【文章內(nèi)容簡介】 不經(jīng)淘洗食用玉米、辣椒等不良生活習(xí)慣是該病流行的主要危險因素。 ? 經(jīng)濟、營養(yǎng)等因素 ：病區(qū)經(jīng)濟落后，居民營養(yǎng)狀況差、文化素質(zhì)低等是促進該病發(fā)生發(fā)展的重要原因。 74 公共衛(wèi)生學(xué)院 75 地砷病的主要流行因素 公共衛(wèi)生學(xué)院 飲水型砷中毒： ? 飲用高砷水 ：人體通過飲水攝入過量的砷是引起飲水型砷中毒的直接原因。 ? 砷的價態(tài)、形態(tài) ：無機砷（ iAs）比有機砷毒性大， iAs3+比 iAs5+價毒性大。我國飲水型砷中毒病區(qū)水中砷主要是iAs，其 iAs3+和 iAs5+含量多少直接影響到病區(qū)的嚴重程度。 ? 地下水中其他化學(xué)成分 ：腐植酸為代表的熒光物質(zhì)、高氟、低碘等可能對飲水型砷中毒的發(fā)病和病情有重要影響。 ? 營養(yǎng)、個體差異等因素 ：飲水型砷中毒的發(fā)生尚與機體的營養(yǎng)狀況、生活習(xí)慣及個體差異等因素有關(guān)。 76 地砷病的主要流行因素 公共衛(wèi)生學(xué)院 77 地砷病的主要流行因素 公共衛(wèi)生學(xué)院 地砷病的發(fā)病機制 眾多學(xué)者從代謝、細胞、遺傳和分子等不同角度、不同水平對地方性砷中毒的毒作用機制進行了科學(xué)研究，目前較為成熟的學(xué)說有如下幾種： ? 砷可抑制含巰基酶活性 ? 砷可致機體氧化及抗氧化系統(tǒng)平衡紊亂 ? 砷可致人體細胞和分子遺傳學(xué)改變 ? 遺傳多態(tài)性 78 公共衛(wèi)生學(xué)院 地砷病的臨床表現(xiàn) 地方性砷中毒可對人體多系統(tǒng)多臟器造成損害，甚至癌變。皮膚癌和肝硬化是其主要死因。 燃煤型砷中毒皮膚、肝臟、眼的損害和癌癥發(fā)生率明顯重于和高于飲水型地方性砷中毒。 79 公共衛(wèi)生學(xué)院 （ 1）癥狀和體征 皮膚改變 ：主要發(fā)生在軀干和四肢，典型表現(xiàn)皮膚色素沉著、色素脫失和對稱性掌跖部皮膚過度角化為主； 病程較久者可惡變?yōu)轷U文氏病或皮膚癌。 消化系統(tǒng) ：可出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹部不適等非特異性表現(xiàn)外，可出現(xiàn)不同程度肝損害，后期可發(fā)展至肝纖維化、肝硬變甚至肝癌 。 80 地砷病的臨床表現(xiàn) 公共衛(wèi)生學(xué)院 神經(jīng)系統(tǒng) ：長期砷暴露可觀察到中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀，如頭痛、嗜睡、煩躁等；周圍神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如手腳麻木、手套襪套樣感覺異常、蟻走感等 。 循環(huán)系統(tǒng) ：主要表現(xiàn)為與心肌損害有關(guān)的心電圖異常和局部微循環(huán)障礙導(dǎo)致的雷諾氏綜合征、球結(jié)膜循環(huán)異常、心腦血管疾病等。 泌尿系統(tǒng) ：主要表現(xiàn)為腎炎和蛋白尿，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿道刺激癥狀等。 81 地砷病的臨床表現(xiàn) 公共衛(wèi)生學(xué)院 呼吸系統(tǒng) ：可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀。肺功能損害出現(xiàn)較早，以肺間質(zhì)損害為主，主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙。 眼 ：以結(jié)膜、角膜、視神經(jīng)及視網(wǎng)膜損害為主，主要表現(xiàn)為視力下降、視野變小、流淚、結(jié)膜充血等 。 其他 ：男性可有性欲減退，女性可有月經(jīng)紊亂，月經(jīng)周期延長，月經(jīng)初潮推遲等。 82 地砷病的臨床表現(xiàn) 公共衛(wèi)生學(xué)院 （ 2）實驗室檢查 體內(nèi)砷負荷狀況 ： 尿砷、發(fā)砷 、血砷、指甲砷 胸部 X線 ：肺紋理增粗、增多、紊亂 肺功能檢查 ：肺功能異常率高，多為限制型通氣功能障礙 肝臟 B超 ：肝臟回聲增粗、增強，肝光點細密、肝腫大為主 肝生化指標檢查 ： 肝細胞損傷 相對最敏感的生物標志： ? 谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶（ GST） 肝纖維化 相對最敏感的生物標志： ? 