【文章內(nèi)容簡介】 由于經(jīng)驗不足和習慣勢力的影響，部分地區(qū)的生育保險處于隨意性強、規(guī)范不足的狀態(tài)，許多管理辦法沒有長遠通盤考慮，既造成損害職工的合法權(quán)益，又增加企業(yè)的負擔，給改革帶來阻力，這也是生育保險發(fā)展的“瓶頸”?！　〈蟛糠謱＜艺J為，為了更好地保障女職工的權(quán)益，使其依法享受生育保險待遇，當前必須從以下幾個方面下功夫：一是要規(guī)范生育保險的待遇支付標準，明確生育職工應該享受的具體內(nèi)容；二是要將生育保險孕產(chǎn)期診療項目課題研究成果運用到實踐中，保障生育女職工得到科學、合理的醫(yī)療服務；三是要加快研究制定生育保險費用結(jié)算辦法，控制生育醫(yī)療費用的不合理開支；四是要制定符合實際的生育津貼支付的標準，保障生育職工的基本生活?！　∫恍＜艺J為，保障生育保險基金有效運營的關(guān)鍵是要控制生育醫(yī)療費用，以及制定生育保險費用結(jié)算辦法(這里所說的結(jié)算辦法，系指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付生育保險范圍內(nèi)的醫(yī)療服務發(fā)生費用的方式)。目前，國際上采用的結(jié)算辦法有：按病種付費、按項目付費、按人頭付費等，雖然每種結(jié)算辦法各有優(yōu)點，但也存在不同的缺憾。因此，摸索出一條適合我國生育保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法應該是今后發(fā)展的趨勢。一些專家對青島市采取的“雙定”辦法(即女職工到定點醫(yī)院生育，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院實行定額結(jié)算)予以肯定。這種結(jié)算辦法的主要步驟是：　　(1)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與衛(wèi)生部門指定醫(yī)院共同核定早孕診斷、中孕檢查和早、中、晚孕不同方式的流產(chǎn)、引產(chǎn)比例，不同分娩方式及各類產(chǎn)時并發(fā)癥比例?！　?2)對上述各類不同情況下分娩的診療項目、收費范圍及標準，對照物價部門收費標準逐項審核，測算出不同情況下生育診療最高限價，作為各類定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算生育保險醫(yī)療費用的最高標準?！　?3)核算上年度全市生育保險基金收支及結(jié)余情況，以保障基本為原則，在最高限價的基礎(chǔ)上，確定生育診療項目及收費的統(tǒng)籌范圍。適當預測生育醫(yī)療風險金后，確定不同等級醫(yī)療機構(gòu)生育醫(yī)療費用定額結(jié)算標準，向社會醫(yī)療機構(gòu)公開招標。　　(4)按“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，與中標醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點合同，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接與醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算?！　?5)建立生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育診療質(zhì)量和服務質(zhì)量考評、監(jiān)督制度，實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)生育醫(yī)療社會化管理?！　∏鄭u市實行“雙定”辦法以來，不僅有效地控制了醫(yī)療費用，而且較好地規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，方便了生育職工就醫(yī)，簡化了手續(xù)，達到了降低醫(yī)療費用、提高保障水平的雙重效果?！　＜覀冞€認為生育保險在規(guī)范管理方面，還要加強生育保險基金的監(jiān)督和審計工作，保證基金?？顚Ｓ谩Ｍ瑫r要逐步引進現(xiàn)代化管理手段，提高工作效率，降低管理成本，合理運用基金，并保證用在參保職工身上?！　∪?