【文章內(nèi)容簡介】 資產(chǎn)、管理資源、除管理以外的資源（人才技術(shù)品牌等）要素為紐帶，通過構(gòu)建醫(yī)療資源平臺推進管理體制和運行機制改革等措施，形成具有規(guī)模效益的醫(yī)療集合體。20 世紀(jì) 90 年代后期以來，我國出臺了一些綱領(lǐng)性文件，比如《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，隨后又出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》等，全國各地聞風(fēng)而動，掀起醫(yī)療機構(gòu)改革的浪潮。從社會建設(shè)周期而言，我國醫(yī)院集團改革從九五后期快速興起，十五初期發(fā)展到了頂峰，經(jīng)過十余年發(fā)展，取得顯著成效。　　　　醫(yī)院集團的組織架構(gòu)通?？梢苑譃樗膶樱旱谝粚邮呛诵膶?，第二層是緊密層，第三層是半緊密層，第四層是松散層。在集團化醫(yī)院中占據(jù)主導(dǎo)地位并起絕對控制作用的核心醫(yī)院是第一層核心層；對集團化醫(yī)院來說在產(chǎn)權(quán)關(guān)系上屬于直接控股的醫(yī)院組成第二層緊密層；在產(chǎn)權(quán)關(guān)系上屬于被醫(yī)院集團持有股份但并未控股，只有部分產(chǎn)權(quán)、管理權(quán)的若干關(guān)聯(lián)醫(yī)院組成第三層半緊密層；第四層松散層與醫(yī)院集團只是外部協(xié)作關(guān)系，通過簽訂合同為醫(yī)院集團長期提供技術(shù)協(xié)作或醫(yī)療服務(wù)（契約法律關(guān)系）?！　　　∧壳瓣P(guān)于醫(yī)院集團的研究，對醫(yī)院集團化的定義還沒有明確的概念，現(xiàn)有的大部分研究集中在醫(yī)院集團形成動因、發(fā)展、人財物管理等。在現(xiàn)有概念基礎(chǔ)上歸納如下：　　　　集團化公立醫(yī)院由政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，具備獨立法人資格，以公立醫(yī)院為核心，各成員單位具有相對獨立性，擁有共同的醫(yī)院文化和制度規(guī)范，共同承擔(dān)地區(qū)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和居民醫(yī)療衛(wèi)生保健等職責(zé)。而且應(yīng)具有人才、技術(shù)、管理、服務(wù)優(yōu)勢及良好社會基礎(chǔ)，共享集團內(nèi)醫(yī)療資源和技術(shù)?！　　　?我國醫(yī)院集團的發(fā)展歷程　　　　醫(yī)院集團是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，是一種高級組織形態(tài)。早在 20 世紀(jì) 60、70年代，美國用來提高資源效率，占有市場份額的方法就已經(jīng)出現(xiàn)以兼并小型醫(yī)院、收購中小型醫(yī)院或規(guī)模大小相近的醫(yī)院以及聯(lián)合有相同功能的醫(yī)院。從 20 世紀(jì) 70 年代開始，美國走多樣化聯(lián)合體的道路，據(jù)報道有一家公司在當(dāng)時已具有相當(dāng)大的規(guī)模，囊括了 343 所醫(yī)院、近 6 萬張床位、136 個門診手術(shù)中心，分布在整個美國的 37 個州，并且還把手伸到了英國和瑞士?！　　　‖F(xiàn)階段，較大的醫(yī)療聯(lián)合體主要包括仁道醫(yī)院聯(lián)合體、美國醫(yī)院聯(lián)合體和美國國際醫(yī)院組織等。20 世紀(jì) 80、90 年代以后，醫(yī)院的集團化在全球范圍內(nèi)逐漸蔓延開來，法國、英國、新加坡等國家都產(chǎn)生了不同級別、不同功能和不同大小的醫(yī)院，并且按照各種類型的功能和不同的工作分工實現(xiàn)所有醫(yī)院硬件資源、人力資源以及科研資源的共享，掀起了醫(yī)院集團化發(fā)展的浪潮，從而促進這些國家醫(yī)療服務(wù)效率的提高。在英國，醫(yī)院集團在各醫(yī)院之間不僅僅是戰(zhàn)略同盟的關(guān)系，更是從制度上把各醫(yī)院捆綁在一起，形成集團內(nèi)部的資源整合。　　　　我國是在改革開放之后醫(yī)院才加快發(fā)展的步伐，醫(yī)院集團化的起步較為遲緩。隨著居民對健康醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的上升、經(jīng)濟體制的逐步轉(zhuǎn)變、加速了醫(yī)院供給的增長，加快了各個醫(yī)院的相互整合的步伐。