìn)行評(píng)審應(yīng)當(dāng)考慮采用新的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，并定期對(duì)其進(jìn)行審評(píng)。 風(fēng)險(xiǎn)管理的工具共有以下幾種：失敗模式與影響分析（FMEA)；失敗模式、影響和關(guān)鍵點(diǎn)分析(FMECA)；失敗(故障)樹狀分析法（FTA)；危害源分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)(HACCP)；危險(xiǎn)可操作性分析(HAZOP)；初步危害源分析(PHA)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)和過濾；支持性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具。 失敗模式與影響分析 Failure Mode Effects Analysis（FMEA)定義：對(duì)失效進(jìn)行分析，找出使之失效模式，辨識(shí)失效原因，研究該項(xiàng)失效模式對(duì)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生的影響。應(yīng)用：評(píng)價(jià)過程潛在失效模式，對(duì)潛在失效風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排除、減輕和控制。 故障模式影響與嚴(yán)重性分析 Failure Mode Effects and Critical Analysis (FMECA)定義：分析系統(tǒng)中所有可能產(chǎn)生的故障模式，及對(duì)系統(tǒng)造成的所有可能影響，并按每一個(gè)故障模式的嚴(yán)重程度及其發(fā)生概率予以分類的一種歸納分析方法。應(yīng)用：與制造過程相關(guān)的故障及風(fēng)險(xiǎn) 故障樹分析 Fault Tree Analysis(FTA)定義：指用以表明產(chǎn)品哪些組成部分的故障或外界事件或它們的組合將導(dǎo)致產(chǎn)品發(fā)生一種給定故障的邏輯圖。故障樹是一種邏輯因果關(guān)系圖。構(gòu)圖的元素是事件和邏輯門，事件用來描述系統(tǒng)和部件故障的狀態(tài)，邏輯門把事件聯(lián)系起來，表示事件之間的邏輯關(guān)系。應(yīng)用：假設(shè)產(chǎn)品或過程功能性障礙，辨識(shí)所有用于預(yù)防假設(shè)故障的根本原因，一次對(duì)一個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行分析，通過辨識(shí)原因鏈，可以合并多個(gè)原因。 危害分析關(guān)鍵控制點(diǎn) Hazard Analysis and Critical Control Points(HACCP)定義：WHO定義，HACCP是一種系統(tǒng)性，前瞻性與預(yù)防性的方法用來保證產(chǎn)品質(zhì)量，可靠與安全。應(yīng)用：辨識(shí)并管理污染風(fēng)險(xiǎn) 危害及可操作性分析 Hazard Operability Analysis(HAZOP)定義：各專業(yè)人員組成的分析組對(duì)工藝過程的危險(xiǎn)和操作性問題進(jìn)行分析，這些問題實(shí)際上是一系列的偏離設(shè)計(jì)工藝條件。應(yīng)用：假定風(fēng)險(xiǎn)事件是由于偏離設(shè)計(jì)或操作意圖造成，從正常使用中辨識(shí)潛在的偏差，特別適合于化學(xué)工業(yè)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。 預(yù)先危險(xiǎn)分析定義：在每項(xiàng)生產(chǎn)活動(dòng)之前，特別是在設(shè)計(jì)的開始階段，對(duì)系統(tǒng)存在危險(xiǎn)類別，出現(xiàn)條件，事故后果等進(jìn)行概略地分析，盡可能評(píng)價(jià)出潛在危險(xiǎn)性。應(yīng)用：辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性，定性地評(píng)價(jià)導(dǎo)致?lián)p傷或損壞健康可能范圍，辨識(shí)可能的補(bǔ)救措施。 風(fēng)險(xiǎn)排序及過濾定義：比較并區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先次序應(yīng)用：藥政或業(yè)界檢查/審計(jì)中，區(qū)分制造現(xiàn)場(chǎng)優(yōu)先次序，當(dāng)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)組合與下面的處理結(jié)果是相反的，并且難以用單個(gè)工具進(jìn)行比較時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)排序方法尤為有效。 