、加快生育保險立法步伐是制度建設的保證　　大部分專家認為，加快生育保險法制建設步伐，是生育保險順利實施的保證。從世界范圍看，無論是第一個實施社會保險的德國，還是將社會保險推向新階段的美國，都是通過立法來建立和實施社會保險的。現(xiàn)階段我國生育保險的法律制度尚不健全，原勞動部頒布的《企業(yè)職工生育保險試行辦法》已不適應當前“五保合一”，城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位和農(nóng)村社會保險“四位一體”以及社會保險逐步要走向統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一實施、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一管理的新格局。　　專家們在以下幾個方面達成共識：　　。生育保險是關(guān)系職業(yè)婦女生理、心理和身體健康正常發(fā)展并提供保障的一項社會政策。它維系人口素質(zhì)的提高，反映社會文明程度的水平。我國生育保險改革已經(jīng)經(jīng)歷了10多個年頭，初步形成了一套比較完整并經(jīng)實踐證明行之有效的政策措施、管理方法和規(guī)章制度，需要用法律的形式固定下來，使之長期堅持并不斷充實完善，以鞏固和發(fā)展改革成果。對此近幾屆人大、政協(xié)代表，廣大生育保險工作者的呼聲一直很高?！　?。機關(guān)、事業(yè)單位的生育保險政策也需要予以明確?，F(xiàn)階段國家機關(guān)、事業(yè)單位以及部分企業(yè)的生育保險待遇中的醫(yī)療費用，從公費醫(yī)療或勞保醫(yī)療費中開支。為了使我國醫(yī)療保險事業(yè)適應經(jīng)濟的發(fā)展，國務院1998年下發(fā)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)之后，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有、集體、外商投資及私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工的醫(yī)療保險制度進行了改革。但是，《決定》中沒有涉及到生育保險有關(guān)醫(yī)療費用的內(nèi)容。這部分人員的生育保險待遇如何享受，應通過立法予以規(guī)范和明確?！　?，應由國家通過立法在制度上予以保障。當前在國家經(jīng)濟體制改革的大背景下，需要通過專門立法來界定和明確勞動者在生育問題上的權(quán)益和義務。地方法規(guī)雖然對此作過規(guī)定，但存在不足，亟待完善。例如，有關(guān)下崗職工以及特殊人員的生育保險待遇問題，目前尚無法律規(guī)定，需要通過統(tǒng)一的法律形式予以明確?！　?。依法行政是依法治國的一個方面?！秳趧臃ā返扔嘘P(guān)法律的出臺，以及群眾法律意識的提高，客觀上對政府依法行政提出了更高的要求，需要用法律規(guī)范生育保險管理活動，使一些地方生育保險行政執(zhí)法的隨意性得到約束。另一方面，在生育保險管理方面存在的一些部門相互交叉、甚至越權(quán)的現(xiàn)象，僅靠工作協(xié)調(diào)是難以奏效的，對生育保險穩(wěn)定發(fā)展極為不利，只能通過法律明確主體、客體的責任，才能規(guī)范生育保險管理行為和管理職責?！　　Ｉ鐣ｋU是由國家法令規(guī)定保護勞動者權(quán)益的社會政策，是中央和地方政府集中領(lǐng)導的政府行為，并以國家為實施主體，社會保障機構(gòu)組織管理的系統(tǒng)工程。因此，政策性強，涉及面廣，社會影響大。生育保險的重大政策，應由國家統(tǒng)一規(guī)定，而地方法規(guī)只能從當?shù)貙嶋H出發(fā)依據(jù)國家規(guī)定來制定，這樣才能保證全國生育保險制度的統(tǒng)一、平衡、完整和規(guī)范。　　國研網(wǎng)2001/03/06【美國長期護理保險的狀況】　　20010305　　段昆　　目前，我國老齡化問題日趨突出，家庭養(yǎng)老將面臨越來越嚴峻的經(jīng)濟壓力。根據(jù)中國老齡協(xié)會公布的我國人口老齡化的狀況，80歲以上的老老人將有1100多萬，百歲老人會超過1萬名。2000年我國的人口結(jié)構(gòu)圖還是基本正規(guī)的金字塔形，但是，到了2050年，這種狀況將發(fā)生根本性的變化：，80歲的老人將突破8800萬，人口結(jié)構(gòu)的金字塔形將被柱狀圖所代替，也就是說，老、中、青、少、幼將等額存在。