我國醫(yī)院的集團化之路是從上 80 年代開始直到現(xiàn)在，主要經(jīng)歷了從最開始的萌芽階段，到逐步的興起階段，以及最后的迅速發(fā)展階段等幾個階段。　　　　臺灣長庚醫(yī)院擁有 8600 多張病床；7 個院區(qū)，近年來又在大陸支援捐建了北京清華長庚醫(yī)院、廈門長庚醫(yī)院。北京清華長庚醫(yī)院堅持以病患為中心，全面借鑒和引進臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院的管理模式，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，建立醫(yī)管分工合治？ 15的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制，通過專業(yè)化醫(yī)療與職業(yè)化管理的有機結(jié)合，大力提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)與運營管理效率?？v觀醫(yī)院集團的發(fā)展，在醫(yī)院集團建立的萌芽期，主要都是幾個實力強大的醫(yī)院之間相互聯(lián)合，擁有較松散成員關(guān)系，主要是互通技術(shù)、管理、優(yōu)質(zhì)資源、提高地區(qū)內(nèi)競爭力為主，各醫(yī)院的法人代表、領(lǐng)導(dǎo)體制、產(chǎn)權(quán)制度等在這種合作關(guān)系下都是獨立的，相互之間的隸屬關(guān)系也比較薄弱，如南京鼓樓醫(yī)院集團（初期）、上海華山神經(jīng)外科（集團）醫(yī)院。隨著醫(yī)院集團的逐步成長，醫(yī)院集團便傾向于縱向聯(lián)合，讓各方面都較為突出的主導(dǎo)醫(yī)院承擔(dān)地區(qū)的醫(yī)療資源分配責(zé)任，產(chǎn)權(quán)成為醫(yī)院集團成員之間緊密聯(lián)系的紐帶，集團統(tǒng)一的財務(wù)管理和建制，成員具有相同的法人代表，從而構(gòu)成真正意義上的集團化，如四川大學(xué)華西醫(yī)院、天津第一人民醫(yī)院?！　　　≡诂F(xiàn)如今國家醫(yī)改的大背景下，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是公立醫(yī)院集團化發(fā)展趨勢，讓醫(yī)療信息資源得到充分共享，使醫(yī)療資源得到充分的重組，通過統(tǒng)一有序的制度，逐步實現(xiàn)向雙向轉(zhuǎn)診方向的轉(zhuǎn)變，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水準(zhǔn)，從而進一步穩(wěn)定醫(yī)療市場?！　　　?公立醫(yī)院集團化財務(wù)管理主要模式　　　　《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》公布，標(biāo)志著新醫(yī)改的開始，到現(xiàn)在已經(jīng)有 6 年的時間。此次醫(yī)改的主體是公立醫(yī)院，為繼續(xù)提高經(jīng)營績效，隨著醫(yī)改的不斷推進，對于公立醫(yī)院運營模式，已經(jīng)有很多專家學(xué)者或醫(yī)院管理者研究員進行了大量的研究與實踐，以期探索提高經(jīng)營績效的有效方法。這其中，許多大學(xué)的附屬醫(yī)院在集團化運營模式的實踐上處于先天有利位置，充分利用了品牌和人力資源優(yōu)勢，在運營實踐上摸索出許多成功經(jīng)驗，使醫(yī)院集團化運營理論得到了很大豐富。在企業(yè)管理中，集團化是指三個及以上的獨立企業(yè)法人被一個母公司運用股權(quán)投資、合資或合作等方式聯(lián)系起來，用產(chǎn)權(quán)關(guān)系為橋梁，集團成員或是企業(yè)之間采用協(xié)同運作的方式，在從研發(fā)生產(chǎn)到銷售等的各個環(huán)節(jié)都緊密聯(lián)系。醫(yī)院集團和一般企業(yè)的集團化有所不同，它指的是多家醫(yī)院以一個核心醫(yī)院為主體，以資產(chǎn)或資本為主要聯(lián)結(jié)紐帶，以醫(yī)院章程為共同行為規(guī)范組成的具有一定規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)法人聯(lián)合體?！　　　