【文章內(nèi)容簡介】 服，隔離衣、鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前后用肥皂、流動水洗手，尤其是接觸污染物品，以及更換床單，收污染被服，打掃衛(wèi)生，%過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗。勤剪指甲。嚴格無菌操作。醫(yī)護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進入半污染區(qū)和清潔區(qū)，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服進入值班室休息。進行護理、治療操作時做到先診治感染患者，后診治傳染病患者。污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使用。病人所接觸的一切用物應相對固定，必要時專用，如體溫計，%～1%的消毒劑浸泡。如不經(jīng)消毒處理，不可給他人應用。使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理。用過的物品、器械應先消毒后清洗，定點存放，傳染病人的布類必須先消毒，再送洗。防止和病人的血液、體液、骨髓等標本有直接接觸的機會。盛放標本的容器必須堅固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時，容器外邊不得有被污染的可能。工作人員不得向其他病區(qū)借、換物品。應特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。需對患者進行指導防止其濺落。同時對已出現(xiàn)的濺落物妥善處理，%～1%的消毒劑擦拭或浸泡?；瀱我冀K保持清潔，不與標本及其容器直接接觸，更不許把化驗單包纏在容器外面送檢。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡應認真做好終末處理。（四）護理員消毒隔離制度護理員進入污染區(qū)操作時，必須穿隔離衣、戴帽子。%含氯消毒劑拖4次，每周徹底清洗消毒一次。拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用。治療室、病室、廁所抹布、拖把必須專用，標記醒目。觀察室的床、椅子、%含氯消毒液擦拭消毒一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干備用。物品架，治療車、%含氯消毒液擦拭一次。泡手消毒液每日更換一次。%含氯消毒劑刷洗三次。%含氯消毒劑浸泡2小時，清洗備用，肝炎病人分開，固定使用。終末處理：病人所用的床、椅子、%含氯消毒液擦洗。衣服、床單、%含氯消毒液浸泡后送洗。%含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用。十五、醫(yī)院感染隔離預防制度在標準預防的基礎上根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播），采取隔離預防措施。隔離病室設隔離標識，黃色為空氣傳播隔離；粉紅色為飛沫傳播隔離；藍色為接觸傳播隔離。全體醫(yī)護人員要熟悉標準預防，特別是感染性疾病科、發(fā)熱門診、急診、門診工作人員。醫(yī)院應實施標準預防的隔離原則：（1）標準預防:認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取戴手套、口罩等防護措施。（2）要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病。（3）根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護措施。（4）探視管理：①普通病人:按醫(yī)院的規(guī)定時間探視。②傳染性病人:嚴格探視管理。不設陪護，不得探視。③如病人危重確需探視，探視者必須戴口罩、帽子、鞋套、穿隔離衣。進入病室，時間不得超過20分鐘。④探視者離開病房前應在出入口處將口罩、帽子、鞋套、隔離衣脫掉并放入指定的地點內(nèi)。十六、醫(yī)院消毒滅菌制度根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范ws/t3672012》要求，結合本單位實際情況，制定科學、可操作的消毒、滅菌制度與標準操作程序，并具體落實。加強對醫(yī)務人員及消毒、滅菌工作人員的培訓，醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒；用過的醫(yī)療用品，應先去除污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；感染癥病人用過的醫(yī)療用品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法（如各種導管、精密儀器、人工移植物等，可選環(huán)氧乙烷滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法，僅在緊急情況下使用（如手術過程不慎落地的物品滅菌）。化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等，按有效濃度配制。更換滅菌劑時，必須對容器進行滅菌處理。病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒，用畢應洗凈并終末消毒，干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應為滅菌水，每日更換。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒。手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:（l）洗手設備:①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，采用非手觸式開關。②快速手消毒劑.③擦手巾應保持清潔、干燥，每日消毒。（2）洗手指征: ①接觸病人前后，特別是在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。②進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔衣前后。③接觸血液、體液和被污染的物品后。④脫手套后。（3）洗手方法（洗手七步法）:用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于15秒鐘，流動水洗凈。（4）手消毒指征:①進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。②接觸血液、體液和被污染的物品后。③接觸特殊感染病原體后。（5）手消毒方法:①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心:②嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓:③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。（6）外科刷手，應用刷子接？去污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用于消毒劑擦手。刷手或泡手時間必須符合要求。地面的清潔與消毒應達到以下要求:（1）地面無明顯污物時，應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。（2）一般拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后、洗凈、晾干或消毒。醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。十七、滅菌物品召回制度當判定滅菌不合格，即當生物監(jiān)測結果顯示不合格時，或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時，供應中心應立即通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品；沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用。