【文章內(nèi)容簡介】 合議認定：科室外包屬無證行醫(yī)；無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行醫(yī)及無基因擴增技術(shù)上崗證 ， 屬非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作；擅自刊播醫(yī)療廣告 ，違反了 《 醫(yī)療廣告管理辦法 》 。 （ 3）行政處罰：按 《 條例 》 第 44條， 《 細則 》 第77條，責令立即停止該項診療活動，并處罰款8000元；違法發(fā)布醫(yī)療廣告移交工商行政部門查處；責令當事人依法向受損害的就診人退賠。 依法執(zhí)業(yè)促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展 ? 依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的監(jiān)督執(zhí)法力度逐步加強，違法執(zhí)業(yè)行為會受到 行政、紀律 處分或處罰。 ? 醫(yī)療活動中違反診療護理規(guī)范常規(guī)的行為，往往是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時被暴露出來，一旦證實，即構(gòu)成醫(yī)療行為的違法性，造成 糾紛處理 的被動，會在 民事 訴訟中敗訴，甚至被追究 刑事責任。 ? 醫(yī)療機構(gòu)應當依法執(zhí)業(yè)，加強醫(yī)療和預防保健服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，有效防止醫(yī)療活動中發(fā)生違法行為，奠定醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展和醫(yī)療安全的堅實基礎(chǔ)。 第二節(jié) 防范醫(yī)療事故和糾紛保障醫(yī)療安全 ? 相關(guān)概念 ? 處理醫(yī)療事故和糾紛的法律制度 ? 醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理 ? 依法執(zhí)業(yè)保障醫(yī)療安全 醫(yī)療糾紛 是指發(fā)生在醫(yī)患之間 ， 因患方對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)不滿或?qū)υ\療結(jié)果及產(chǎn)生的原因不認同而發(fā)生的爭議 。 不同的法規(guī)文本對醫(yī)療糾紛有不同的提法 。 當前，侵害患者人身權(quán)，已成為引發(fā)醫(yī)療 糾紛的新因素 。 影響醫(yī)患關(guān)系因素較多 ， 時有發(fā)生的醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)患雙方合法權(quán)益 、 醫(yī)療秩序 、 醫(yī)療安全以及醫(yī)學科學發(fā)展等問題受到社會各界廣泛關(guān)注 。 一、相關(guān)概念 醫(yī)療侵權(quán) ? 醫(yī)療行為侵權(quán)的四個 要件 ： 即違法性、主觀過錯、損害后果及過錯與損害后果的因果關(guān)系。 ? 醫(yī)療行為具有 兩重性 ，即救死扶傷和損害人身。 ? 不傷害原則： 醫(yī)療損害的底線原則， 強調(diào)醫(yī)生高度負責，培養(yǎng)保護病人健康安全的理念，使 損害不可超過合理限度， 而并非是消除所有損害。 ? 醫(yī)療侵權(quán)引起的訴訟叫做 醫(yī)療侵權(quán)訴訟 ，要證明醫(yī)療行為與損害無關(guān)，必須有 證據(jù) 。 ? 民訴法規(guī)定七種證據(jù)：書證、物證、證人證言、視聽資料、當事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄 。 醫(yī)療事故 ? 《 條例 》 對醫(yī)療事故定義明確 。 ? 《 條例 》 規(guī)定了處理原則 。 ? 《 條例 》 是處理醫(yī)療事故爭議的專門性法規(guī) ， 適用范圍不包括醫(yī)療事故以外原因引起的醫(yī)療糾紛 。 ? 不屬于醫(yī)療事故的六項免責規(guī)定 。 ? 免責規(guī)定是一把保護傘 ， 理解才能運用好 。 醫(yī)療事故等級 ? 判定等級的要點：是以客觀 、 可檢出 、 有標準的損害程度為依據(jù)；是確定賠償數(shù)額的重要因素；與醫(yī)護人員的責任程度無關(guān) 。 ? 醫(yī)療事故分為四級十二等 237種情形：一級：死亡為甲等；重度殘疾 ， 生活不能自理為乙等 ， 分五種情形；二級：中等殘疾 、 器官組織損傷導致嚴重功能障礙 ， 分甲 、 乙 、 丙 、 丁四等 80種情形；三級：輕度殘疾 、 器官組織損傷致一般功能障礙 ，分甲 、 乙 、 丙 、 丁 、 戊五等 135種情形；四級：造成患者明顯人身損害的其他后果 ， 無功能障礙或其他并發(fā)癥 ， 包括 16種情形 。 （ 具體案例 ） 醫(yī)療機構(gòu)的舉證責任： ? 主觀性病歷資料原件； ? 客觀性病歷資料原件； ? 搶救急?；颊?， 在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)補記的病歷資料原件； ? 封存保留的輸液 、 注射用物品和血液 、 藥物等實物 ， 或者依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)對這些物品 、 實物作出的檢驗報告； ? 與鑒定有關(guān)的其他資料 。 ? 無正當理由未如實提供上述資料 ， 導致技術(shù)鑒定不能進行的 ， 應當承擔責任 。 醫(yī)療機構(gòu)不配合技術(shù)鑒定的責任 ? 不如實提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查 ， 導致鑒定不能進行的 ， 應當 承擔醫(yī)療事故責任 。 