輔助性統(tǒng)計(jì)工具統(tǒng)計(jì)學(xué)工具包括：控制圖、試驗(yàn)設(shè)計(jì)（DOE)、工序能力分析、直方圖、排列圖。應(yīng)用：對(duì)有效數(shù)據(jù)評(píng)估，幫助判斷數(shù)據(jù)顯著性。[6] 應(yīng)當(dāng)指出，企業(yè)在選用風(fēng)險(xiǎn)管理工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的時(shí)候，首先要明確，是否選用工具，選用哪種工具取決于所研究系統(tǒng)與風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性，沒有一個(gè)工具是萬能的，必須根據(jù)目的選用相應(yīng)的工具。[6] 表21 風(fēng)險(xiǎn)管理工具及其優(yōu)缺點(diǎn)比較風(fēng)險(xiǎn)管理工具優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)失效模式與影響分析(FMEA)，經(jīng)驗(yàn)與良好團(tuán)隊(duì)技能（續(xù)表21）[6]故障模式影響與嚴(yán)重性分析(FEMCA)，增強(qiáng)結(jié)果的可靠性a. 耗費(fèi)時(shí)間與資源，經(jīng)驗(yàn)與良好團(tuán)隊(duì)技能故障樹分析(FTA)a. 作為回顧性工具比較好b. 顯示相互關(guān)聯(lián)c. 可以用于定量分析，也可以用于定性分析a. 必須正確輸入b. 消耗時(shí)間與資源c. 需要大量的信息d. 很難預(yù)見人的錯(cuò)誤危害分析關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）a. 使用與確認(rèn)及驗(yàn)證非常相識(shí)的原理b. 關(guān)鍵控制點(diǎn)與關(guān)鍵工藝參數(shù)相似a. 必須與其他工具相結(jié)合b. 對(duì)復(fù)雜過程效果不佳c. 要求對(duì)工藝有深刻的理解d. 很多關(guān)鍵控制點(diǎn)應(yīng)當(dāng)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)e. 可能需要使用其他模式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量危害及可操作性分析（HAZOP）a. 簡化決策b. 允許交叉現(xiàn)場(chǎng)均勻分析c. 引導(dǎo)過程步驟a. 僅僅應(yīng)用于具體情況b. 可能需要使用其他模型來對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量c. 不是一個(gè)結(jié)構(gòu)性方法d. 不能設(shè)計(jì)出定量的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估e. 復(fù)雜的輸出預(yù)先危險(xiǎn)分析（PHA）a. 設(shè)計(jì)階段辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)(續(xù)表21)價(jià)潛在危險(xiǎn)b. 識(shí)別關(guān)鍵部位c. 定性評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)a. 早期資料缺乏b. 需結(jié)合其他工具使用風(fēng)險(xiǎn)排序及過濾a. 比較并區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先次序，直觀b. 捕獲涉及的風(fēng)險(xiǎn)因素c. 定量分析風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)得分較高者優(yōu)先采取措施，經(jīng)驗(yàn)與良好團(tuán)隊(duì)技能 表22 風(fēng)險(xiǎn)的不同類型風(fēng)險(xiǎn)類型表現(xiàn)形式系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)施與人）界面，操作風(fēng)險(xiǎn)，環(huán)境，設(shè)備，IT，設(shè)計(jì)要素體系風(fēng)險(xiǎn)（組織）質(zhì)量體系，控制，測(cè)量，藥政符合性過程風(fēng)險(xiǎn)工藝操作，質(zhì)量參數(shù)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)（安全性與有效性）質(zhì)量屬性，根據(jù)規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量的數(shù)據(jù) 表23 風(fēng)險(xiǎn)類型與應(yīng)用工具使用方法/工具普通詳細(xì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)體系風(fēng)險(xiǎn)過程風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)排列與過濾失效模式與影響分析（FMEA）災(zāi)害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）過程流程圖流程圖統(tǒng)計(jì)工具檢查表Q9 鼓勵(lì)運(yùn)用科學(xué)和實(shí)際方法來進(jìn)行判斷使用何種風(fēng)險(xiǎn)管理工具，無論是運(yùn)用傳統(tǒng)的非正式方法，如：現(xiàn)象匯總、趨勢(shì)或其他信息來處理投訴、質(zhì)量缺陷、偏差和資源分配，抑或上述的公認(rèn)的正式風(fēng)險(xiǎn)管理工具，并提倡多種方法靈活地聯(lián)合使用。