♂t(yī)院集團化財務(wù)管理可以分為以下兩種模式：一是垂直的一體化，是指一種從上到下的連鎖經(jīng)營，可以一定程度地化解因醫(yī)保支付方式所形成的財務(wù)風(fēng)險；二是水平的一體化，是指同級醫(yī)院或不同專科、不同區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)所形成的連鎖經(jīng)營，使得集團內(nèi)各成員都可以充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，互相彌補自身不足，將優(yōu)勢學(xué)科發(fā)展到最好，不必大而全，同時通過有效的轉(zhuǎn)診機制共同提高醫(yī)療市場份額，充分發(fā)揮了規(guī)模經(jīng)濟效益，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療規(guī)模。醫(yī)院集團化財務(wù)管理的主要模式包括以下幾點：　　　　　　　　松散協(xié)作形式是以學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢或地域優(yōu)勢為橋梁，運用契約或協(xié)議方式，將各方重組，并建立起的協(xié)作經(jīng)營關(guān)系。在集團中各醫(yī)院之間無相互隸屬關(guān)系，各醫(yī)院原有的財務(wù)核算形式都按照原有的形式進行。醫(yī)院各成員承擔(dān)相遇的民事責(zé)任，并在經(jīng)營上享有獨立自主權(quán)。在這種模式下，醫(yī)院集團以組建管理委員會的方式，在政府機構(gòu)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行各項工作，醫(yī)院各成員之間采用平等協(xié)商的形式來對整個醫(yī)院集團的未來發(fā)展趨勢和戰(zhàn)略設(shè)想進行統(tǒng)一的決策管理。這種松散協(xié)作的模式適合多元化的組合方式，比如南京鼓樓醫(yī)院集團，各醫(yī)院雖然共同組成了一個醫(yī)院集團，運用的就是這種松散的協(xié)作形式。各醫(yī)院院長相互協(xié)商，并在達成共識的基礎(chǔ)上，組建醫(yī)院集團管理委員會，對于醫(yī)院集團的戰(zhàn)略決策、意見分歧等采用平等協(xié)商的方法，檢查、會診、轉(zhuǎn)診等工作都由醫(yī)院各成員之間合作完成，相互之間無隸屬關(guān)系。組成醫(yī)院集團的各成員之間實行財務(wù)方面相對獨立管理，并且擁有獨立自主經(jīng)營權(quán)。這種模式不但保持了各成員之間的優(yōu)勢，而且還克服了原有模式的缺點，從而形成了醫(yī)院集團化固有的優(yōu)勢。　　　　松散協(xié)作模式的優(yōu)缺點：　　　?。?）松散的協(xié)作模式使得各醫(yī)院成員之間延續(xù)了各自的優(yōu)勢。在合作聯(lián)營模式下，各醫(yī)院成員有相對的自主權(quán)，相對獨立的管理和相對獨立的財務(wù)，讓各成員之間有足夠的發(fā)展空間，并可以利用集團這個大的平臺讓各成員有更長遠(yuǎn)經(jīng)濟效益和社會效益?！　　　。?）松散的協(xié)作模式使得各醫(yī)院在市場競爭中處于優(yōu)勢地位。現(xiàn)如今，政府干預(yù)我國公立醫(yī)院的管理相對較多，仍屬于“條塊分割”,醫(yī)院受各方面影響較大，合作聯(lián)營模式讓各醫(yī)院發(fā)揮現(xiàn)有的經(jīng)營模式和管理模式，并且只是在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，組成的聯(lián)合體是秉著平等自愿的原則；與此同時，合作聯(lián)營模式并不是毫無目的的重組或者兼并，這種模式并沒有打破對地域的限制?！　　　。?）松散的協(xié)作模式使得各醫(yī)院的綜合實力得以提高。各醫(yī)院成員組成醫(yī)院集團以后，打造了屬于集團的統(tǒng)一的品牌，創(chuàng)立了集團的整體形象，充分實現(xiàn)了自愿的優(yōu)勢互補，從而醫(yī)院集團提升了各成員的聲譽。醫(yī)院集團的各成員分?jǐn)偭撕献黜椖克枰某杀举M用，不但降低了各醫(yī)院的簡介成本，還能讓各自的成本實現(xiàn)了領(lǐng)先戰(zhàn)略。各成員在自愿平等的基礎(chǔ)上，硬件設(shè)備可以共享，軟件設(shè)施可以相互學(xué)習(xí)，使得醫(yī)療機構(gòu)的資源利用率得到最大限度的發(fā)揮?！　　　。?）該模式也不是面面俱到的，還存在一定的缺陷。由于產(chǎn)權(quán)的相當(dāng)于獨立，從本質(zhì)上來講，醫(yī)院集團的各成員之間并不是同一整體，由于市場競爭越演愈烈，惡性競爭也會在集團內(nèi)部出現(xiàn)，由于財務(wù)管理的相對獨立，資金實力較強的成員并不同意對資金實力較弱的一方進行幫扶，運用內(nèi)部資金購買設(shè)備或進行基建工程，導(dǎo)致實力較差的成員一直處于無法自己更新的狀態(tài)，越來越落后。　　　　