血清透明質(zhì)酸（ HA） 83 地砷病的臨床表現(xiàn) 公共衛(wèi)生學(xué)院 神經(jīng)電生理檢查： 肌電圖以不規(guī)則波為主，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。 心電圖： 心室肌復(fù)極異常，表現(xiàn)為 QTc間期延長、 STT波異常及 J波明顯。 微循環(huán)檢查： 球結(jié)膜微循環(huán)改變以微血管數(shù)目減少、微血管粗細不均、邊緣不齊、血球聚集、血流速度緩慢、血管周圍滲出及缺血區(qū)出現(xiàn)為主。 眼部檢查： 翼狀胬肉及瞼裂黃斑的患病率增高；角膜出現(xiàn)塵埃狀混濁，透明度下降；角膜基質(zhì)層內(nèi)出現(xiàn)散在無規(guī)律排列的蛛絲狀物。 腎功能檢查： 血中和尿中 β 2微球蛋白、尿 N乙酰 β D氨基葡萄糖苷酶含量發(fā)生改變。 84 地砷病的臨床表現(xiàn) 公共衛(wèi)生學(xué)院 Depigmentation hyperpigmentation 85 地砷病的臨床表現(xiàn) 公共衛(wèi)生學(xué)院 Arsenic boil hyperkeratosis Squamous cell carcinoma hyperkeratosis 86 地砷病的臨床表現(xiàn) 公共衛(wèi)生學(xué)院 87 地砷病的臨床表現(xiàn) 公共衛(wèi)生學(xué)院 地砷病的診斷 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 地方性砷中毒診斷標準（ WS/T2112022）進行診斷。 砷暴露史 ：長期居住在地方性砷中毒病區(qū)，有飲用高砷水或燃用高砷煤的居民。 臨床診斷指標 ： ? 基本指標：掌跖角化、軀干皮膚色素沉著、軀干皮膚色素脫失斑點的皮膚三聯(lián)征； ? 參考指標：周圍神經(jīng)損害（肢端末端神經(jīng)感覺或運動障礙及肌萎縮），尿砷或發(fā)砷明顯高于當?shù)胤遣^(qū)正常值。 88 公共衛(wèi)生學(xué)院 地砷病的預(yù)防控制 預(yù)防 地砷病可防難治，重在預(yù)防?。? 如前所述，地方性砷中毒是典型的生物地球化學(xué)性疾病，流行因素明確，病因清楚，病區(qū)范圍相對局限，并與經(jīng)濟、生活、行為方式等多因素密切相關(guān)。 自 1992年地方性砷中毒正式納入我國地方病管理以來，各級政府成立了地方性砷中毒防制領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了專門的防制科研機構(gòu)，對病區(qū)實施了綜合預(yù)防控制措施，取得了明顯成效。 89 公共衛(wèi)生學(xué)院 燃煤型砷中毒的防制措施： ? 禁絕采挖和禁止燃用高砷煤 。 ? 改爐改灶，但二次污染不可忽視。 ? 改變食物干燥、保存、食用方式：改用烤煙房、封閉式火坑、過火管道、自然晾曬等方法干燥食物，用袋子、箱子或儲倉密閉保存，食物在加工或食用前用清水淘洗。 ? 改變?nèi)剂辖Y(jié)構(gòu)：有條件可用沼氣池代替煤做燃料，或改用煤氣、電力等。 ? 調(diào)整住房結(jié)構(gòu)和改變?nèi)∨绞剑簩N房和居室分開；冬季取暖使用有排煙設(shè)施的鐵爐、火墻、火炕等。 90 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 91 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 飲水型砷中毒的防制措施： ? 開展環(huán)境砷的監(jiān)測：對生活飲用水、食品及生物樣品（特別是新開采的水源）進行砷含量的監(jiān)測，及時了解環(huán)境砷的暴露情況，采取相應(yīng)處理措施，減少砷對人體健康的危害。 ? 改用低砷水源：尋找砷含量低的地下水作為水源；修建飲水工程，用低砷水來代替高砷水。 ? 飲水除砷：通過物理、化學(xué)方法除砷，使飲水含量達到國家生活飲用水衛(wèi)生標準。常用的方法有活性氧化鋁過濾吸附法、混凝沉淀等。 92 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 地砷病的健康教育和健康促進： ? 由于地方性砷中毒的發(fā)生與病區(qū)群眾生活行為密切相關(guān)，因此地方性砷中毒防制措施的落實離不開群眾的參與。 ? 通過在病區(qū)進行健康教育和健康促進工作，使病區(qū)居民能真正掌握地砷病防控衛(wèi)生知識，增強自身防病意識，自覺改變不良生活習(xí)慣、改變食物干燥、保存、食用方式，營造健康的生活環(huán)境。 ? 實踐證明，從學(xué)校青少年抓起，收效明顯，更能深入人心。 