其中，失效模式與影響分析（FMEA）提供了一個(gè)評(píng)價(jià)過程潛在故障模式以及在輸出和/或產(chǎn)品性能上的可能效應(yīng)，一旦建立了故障模式，可以采用風(fēng)險(xiǎn)降低，可以用于消除、包容、降低或控制潛在故障。FMEA有系統(tǒng)地將復(fù)雜過程分析方法分解為易操作的幾個(gè)步驟，其對(duì)于匯總故障重要模式，引起這些故障的因素以及這些故障的可能效應(yīng)，是一個(gè)強(qiáng)有力的工具。通過實(shí)行FMEA，可在產(chǎn)品設(shè)計(jì)或生產(chǎn)工藝真正實(shí)現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的弱點(diǎn)。FMEA是一種提供了定量評(píng)價(jià)故障及其潛在隱患的預(yù)防性方法，認(rèn)為是最普通實(shí)用形式的風(fēng)險(xiǎn)分析。[8]（FMEA） FMEA的歷史FMEA最早于20世紀(jì)50年代由美國格魯曼公司開發(fā)，用來預(yù)防飛機(jī)制造業(yè)中的發(fā)動(dòng)機(jī)故障。在60年代 由美國航天局在阿波羅項(xiàng)目中被要求實(shí)施。從1974年美國海軍建立了第一個(gè)FMEA標(biāo)準(zhǔn)開始，真正把FMEA發(fā)揚(yáng)廣大是美國的汽車工業(yè)，至90年代，美國的汽車工業(yè)已將FMEA納入QS9000標(biāo)準(zhǔn)中。 FMEA 的三個(gè)要素FEMA是一種用來確定潛在失效模式及其原因的分析方法，通過量化風(fēng)險(xiǎn)管理中的三個(gè)要素，失效的嚴(yán)重程度(severity of the failure，S)；發(fā)生概率(probability of occurrence，P)；可檢測(cè)概率(probability of detection，D)。將可能影響的問題進(jìn)行提前預(yù)防，是一個(gè)事前行為。 對(duì)于定量進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，三個(gè)因素通常賦值為1～10。這些數(shù)值相乘，其結(jié)果是風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(RPN)。RPN=SxPxD。該風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(RPN)從而得到11000的數(shù)值。RPN最壞的情況是1000，最好的情況是1。公司在采取降低風(fēng)險(xiǎn)措施的前提下需要決定RPN值，這就要提出風(fēng)險(xiǎn)分析。當(dāng)再次進(jìn)行評(píng)估時(shí)，這些措施應(yīng)該產(chǎn)生效果，RPN要低于限度值（執(zhí)行措施后)，它也可以在具體的應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)行(如計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)分析），因此對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)分析，F(xiàn)MEA是一個(gè)非常靈活的方法。表24 嚴(yán)重程度(S)十水平量化例子10危險(xiǎn)程度高失效可能導(dǎo)致客戶死亡或永久傷害。財(cái)務(wù)損失：1,000,000元9極高失效可能導(dǎo)致客戶傷害。失效產(chǎn)生不符合注冊(cè)的規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)。失效很可能導(dǎo)致召回。財(cái)務(wù)損失：1,000,0008非常高失效可能導(dǎo)致客戶產(chǎn)生副反應(yīng)。失效產(chǎn)生不符合GMP法規(guī)或產(chǎn)品注冊(cè)。失效可能導(dǎo)致召回。財(cái)務(wù)損失：500,0007高失效導(dǎo)致客戶感到安全問題。失效導(dǎo)致不能夠?qū)€(gè)體補(bǔ)償。失效造成客戶高度不滿意。商務(wù)原因可以召回，但官方要求召回不可能。財(cái)務(wù)損失：100,0006中等失效造成客戶高度不滿意并有許多投訴，失效不可能導(dǎo)致召回。