?！　　　♂t(yī)院托管指的是醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所有者將醫(yī)院（或科室）的經(jīng)營管理權(quán)交由具有較強經(jīng)營管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險的機構(gòu)進行有償經(jīng)營，明晰醫(yī)院所有者、經(jīng)營者債權(quán)關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)院效益最大化的一種運營方式。醫(yī)院在國家法律、法規(guī)以及其他規(guī)定的范圍內(nèi)，具有獨立經(jīng)營和管理的自主權(quán)，享有獨立民事權(quán)利以及其他應(yīng)有的權(quán)利，并承擔(dān)相應(yīng)的民事法律責(zé)任。法人代表由院長擔(dān)任，管理人由醫(yī)院投資管理中心聘任并委托其管理，在任期內(nèi)相對固定不變。院長要對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)經(jīng)營活動和行為負(fù)全部責(zé)任。醫(yī)院經(jīng)營集團的成員由院長提名，須經(jīng)醫(yī)院投資管理中心批準(zhǔn)后，最后再由院長聘任[30].　　　　“托管制”改革中醫(yī)院和衛(wèi)生局分別明確責(zé)任，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)行使職權(quán)，不得逾越。醫(yī)院將經(jīng)營權(quán)托管給集團后，必須要堅持五個不變的原則：不得改變醫(yī)院資產(chǎn)所有權(quán)；不得改變醫(yī)院的基本功能；不得改變獨立的法人地位；④在現(xiàn)行政策下，不得改變職工身份和基本待遇；⑤不得改變政府政策的支持。舉個例子，像江蘇省無錫市國有醫(yī)院使用的“托管制”取得了很好的效果。“無錫托管制”指的是醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)經(jīng)營委托管理目標(biāo)責(zé)任制。它的主要做法是在醫(yī)院性質(zhì)、職能、隸屬關(guān)系和國家非營利性醫(yī)療機構(gòu)的各項政策不變的基礎(chǔ)上，按照將所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)適度分離的原則，對醫(yī)院管理機制、人事機制、投入機制、經(jīng)營機制和分配機制等進行改革。政府對醫(yī)院的投入機制，投向重點項目、重點醫(yī)院、重點?？频慕ㄔO(shè)和重點人才的培養(yǎng)，建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的衛(wèi)生經(jīng)費投入補償機制。通過三年多的經(jīng)營現(xiàn)已取得了一些成效：第一是轉(zhuǎn)變了思想觀念，增強了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員各種意識：包括醫(yī)院管理意識，員工的服務(wù)意識，各個崗位的責(zé)任意識，醫(yī)療市場的競爭意識，員工和醫(yī)院的危機意識，以及工作中的創(chuàng)新意識等；第二是吸收大量高精尖人才，從大局出發(fā)增強了醫(yī)療隊伍的凝聚力，充分調(diào)動了廣大醫(yī)護人員的積極性和創(chuàng)造力；第三是從整體上提高了醫(yī)院的服務(wù)水平和醫(yī)療技術(shù)水平，拓展了服務(wù)領(lǐng)域，并且豐富了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而使醫(yī)療水平整體呈現(xiàn)上升趨勢，大幅度提高了醫(yī)院的綜合實力水平，轉(zhuǎn)變了政府職能；最后在一定程度上實現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值。雖然現(xiàn)階段托管制有很多優(yōu)勢，但是這一模式也存在很多弊端：首先，沒有理順產(chǎn)權(quán)關(guān)系，沒有徹底分離政事關(guān)系；其次，監(jiān)管體系和考核體系亟待完善，讓其更符合現(xiàn)代醫(yī)院化管理的國情和制度要求；第三，相應(yīng)制度必須跟上變化的形式，比如，醫(yī)院人員的編制，工作人員的流向，醫(yī)院的會計制度是否合理，融資的渠道等相關(guān)制度要符合國情和制度。　　　　　　　　