西醫(yī)綜合復(fù)習(xí)應(yīng)高度重視歷真題(編輯修改稿)
2025-07-04 23:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 吸道感染、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、慢性氣管炎等病史，及其就診診斷及治療情況，有利診斷治療參考。 二、體格檢查 系統(tǒng)的體格檢查是診斷心血管疾病的最基本而又重要的手段，有的單憑體征就可作出診斷。在心血管系統(tǒng)疾病病人進(jìn)行體格檢查時(shí)，除仍應(yīng)遵照正規(guī)操作外，還應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾個(gè)方面。 （一）心臟是否擴(kuò)大和擴(kuò)大的性質(zhì)。采用視、觸、叩診的方法，可以確定心臟是否擴(kuò)大，如左心室擴(kuò)大時(shí)，心界向左下擴(kuò)大。右心室肥厚或擴(kuò)大時(shí)，心界向左而不向下擴(kuò)大，左心室容量負(fù)荷增加時(shí)（如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全），心尖搏動(dòng)多呈彌漫性搏動(dòng)，在阻力負(fù)荷增加時(shí)（如主動(dòng)脈瓣狹窄引起左心室肥厚），在心尖部可觸及有力的抬舉性搏動(dòng)。 （二）心臟有無細(xì)震顫。如觸及細(xì)震顫常表示為器質(zhì)性病變，二尖瓣狹窄在二尖瓣區(qū)可觸及舒張期細(xì)震顫，主、肺動(dòng)脈瓣狹窄則可分別在胸骨右緣第二肋間，胸骨左緣第二肋間觸及收縮期細(xì)震顫 （三）聽診時(shí)應(yīng)注意心音性質(zhì)，有無雜音，附加音和心律失常等。 1．注意心音強(qiáng)度，心音有無分裂，有無第三、四心音。如二尖瓣狹窄常有第一心音亢進(jìn)，肺動(dòng)脈高壓時(shí)常伴有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。房間隔缺損時(shí)可有固定的第二心音分裂。第三心音的出現(xiàn)可以是一種正常的生理現(xiàn)象，但亦可發(fā)生于嚴(yán)重的心肌損害或心力衰竭，此稱室性奔馬律，是病理現(xiàn)象，有臨床意義。第四心音的出現(xiàn)常表示心室肌功能失常，心室舒張未壓增高或其順應(yīng)性減退，心房收縮有力，心室充盈受阻而產(chǎn)生第四心音。 2．注意有無附加音。收縮期噴射音常因主、肺動(dòng)脈瓣有輕度到中度狹窄和主、肺動(dòng)脈擴(kuò)張而引起。在收縮中或晚期聽到喀喇音，常表示有二尖瓣脫垂，心包叩擊音的出現(xiàn)，提示縮窄性心包炎的存在。 3．有無心臟雜音。心臟雜音對(duì)診斷心臟病有重要意義。舒張期雜音常表示有器質(zhì)性心臟病。但出現(xiàn)收縮期雜音，不一定說明有心臟病，應(yīng)根據(jù)雜音的響度、性質(zhì)、占時(shí)長(zhǎng)短和有無傳導(dǎo)而定。如伴有細(xì)震顫則可肯定為器質(zhì)性，三級(jí)以上的收縮期雜音也多為器質(zhì)性。 此外，聽診還可發(fā)現(xiàn)心律失常，發(fā)現(xiàn)心包摩擦音可確診為急性心包炎。 四）血管的檢查對(duì)心血管疾病的診斷可提供信息。如肝頸靜脈回流試驗(yàn)陽性是早期右心衰竭的表現(xiàn)。通過觀察頸靜脈搏動(dòng)的高度，可以估計(jì)靜脈壓增高的程度。四肢脈搏強(qiáng)弱不相等，血壓顯著不對(duì)稱提示大動(dòng)脈炎或栓塞性脈管炎。奇脈表示有心包積液或縮窄性心包炎。交替脈是左心衰竭的早期體征。 五）其他部位的表現(xiàn)有時(shí)也可提供診斷心臟病的線索。如風(fēng)濕熱時(shí)，可發(fā)現(xiàn)皮膚有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)；脂質(zhì)代謝異常時(shí)，皮膚可有黃色瘤；感染性心內(nèi)膜炎病人，可有皮膚或粘膜出血點(diǎn)，并可有發(fā)熱、心臟雜音和脾臟腫大等。 三、化驗(yàn)檢查 常用的有：有關(guān)風(fēng)濕的檢查如抗鏈球菌溶血素O、C反應(yīng)蛋白、粘蛋白等；有關(guān)血清心肌酶的測(cè)定、如乳酶脫氫酶及其同功酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶及其MB同功酶和其亞型等；脂質(zhì)代謝紊亂的血脂測(cè)定，如膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等；高血壓病人尿兒茶酚胺、VMA測(cè)定；動(dòng)脈血氧和二氧化碳含量或分壓測(cè)定，血pH和堿剩余測(cè)定；血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)測(cè)定，近年來有應(yīng)用放射免疫等新技術(shù)測(cè)血清肌紅蛋白、心肌肌凝蛋白輕鏈等以協(xié)助診斷急性心肌梗塞和指導(dǎo)治療 四、心電圖檢查 是診斷心律失常最有用的方法，對(duì)診斷心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎及心包炎等也很有價(jià)值。對(duì)心肌梗塞，不僅可明確診斷還可判定梗塞的部位和范圍，以及了解病情是屬急性、亞急性或陳舊性。心電圖還能反應(yīng)血鉀和鈣的過高或過低及藥物如奎尼丁、洋地黃、銻劑等對(duì)心肌的毒性作用，心電圖顯示或右心室肥厚或心房肥大對(duì)臨床診斷心臟病有一定的幫助。心電圖檢查雖是一項(xiàng)很重要的診斷方法。但有其局限性，例如不能判定心臟病病因和病變部位；此外，心電圖正常不能排除心臟病；反之，心電圖不正常也不能說明必定有心臟病。因此，心電圖檢查必須與臨床結(jié)合，才能作出正確診斷。 五、胸部X線檢查 可協(xié)助判斷心臟及各房室腔是否增大，了解心臟、主動(dòng)脈與肺門搏動(dòng)情況，以及肺動(dòng)脈充血或肺瘀血情況等，計(jì)波攝影有助于心包病變和動(dòng)脈瘤的診斷。 六、心機(jī)械圖 包括心音圖、心尖搏動(dòng)圖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)圖及心電圖同步記錄，在某些病例可協(xié)助判定物理檢查所見，如心音圖可協(xié)助確定心音或雜音的發(fā)生時(shí)期有無附加音，通過雜音的形態(tài)可幫助辨別病變的性質(zhì)。測(cè)定收縮時(shí)間間期，可判定左心室收縮功能。例如左室噴血時(shí)間（LVET）為頸動(dòng)脈波從開始上升至切跡這一段時(shí)期；心臟電機(jī)械收縮時(shí)間（QA2）即由QRS波開始至第二心音動(dòng)脈瓣成分的時(shí)間，噴血前期時(shí)間（PEP）即QA2減去LVET，左室不全時(shí)，噴血前期時(shí)間延長(zhǎng)而左室噴血時(shí)間縮短，因此PEP／LVET比值增大。測(cè)定收縮時(shí)間間期對(duì)冠心病、心肌病等病人的左心收縮功能判定有一
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