這一趨勢已使我國傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式無法適應新形勢下人口老齡化迅速發(fā)展的需要，社會發(fā)展的未來趨勢將是越來越多的問題要依靠商業(yè)保險來解決。美國長期護理保險的發(fā)展及成功經(jīng)驗，為解決我國人口老齡化提供了借鑒?！　拈L期護理保險是承保被保險人在醫(yī)院或家中因接受各種個人護理服務而發(fā)生的相關(guān)護理費用的險種。始于20年世紀80年代中期，由殘疾收入保險發(fā)展而來。隨著美國人口老齡化的增長，越來越多老人的日常生活需要家庭護理或其他形式的幫助，因此，長期護理保險市場增長很快，現(xiàn)已成為美國健康保險市場上最為重要的產(chǎn)品之一。有些地區(qū)甚至已占領(lǐng)了約30%的人身保險市場份額?！　￠L期護理保險產(chǎn)生和發(fā)展的原因　　美國人口老齡化問題突出，長期護理費用已非一般人所能承擔?！　∧壳埃绹睦夏耆艘颜计淙珖丝诳倲?shù)的13%，約1/3的老年人處于貧困線以下。由于家庭成員居住分散、子女工作忙碌而無法照料老人，以及無子女的老年人或單身老年人增多等原因，通過醫(yī)院或其他護理機構(gòu)照料生病的老人不失為解決矛盾的良策。據(jù)估計，幾乎40%的美國老人要在醫(yī)院或其他護理機構(gòu)度過一段時間，%的老人將在那里度過余生。但是，由于醫(yī)療費用上漲趨勢的加劇，入住醫(yī)院或老年人護理機構(gòu)的費用驚人，許多人難以承受，如何解決這筆費用已成為人們普遍關(guān)心的問題。　　在長期護理保險問世之前，無論是美國的社會保險還是商業(yè)保險，一般都不提供長期護理的保障?！　∩鐣ｋU中的醫(yī)療照顧計劃僅提供給老年人短期(最高可獲100天)的專業(yè)家庭護理的費用報銷，并不包括老年人的長期護理。雖然醫(yī)療補助計劃可支付長期護理總費用的一半，但條件是這個家庭已經(jīng)出于支付長期護理費用而破產(chǎn)，所以，這項福利對普通家庭來說并無任何保障可言。私營保險公司的醫(yī)療保險則將長期護理排除在保險責任范圍之外。為此，設計一種滿足老年人長期護理需要的險種就顯得十分必要?！　≌訌妼﹂L期護理保險的監(jiān)督和管理，促使了長期護理保險的健康發(fā)展?！　∶绹ｋU監(jiān)督官協(xié)會制訂了《長期護理保險示范法規(guī)》，規(guī)定了保險公司在制定長期護理保險條款時所要遵守的最低標準和投保方應享有的權(quán)利。如保險人應對所提供的保障及其特點作一定的描述；禁止對被保險人特定的身體狀況不提供保障；投保人應有一定的觀察期，在此期間可撤銷保單并退還保費等等。至1993年，美國絕大多數(shù)州都通過了類似于示范法規(guī)的法律和法律規(guī)定，促使了長期護理保險逐漸向標準化發(fā)展。另外，美國許多再保險公司積極向銷售長期護理保險的保險公司提供再保險，擴大了他們的承保能力。許多消費者組織也積極協(xié)助保險公司制定長期護理保險的指導方針和承保方案，滿足社會各階層對長期護理保險的需要。　　長期護理保險的特征　　具有多種形式的保險責任，充分滿足被保險人的各種護理需要?！　￠L期護理保險的保險責任一般包括三種護理類型：專業(yè)家庭護理、日常家庭護理和中級家庭護理。專業(yè)家庭護理提供醫(yī)療服務，由專業(yè)醫(yī)生負責。日常家庭護理以提供個人護理為主，如協(xié)助洗澡、穿衣、吃飯及其他日常生活幫助。中級家庭護理則介于以上兩者之間，為那些不需要專業(yè)醫(yī)務人員全日看護的病人而設，但看護時間顯然比專業(yè)護理時間要長得多。一些保單有其他選擇性條款，諸如提供成年人白天護理、家庭健康護理和高齡老人需要的其他幫助等。早期長期護理保險要求病人在進入長期護理保險給付前先進入醫(yī)院治療，以作為給予長期護理保險給付的先決條件。但現(xiàn)在絕大部分保單已取消了此限制性條款。　　提供抵御通貨膨脹的保障措施，盡可能地避免其不利影響?！　∈紫?，有的保單不包括給付總額，只規(guī)定隨著通貨膨脹而增加每日給付限額。有的保單根據(jù)通貨膨脹指數(shù)進行給付或者按每年3%或者5%的比率調(diào)整給付額。雖然這種保單較貴，但在健康保險費用上漲的趨勢下，這種保障措施對被保險人來說確實是有益的，尤其對年輕購買者而言顯得更為重要。