兼并型醫(yī)院集團與其他形式的不同點在于，對于購買、兼并和聯(lián)合醫(yī)院，集團直接進行經(jīng)營管理，在產(chǎn)權(quán)和管理權(quán)關(guān)系上是資本和長期經(jīng)營管理權(quán)。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，核心醫(yī)院派專家到被兼并醫(yī)院坐診授課，支持學(xué)科發(fā)展建設(shè)。教授帶組幫助培養(yǎng)人才并指導(dǎo)先進醫(yī)療技術(shù)等；在行政管理方面，派出管理團隊直接參與被兼并醫(yī)院的管理?！　　　”患娌⑨t(yī)院撤消原建制，全部劃歸核心醫(yī)院，包括轉(zhuǎn)移產(chǎn)權(quán)和合并人員，全部進行統(tǒng)一管理；而核心醫(yī)院在原本的行政級別、隸屬關(guān)系、人事權(quán)歸屬、產(chǎn)權(quán)管理方式方面均維持原樣。由于兼并前的各醫(yī)院建院規(guī)模和學(xué)科優(yōu)勢各有不同，以醫(yī)院整體實力為準(zhǔn)，以大醫(yī)院聯(lián)合小醫(yī)院、帶動小醫(yī)院發(fā)展。聯(lián)合兼并醫(yī)院集團比較成功的經(jīng)驗也有很多，最突出的例子是組建瑞金醫(yī)院集團。針對兩種醫(yī)院瑞金醫(yī)院采取了不同方式進行合并，以兼并形式兼并了市政醫(yī)院，采取聯(lián)合形式聯(lián)合了盧灣區(qū)中心醫(yī)院。其中：　　　　瑞金醫(yī)院是三級甲等醫(yī)院，上海市政醫(yī)院是二乙醫(yī)院并屬于市級企業(yè)，盧灣區(qū)中心醫(yī)院屬于二甲醫(yī)院。整合后，瑞金醫(yī)院服務(wù)壓力明顯減輕，通過轉(zhuǎn)診將治療難度低或治療后癥狀明顯減輕只需要康復(fù)治療的患者轉(zhuǎn)院，同時盧灣區(qū)中心醫(yī)院由于接待了更多患者，并得到很多專家的經(jīng)驗指導(dǎo)，服務(wù)能力得到有效提升，提高了資源使用效率，醫(yī)療服務(wù)市場的占有率整體提升，最終兩個醫(yī)院實現(xiàn)了共同發(fā)展，更加行之有效地發(fā)揮其區(qū)域醫(yī)療功能。然而，一些在短時間內(nèi)難以解決的問題也隨之而來：　　　?。?）國家尚未出臺相關(guān)政策法規(guī)。目前關(guān)于醫(yī)院進行兼并、重組這方面的法律法規(guī)尚無明確的規(guī)定，有關(guān)政策尚屬空白。雖然近幾年國家比較重視企業(yè)并購等問題，陸續(xù)出臺了一些并購相關(guān)的法律法規(guī)，但涉及到歸屬、法律關(guān)系或者產(chǎn)權(quán)關(guān)系深層次問題等并無具體說明列示，且針對性不強。　　　　（2）醫(yī)院不明晰的產(chǎn)權(quán)歸屬關(guān)系也是一種制約。公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)不歸自身所有，無法作為出讓主體進行收購兼并；出讓主體是該單位本身，而不是控股者和直接管理者；醫(yī)院資產(chǎn)在兼并時的有償轉(zhuǎn)讓只是資產(chǎn)上的劃撥，而不是產(chǎn)權(quán)關(guān)系的轉(zhuǎn)讓；需經(jīng)主管部門即歸屬的衛(wèi)生計生委批準(zhǔn)后，醫(yī)院才能發(fā)生資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓與兼并行為。這些復(fù)雜的規(guī)定，使醫(yī)院在兼并、重組后，難以劃分清楚資產(chǎn)的所有與歸屬?！　　　。?）違背了國家要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的政策。國家醫(yī)改政策一直宣揚大型醫(yī)院、中小型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)需要承擔(dān)不同醫(yī)療服務(wù)職能，發(fā)揮各自在本級別醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有的作用，完善整體醫(yī)療資源最優(yōu)配置，按照組織結(jié)構(gòu)劃分圖形的話應(yīng)該是個金字塔形。如果社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)