同時書面報告相關管理部門，說明召回的原因。相關管理部門應通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，包括蒸汽、滅菌器參數(shù)、生物指示劑本身等等，并采取相應的改進措施后，重新進行生物監(jiān)測，合格后該滅菌器方可正常。對該事件的處理情況進行總結，并向相關管理部門匯報。十八、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入、試用。醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品（三類）或進口的一次性使用無菌醫(yī)療用品應具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收:①訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證。②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應完好無損。③包裝標識應符合國家標準④進口產(chǎn)品應有中文標識。采購部門應建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購登記制度，專人負責登記賬冊，記錄產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。醫(yī)院應設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度。一次性無菌醫(yī)療用品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面2025cm，距天花板50cm、距墻壁5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查包裝標識是否符合標準、小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題應及時向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報告。使用時如發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應及時停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，并報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。1一次性使用無菌醫(yī)療用品應一次性使用。1使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止回流市場。1醫(yī)院感控科須會同后勤部門及醫(yī)護部門對一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購管理、臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責。十九、消毒藥械管理制度醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。醫(yī)院感染管理負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需三證，監(jiān)督進貨質(zhì)量。醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。科室自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。使用科室應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。二十、外來器械管理制度外來手術器械是指非本院采購而帶到醫(yī)院手術室臨時使用的器械，是在普通手術器械的基礎上增加的局部專項操作器械，這類器械，流動性大，其清洗消毒質(zhì)量存在嚴重的安全隱患，為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，維護患者權益，特制定本制度：所有外來手術器械必須在本院供應室清洗、消毒、滅菌后方可使用。采供科負責查驗器械供應商及其所供器械的合格資質(zhì)證件，審驗合格后方可進入本院使用。對使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長期存放，使用頻率低的手術器械、特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術前48小時送達醫(yī)院手術室。手術室在接到外來手術器械后由手術器械護士和手術科室醫(yī)生對器械進行檢查核對后方可準入，并建立清點簽收制度。供應室按《供應室清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》對手術器械進行清洗、消毒、滅菌，滅菌后進行生物監(jiān)測。外來手術器械使用科室應認真履行各自職責，嚴格執(zhí)行國家標準和醫(yī)院工作制度。手術科室應于術前3日將特殊耗材申購單送采供科，由采供科通知器械商。手術室不得直接使用外來手術器械，所有手術器械必須在我院清洗、消毒、滅菌后方可使用。任何科室和個人如擅自使用外來手術器械，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴肅處理，手術室、供應室也將負連帶責任。二十一、細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，根據(jù)《醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法》等文件精神，結合本院工作實際，制定本制度。，做到每半年通報1次。該工作由醫(yī)院藥事管理委員會、感控科和檢驗科共同參與完成。檢驗科負責提供相關的病原學檢測數(shù)據(jù)，藥事管理委員會負責對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結。細菌耐藥分析結果由藥事管理委員會向全院公布。感控科根據(jù)相關信息督促臨床醫(yī)生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡，協(xié)助科室落實相關防控措施。，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員慎重經(jīng)驗用藥。（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結果選用。（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。3．要有指征的應用抗菌藥物，應盡早查明感染原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。在抗菌藥物治療前，先留取相應標本，立即送細菌室做細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。4．嚴格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。二十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度各臨床醫(yī)生要有主動搜索多重耐藥菌的意識，及時采集相關標本進行多重耐藥菌的培養(yǎng)。感控科對微生物培養(yǎng)結果及時跟蹤。檢驗科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌（主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯、耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌）立即通知臨床科室醫(yī)務人員和感控科。感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報告卡，落實消毒隔離制度，立即將患者轉(zhuǎn)到單獨房間或同類病人房間。并掛隔離標識。隔離病房不足時考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感