財(cái)務(wù)損失：50,0005低失效可能導(dǎo)致客戶單獨(dú)投訴。財(cái)務(wù)損失：10,0004非常低失效不與劑型問題相關(guān)（如小的包裝問題）并且客戶容易克服。財(cái)務(wù)損失：5,0003小失效可能被客戶覺察但不大可能受到有意義足夠正當(dāng)?shù)耐对V。財(cái)務(wù)損失：1,0002非常小失效出現(xiàn)對(duì)客戶不明顯。財(cái)務(wù)損失：1,0001無失效不可能被客戶所察覺。財(cái)務(wù)損失：無表25 發(fā)生概率(P)十水平量化例子10非常高：失效總是不可避免每天出現(xiàn)一次以上或每10個(gè)單位出現(xiàn)多于3個(gè)的概率(Cpk1σ）9每3或4天出現(xiàn)一次以上或每10個(gè)單位出現(xiàn)3個(gè)的概率(Cpk∽∽1σ）8高：重復(fù)失效每周出現(xiàn)一次或每100個(gè)單位出現(xiàn)5個(gè)的概率(Cpk∽∽2σ）7(續(xù)表25)每月出現(xiàn)一次或每100個(gè)單位出現(xiàn)1個(gè)的概率(Cpk∽∽）6中：偶然失效每3月出現(xiàn)一次或每1000個(gè)單位出現(xiàn)3個(gè)的概率(Cpk∽∽3σ）5每6月到1年出現(xiàn)一次或每10,000個(gè)單位出現(xiàn)1個(gè)的概率(Cpk∽∽）4每1年出現(xiàn)一次或每100,000個(gè)單位出現(xiàn)6個(gè)的概率(Cpk∽∽4σ）3低：相對(duì)少失效每1到3年出現(xiàn)一次或每1,000,000個(gè)單位出現(xiàn)6個(gè)的概率(Cpk∽∽5σ）2非常小每3到5年出現(xiàn)一次或每1,000,000,000個(gè)單位出現(xiàn)2個(gè)的概率(Cpk∽∽6σ）1微?。翰豢赡苁?年以上出現(xiàn)一次或每1,000,000,000個(gè)單位出現(xiàn)小于2個(gè)的概率(Cpk6σ） 表26 可檢測(cè)概率（D）十水平量化例子10絕對(duì)不確定該產(chǎn)品沒有檢查或不能檢測(cè)由于失效造成的缺陷9非常微小產(chǎn)品經(jīng)過取樣，檢測(cè)，在可接受的質(zhì)量水平取樣方案放行8微小在樣品沒有缺陷的基礎(chǔ)上接受產(chǎn)品7非常低在過程中產(chǎn)品經(jīng)過100%人工檢測(cè)6低產(chǎn)品用持續(xù)/非持續(xù)100%人工檢測(cè)，或其他防止錯(cuò)誤的度量5中一些統(tǒng)計(jì)過程控制（SPC）應(yīng)用過程與產(chǎn)品的離線檢測(cè)4中高應(yīng)用了統(tǒng)計(jì)過程控制，并且出現(xiàn)時(shí)空狀態(tài)立即出現(xiàn)反應(yīng)3高有一個(gè)有效的統(tǒng)計(jì)過程控制程序，2非常高小所有產(chǎn)品100%自動(dòng)檢測(cè)1幾乎肯定觀察到缺陷，用經(jīng)過定期校驗(yàn)并對(duì)設(shè)備有預(yù)防性的維護(hù)措施，100%進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)。 FMEA 的實(shí)施流程第一步：成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組；第二步：辨識(shí)已知與潛在失效模式，如：產(chǎn)品不符合規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)、過程不符合收率要求、設(shè)備故障、軟件問題等，并在任何時(shí)候加入新辨識(shí)的失效模式；第三步：對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)嚴(yán)重性、可能性、可檢測(cè)性進(jìn)行量化。三個(gè)因素水平數(shù)相等可能會(huì)比較好，也可使用不同的尺度：線性：4，指數(shù)：8，對(duì)數(shù)：100、1000，虛構(gòu)數(shù)：10，要求不同的尺度相乘能區(qū)分最后的結(jié)果；第四步：對(duì)已經(jīng)辨識(shí)并主要失效模式規(guī)定措施；第五步：對(duì)進(jìn)行“實(shí)施措施”后的情況進(jìn)行重新排行；第六步：定義剩余風(fēng)險(xiǎn)；第七步：進(jìn)行匯總。 實(shí)施FMEA的意義和局限性優(yōu)點(diǎn)：利用表格，簡單列舉所有失效模式，方法直觀；假定其發(fā)生，可找出可能發(fā)生的失效；計(jì)算方法簡單，無需高深的數(shù)學(xué)知識(shí)。缺點(diǎn)：單一失效模式，因而是孤立的分析；不能進(jìn)行復(fù)雜系統(tǒng)的分析；不能進(jìn)行兩個(gè)或兩個(gè)以上模式交互分析；某種程度上也可考慮人員差錯(cuò)、軟件錯(cuò)誤；對(duì)于含有大量模式，具有多重功能的工作模式和維修措施的復(fù)雜系統(tǒng)，以及環(huán)境影響大的系統(tǒng)，在應(yīng)用上均有困難。以上缺點(diǎn)，要求組織者