其次，有的長期護理保險保單在某種情況下其最高額也可恢復，例如，有的保單規(guī)定，在獲給付后，若被保險人恢復健康，且在至少6個月內(nèi)不再需要長期護理保險的給付，那么在下次要求長期護理保險給付時仍可根據(jù)原最高額為限額。再次，允許被保險人在將來定期增加保險金額，且被保險人不必再提供具有可保利益或身體健康證明?！　”伪槐ｋU入享有現(xiàn)金價值的權(quán)利，不因保險效力的變化而喪失。　　當被保險人作出撤銷其現(xiàn)存保單的決定時，保險人向其提供“不喪失價值”的選擇權(quán)。一種方式是被保險人選擇“減額繳清保險”，即將積累的現(xiàn)金價值作為躉繳保費以獲得低于原來每日保險金的給付，保險期限則與原來的相同。另一種方式是被保險人選擇“展期定期保險”，即積累的現(xiàn)金價值作為躉繳保費以便維持原來相同的保額，但保險有效期將比原來縮短?！　〕兄Z保單的可續(xù)保性，保證了長期護理保單的長期有效性?！　∷械拈L期護理保單將保證對保險人續(xù)保到某一特定年齡，如79歲，有的保單甚至保證對被保險入終身續(xù)保。只要被保險人按期繳納保費，保險人不得取消這種可續(xù)保性的保障。保險人可以在保單更新時提高保險費率，但必須一視同仁地對待同等情況的全體被保險人。這一保護措施有利投保后身體健康狀況發(fā)生變化的被保險人，但保險人顯然將擔任更大的風險?！　〕浞窒硎芏愂盏膬?yōu)惠待遇?！　￠L期護理保險享受一般健康和意外事故保險同樣的稅收的優(yōu)惠待遇：長期護理保險金不必納稅；死亡賠付金不作為遺產(chǎn)，不必繳納遺產(chǎn)稅。根據(jù)美國法律，要享受以上稅收優(yōu)惠待遇的長期護理保險應符合下列條件：不應導致被保險人為了獲取保險金的賠付而尋求醫(yī)療護理；被保險人在獲取保險金的賠付前應被證實至少需要90天以上的護理；被保險人的日常基本生活無法獨立完成，需要他人的協(xié)助等?！　￠L期護理保險的運作　　盡管現(xiàn)在美國各保險公司銷售各種樣式的長期護理保險，但其主要條款基本上是一致的，年繳保費一般也都隨著承保方式、被保險人的年齡、保險金給付額、等待期等的不同而變化。現(xiàn)說明如下：　　承保方式。有的為指名被保險人，有的則將其配偶也作為被保險人。顯然后者的保險費率要比前者高。　　被保險人的年齡。保險公司往往將被保險人投保時的年齡限制在50至70歲之間，承保期按照被保險人投保時的年齡和他們的實際需要分為40~84歲、50~84歲、55~85歲等年齡段。投保時被保險人年齡越低，則其費率越低。　　保險金給付額。絕大多數(shù)保單標明每日最高給付額及給付總額。給付額越高，費率越高。　　等待期。當選擇保單時，被保險人通常必須選擇等待期，例如，有20天等待期的保險在護理室或其他合格的設備條件下受護理的前20天不屬保障范圍。等待期越長，保費越低。顯然這也是一種免賠的形式，目的在于消除投保人的小額索賠，減少保險人的工作量?！　±纾耗潮ｋU公司提供每天70美元專業(yè)家庭護理和每天40美元日常家庭護理費用的報銷，保險金給付期為兩年，日給付額以5%的年增長率(單利)增長，90天的等待期。如果某男55歲，他購買該保單的保費為每年430美元如果他為68歲，保費為每年1,139美元；如果他為75歲，保費為每年2,099美元?！　∮秩纾摫ｋU公司提供每天100美元專業(yè)家庭護理和50美元日常家庭護理的費用報銷，保險金給付終身，日給付額以5%的年增長率(復利)增長，20天的等待期。如果某男55歲，他購買該保單的保費為每年1,452美元；如果他為68歲，保費為每年3,676美元；如果為75歲，保費為每年6,367美元?！　】傊?，美國的長期護理保險隨著人們保障需求的不斷出現(xiàn)而不斷變化，它在美國的社會保障體系中發(fā)揮著越來越重要的作用?！　芯W(wǎng)2001/03/06【中國社會福利發(fā)展論綱】　　——從傳統(tǒng)福利模式到新型福利制度　　20010305　　中國人民大學勞動人事學院教授　　鄭功成　　本文的目的，在于對中國式的傳統(tǒng)福利制度進行理論剖析，同時為我國社會福利制度的改革與發(fā)展提供相關(guān)政策建議。　　一、引言：概念的界定　　歷史上的社會福利，曾經(jīng)與慈善事業(yè)和濟貧服務同義。在20世紀以前，西方的社會福利是建立在自由主義、個人責任和私人善行基礎(chǔ)上的行動，它為少數(shù)人提供服務；進人20世紀以后，社會福利才成為一種社會化的行