患者提出判定事故等級及責任程度的 ， 衛(wèi)生部門可委托醫(yī)學會進行等級判定 ， 二級 、 三級無法判定等的 ，按 同級甲等 定 。 責任程度按 完全責任 判定 。 ? 無故不參加隨機抽取專家的 ， 經(jīng)患者同意后 ， 由患者和醫(yī)學會按照有關(guān)規(guī)定隨機抽取 。 ? 醫(yī)療機構(gòu)對判定或者鑒定結(jié)論 不服 ， 提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者再次鑒定 申請 的 ， 衛(wèi)生行政部門不予受理 。 當前發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要原因 （ 1） 醫(yī)學普及性不足 ， 醫(yī)患認識有差距； （ 2） 醫(yī)療服務(wù)存在缺陷； （ 3） 責任心不強； （ 4） 執(zhí)業(yè)品德缺陷； （ 5） 法律意識差； （ 6） 醫(yī)患之間溝通不足 ， 信任度不高； （ 7） 少數(shù)患者謀求不恰當利益； （ 8） 某些宣傳的不良導向 。 二、處理醫(yī)療事故和糾紛的法律制度 《 醫(yī)療事故處理條例 》 體現(xiàn)三項民法原則： （ 1） 訴訟后行政不受理原則； （ 2） 民事責任賠償原則； （ 3） 尊重患者生命健康權(quán)原則： 1） 規(guī)定了醫(yī)療事故的三類責任： ① 第 55條規(guī)定行政責任； ② 第 50條規(guī)定民事責任； ③ 第 55條規(guī)定刑事責任； 2）第 56條、第 58條嚴格約束醫(yī)方 11種行為 《 民法通則 》 規(guī)定了民事法律責任的 三項歸責原則 ： ? 過錯責任原則：公民法人由于過錯侵害他人財產(chǎn)、人身的，應當承擔民事責任。 ? 公平責任原則：當事人對造成損害都沒有過錯 ，可以根據(jù)實際情況 ， 由當事人分擔民事責任 。 ? 無過錯責任原則：沒有過錯 ， 但法律規(guī)定應當承擔民事責任的 ， 應當承擔民事責任 。 ? 規(guī)定了人身損害的經(jīng)濟賠償原則 。 《 最高院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 提出兩項原則 ? 舉證責任倒置原則 ? 推定過錯責任原則 《 最高人民法院關(guān)于參照 〈 醫(yī)療事故處理條例 〉 審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知 》 ? 明確 《 條例 》 的法律適用； ? 明確醫(yī)療事故司法鑒定交由醫(yī)學會組織； ? 明確醫(yī)療事故引起的賠償責任參照條例第 4952條規(guī)定辦理； ? 將醫(yī)療糾紛分為醫(yī)療事故引起的賠償糾紛和因醫(yī)療事故以外原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛 ， 規(guī)定后者適用民法通則的 。 《 合同法 》 醫(yī)療服務(wù)合同違約訴訟已開先河。 ? 2022年 8月，最高人民法院以公報公布一起醫(yī)療服務(wù)合同違約案。 ? 公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在非緊急情況下履行醫(yī)療服務(wù)合同時，未經(jīng)同意擅自改變雙方約定的方案，屬于履行合同義務(wù)不符合約定的行為。 《 關(guān)于司法鑒定管理問題的決定 》 該決定將對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定產(chǎn)生重要影響： ? 法院可以直接委托進行異地鑒定； ? 規(guī)避當?shù)匦l(wèi)生行業(yè)的內(nèi)部保護現(xiàn)象； ? 專家須在鑒定書上簽字或蓋章； ? 鑒定專家應當出庭接受質(zhì)詢； ? 鑒定機構(gòu)之間沒有級別和隸屬關(guān)系，鑒定結(jié)論效力一致。 ? 進一步告戒醫(yī)療機構(gòu) 要依法執(zhí)業(yè)防范糾紛。 三、醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理 醫(yī)療事故的構(gòu)成要件 ? 主體要件 主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。 ? 違法要件 （ 1） 違法：行為違反條例第五條規(guī)定； （ 案例 ） （ 2） 不作為的違法行為： （ 案例 ） 判定不作為違法行為的前提有二： 當事人有實施該行為的 特定義務(wù) 而未履行； 行為人有履行義務(wù)的 實際可能 ， 而未能履行 。 ? 過失要件 （ 1） 診療護理過失行為：醫(yī)療活動中 ， 行為人主觀上違反必要的注意義務(wù) （ 并非故意 ） ， 在客觀上造成患者人身損害的一種心理態(tài)度和診療行為 。 （ 2）過失分為兩種： 疏忽大意過失：重度有機磷中毒（案例） 過于自信過失： “ 嘔吐待查 ” （案例） ? 人身損害要件 患者人身損害后果是診療護理工作中直接造成的不良后果，包括 《 醫(yī)療事故分級標準 》 中所列舉的四級十二等 237種人身損害的情形。 案例： 護士誤將亞硝酸鈉誤為葡萄糖 ， 造成患兒死亡的嚴重后果； 案例： 施行膽囊手術(shù)時 ， 誤傷膽總管予以修復或不得不行膽腸吻合手術(shù) 。 ? 行為與損害存在因果關(guān)系要件 *兩者缺一不可 ， 且必須存在因果關(guān)系 。 *因果關(guān)系有多種類型 。 *醫(yī)療機構(gòu)應特別注意 異步及助成 因果關(guān)系： 異步： 搶救重傷員 ， 未能履行注意義務(wù) ， 病情判斷不當 ， 或轉(zhuǎn)診時違反規(guī)定等過失行為造成患者人身損害加重 ， 承擔本不應該承擔