93 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 94 公共衛(wèi)生學(xué)院 95 公共衛(wèi)生學(xué)院 治療 驅(qū)砷排毒治療 ? 主要采用巰基絡(luò)合劑（需注意：本類化合物均具有一定的毒副作用）。 ? 二巰基丙磺酸鈉：每天肌內(nèi)注射 ～ ， 3～ 5天為一療程，應(yīng)視尿砷濃度變化決定用藥期限。注意觀察腎功能。 ? 二巰基丁二酸：每日 1次，每次 ， 3天為一療程，根據(jù)尿砷排出情況決定是否進行下一療程。 96 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 對癥治療 ? 皮膚病變： ? 皮膚角化 —— 復(fù)方維 A酸軟膏 每日 1次， 2個月為 1療程； ? 不宜手術(shù)的皮膚損害患者及經(jīng)久不愈的皮膚潰瘍 —— 電化學(xué)法； ? 明顯疼痛性砷疔、可疑癌前病變和局限性癌變皮膚 ——手術(shù)切除。 97 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 Posttherapy Pretherapy 98 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 Pretherapy Posttherapy 99 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 ? 保肝治療： ? 銀杏葉片：口服， 120mg， 3次 /日，連續(xù)服用 3個月； ? 漢丹肝樂膠囊：口服， ， 3次 /日，連續(xù)服用 3個月 ? 常規(guī)保肝治療：同內(nèi)科。 ? 周圍血管病變： ? 雷諾氏或循環(huán)障礙眼注意保暖、戒煙和適當活動； ? 早期可服用中藥毛冬青片或丹參； ? 可采用 α 受體阻斷劑及擴張血管藥：妥拉唑啉、酚芐明、煙酸等。 100 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 ? 末梢神經(jīng)炎等周圍神經(jīng)損害： ? 肌肉注射 VitB VitB12，如損害嚴重可聯(lián)合應(yīng)用。 ? 營養(yǎng)支持藥物： ? 增加優(yōu)質(zhì)蛋白、多種維生素等營養(yǎng)素的攝入，提高機體抗病能力。 101 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 針對致病機制的治療 ? 抗氧化治療： ? 硒維康、硒保康等：每日 200μg ，可長期服用至機體高砷狀態(tài)消除； ? 其他：可食用含巰基高的食品如雞蛋、豆類、動物血等。 102 地砷病的預(yù)防控制 公共衛(wèi)生學(xué)院 103 公共衛(wèi)生學(xué)院 （三）碘缺乏病 （ iodine deficiency disorders, IDD） 碘缺乏病是在人類不同發(fā)育時期，由于不同程度碘缺乏 而對機體不同發(fā)育時間所造成的一組疾病的總稱。 包括 地方性甲狀腺腫、地方性克汀病、地方性亞臨床克汀病、由于碘缺乏引起的胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、 死胎、先天畸形、單純聾啞等。其中 地方性甲狀腺腫 和克汀病 是 最明顯 的疾病表現(xiàn)形式。 ? 地方性甲狀腺腫（地甲?。褐饕Y狀是甲狀腺腫大。 ? 地方性克汀?。ǖ乜瞬。喊Y狀為呆、小、聾、啞、癱。 104 公共衛(wèi)生學(xué)院 碘在自然界中以碘化物形式存在， 溶于水 并隨地理位置的遷移。 碘主要經(jīng) 食物 供給進入人體，碘化物在消化道內(nèi)還原為碘離子吸收入血。 成人體內(nèi) 20%的碘存在于 甲狀腺 中，主要生理功能是合成 甲狀腺素 。 碘的最低生理需要量為每人 75ug/d，供給量為生理需要量的 2倍 (150ug/d)。 105 碘缺乏病 公共衛(wèi)生學(xué)院 甲狀腺激素是人體最重要的激素之一，主要生理作用有： ? 維持機體能量代謝：提供生命活動所需的能量、保持體溫。 ? 促進體格發(fā)育：調(diào)控兒童骨胳發(fā)育、性發(fā)育、肌肉發(fā)育、增進身高體重。 ? 促進腦發(fā)育：胎兒和嬰幼兒的腦發(fā)育有一個臨界期（宮內(nèi)至出身后 2歲內(nèi)）。缺碘 → 低甲狀腺素 → 不同程度腦發(fā)育落后。（不可逆過程） ? 維持大腦垂體的形態(tài)、功能和代謝。 碘缺乏病 公共衛(wèi)生學(xué)院 碘不足，會影響機體的 甲狀腺激素 的合成，甲狀腺激素合成不足，可導(dǎo)致甲狀腺代償性增生腫大而發(fā)生地方性甲狀腺腫，嚴重影響胎兒的生長發(fā)育，長期世代居住在缺碘環(huán)境中，會影響到后代，造成人們普遍智力低下，使部分人成為癡、呆