【文章內(nèi)容簡介】 頸部活動受限提示頸椎疾??； ? 充血性心力衰竭患者多愿采取坐位 、 當(dāng)其后仰時可出現(xiàn)呼吸困難； ? 腹部疼痛時可有軀干制動或彎曲 ， ? 胃 、 十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛發(fā)作時 ， 患者常捧腹而行 。 步 態(tài) ? 步態(tài) （ gait） 指走動時表現(xiàn)的姿態(tài) 。 ? （ waddling gait） 走路時身體左右搖擺似鴨行 。 見于佝僂病 、 大骨節(jié)病進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等 。 ? （ drinken man gait） 行走時軀干重心不穩(wěn) ， 步態(tài)紊亂不準(zhǔn)確如醉酒狀 。 見于小腦疾病 、 酒精及巴比妥中毒 。 ? （ ataxic gait） 起步時一腳抬高， 驟然垂落 ， 且雙目向下注視 ， 兩腳間距很寬 ，以防身體斜側(cè) ， 閉目時則不能保持平衡 。 見于脊髓癆患者 。 ? （ festinating gait） 起步后小步急速趨行 ， 身體前傾 ， 有難以止步之勢 。 見于震顫麻痹患者 。 ? （ steppage gait） 由于踝部肌腱 、 肌肉遲緩 ， 患足下垂 ， 行走時必須抬高下肢才能起步 。 見于腓總神經(jīng)麻痹 。 ? （ scissors gait） 由于雙下肢肌張力增高 ， 尤以伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯 ， 移步時下肢內(nèi)收過度 ， 兩腿交叉呈剪刀狀 。 見于腦性癱瘓與截癱患者 。 ? （ intermittent claudication） 步行中 ， 因下肢突發(fā)性酸痛乏力 ， 患者被迫停止進行 ， 需稍休息后方能繼續(xù)行進 。 見于高血壓 、 動脈硬化患者 。 皮膚 皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應(yīng)。 一 、顏色 皮膚的顏色：與毛細血管的分布 、 血液的充盈度 、 色素量的多少 、 皮下脂肪的厚薄有關(guān) 。 蒼白 （ pallor） 發(fā)紅 (redness) 發(fā)紺 (cyanosis) 黃染 (stained yellow) (1 黃疽 (2 胡蘿卜素增高 （ 3長期服用含有黃色素的藥物 二、 濕度 皮膚濕度與汗腺分泌功能有關(guān) ， 出汗多者皮膚比較濕潤 ， 出汗少者比較干燥 。 三、彈性 一 皮膚彈性 （ elasticity） 與年齡 、 營養(yǎng)狀態(tài) 、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān) 。 第三節(jié)、淋巴結(jié) 淋巴結(jié)分布于全身 ， 一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié) 。 正常情況下 ， 淋巴結(jié)較小 ， 直徑 ~ ， 質(zhì)地柔軟 ， 表面光滑 ，與毗鄰組織無粘連 ， 不易觸及 ， 亦無壓痛 。 表淺淋巴結(jié)分布 頭頸部 （ 1） 觸診耳前淋巴結(jié) （ 2） 觸診耳后淋巴結(jié) （ 3） 觸診枕后淋巴結(jié) （ 4） 觸診頜下淋巴結(jié) （ 5） 觸診頦下淋巴結(jié) （ 6） 觸診頸前淋巴結(jié)淺組 （ 7） 觸診頸后淋巴結(jié) （ 8） 觸診鎖骨上淋巴結(jié) 表淺淋巴結(jié)分布 上肢 （ 1）腋窩淋巴結(jié) 1）外側(cè)淋巴結(jié)群 2）胸肌淋巴結(jié)群 3）肩胛下淋巴結(jié)群 4）中央淋巴結(jié)群 5）腋尖淋巴結(jié)群 （ 2）滑車上淋巴結(jié)群 表淺淋巴結(jié)分布 下肢 （ 1）腹股溝淋巴結(jié)群 1）上群 2）下群 （ 2）腘窩淋巴結(jié)群 檢查方法 1 檢查淋巴結(jié)的方法是視診和觸診 。 *檢查者將示 、 中 、 環(huán)三指并攏 ， 其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進行滑動觸診 。 *發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、 部皮膚有紅腫、瘢痕，瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。 檢查順序 *全身體格檢查時，淋巴結(jié)的檢查應(yīng)在相應(yīng)身體部位檢查過程中進行。 *頭頸部淋巴結(jié)的檢查順是：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上的淋巴結(jié)。 *上肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)的順序進行。 *下肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腹股溝部（先查上群、后查下群）、腘窩部。 淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn) 局限性淋巴結(jié)腫大 （ 1） 非特異性淋巴結(jié)炎 （ 2） 淋巴結(jié)結(jié)核 （ 3） 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 全身性淋巴結(jié)腫大 見于急、性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) 一、體表標(biāo)志 肋弓下緣 腹上角（胸骨下角） 臍部 髂前上棘 腹直肌上緣 腹中線（腹白線） 腹股溝韌帶 肋脊角 二、腹部分區(qū) （一）四區(qū)分法 （二）九區(qū)分法 （三）七區(qū)分法 視 診 腹部視診時，被檢查者應(yīng)采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定順序自上而下全面觀察。有時為了查出細小隆起或蠕動波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。 腹部視診的主要內(nèi)容包括 一、腹部外形 二、呼吸運動 三、腹壁靜脈 四、胃腸型及蠕動波 五、腹壁的皮疹 、疝、腹紋。 觸 診 基本檢查法 : 一、淺部觸診法 （ light palpation） 二、深部觸診法 （ deep palpation） （ deep slipping palpation） （ bimanual palpation） （ deep press palpation） （ ballottement） 淺部觸診法 深部觸診法 腹壁緊張度 腹腔內(nèi)臟器 抵抗感 檢查壓痛 表淺壓痛 反跳痛 包塊波動 腹腔內(nèi)腫物 腹壁上腫物 淺部觸診： 自左下腹 開始按逆 時針方向 檢查 腹部觸診－ 淺部觸診法 淺 部 觸 診 法 深 部 觸 診 法 深 部 觸 診 法 ? 羅音 羅音 ? 羅音聽診呼吸音時，當(dāng)空氣通過含有分泌物的氣管，或通過因痙攣或腫脹而狹窄的支氣管時，在呼吸音的基礎(chǔ)上，又聽到一種附加的呼吸雜音即羅音。根據(jù)羅音的性質(zhì)，可將其分為干性羅音與濕性羅音兩大類： ? (1)干性羅音：發(fā)生于較大支氣管者，稱為鼾音，特點是音調(diào)低、響度大；發(fā)生于較小支氣管者，稱“笛音”或“飛箭音”，特點是聲音尖銳、短促、音調(diào)高；若“笛音”滿肺野均可聽到，則又可稱為“哮鳴音”。 ? 干性羅音在呼氣或吸氣時均可聽到，但以呼氣時更為明顯。其音調(diào)與部位有易變性、不定性等特點，即在短時間內(nèi)有明顯的增多或減少，多由支氣管炎所引起。如為哮鳴音，則多是由支氣管哮喘或喘息性支氣管炎所致。 ? (2)濕性羅音 (又稱水泡音 )：呼吸時，氣流通過含有稀薄的分泌物的氣管或支氣管時，使分泌物形成水泡并迅即爆破而產(chǎn)生的聲音。水泡音有大、中、小之分 (或稱粗、中、細濕性羅音 )，分別產(chǎn)生于大、中、小支氣管內(nèi)。大水泡音，音強而調(diào)低；小水泡音，音弱而調(diào)高；中水泡音介于二者之間。小水泡音，最細者猶如捻發(fā)時所產(chǎn)生的聲音，稱為捻發(fā)音。 ? 濕性羅音可以彌漫于全肺，也可以局限于肺的某一部位，吸氣與呼氣時均可聽到，但以深吸氣時更為明顯。臨床常見于支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺淤血、肺水腫及支氣管擴張等。 視 診 心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)隆起 先天或后天原因?qū)е滦呐K增大，常見原因為法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、急性心包炎大量心包積液。胸骨右緣第二肋間局部隆起，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。 心前區(qū)扁平 雞胸、漏斗胸 叩 診 叩 診 方 法 叩 診 叩診順序 先叩 左界 ，后叩 右界 ，由 下 而 上 ，由 外 向 內(nèi) 。左側(cè)在心尖搏動外 23cm處開始，逐個肋間向上，直至第 2肋間。右界叩診時先叩出 肝上界 ，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第 2肋間。 叩 診 正常心濁音界 正常成人心相對濁音界 右界 (cm) 肋間 左界 (cm) 23 Ⅰ 23 23 Ⅱ 34 Ⅲ 56 Ⅳ 79 (左鎖中線距胸骨中線為 810cm) 叩 診 心濁音界各部的組成 叩 診 心濁音界改變及其臨床意義 心臟本身病變：房室增大與心包積液等 左心室增大： 心濁音界向左下增大 — 靴形心 主動脈瓣病變或高血壓性心臟病 右心室增大： 心濁音界向左卻不向下增大， 常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄 叩 診 心濁音界改變及其臨床意義 心臟本身病變：房室增大與心包積液等 左、右心室增大： 普大型。常見于擴張型心 肌病、克山病。 左心房增大或合并肺動脈段擴大： 左房與肺動脈段增大時，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出 — 梨形心 。常見于二尖瓣狹窄。 叩 診 心濁音界改變及其臨床意義 心臟本身病變：房室增大與心包積液等 心包積液： 三角形 燒瓶樣 ，臥位時心底部濁 音界增寬 升主動脈瘤或主動脈擴張： 胸骨右緣第 2 肋間濁音界增寬 叩 診 心濁音界改變及其臨床意義 心臟移位 大量胸水或氣胸，肺不張 大量腹水，腹腔巨大腫瘤 聽 診 聽診順序 心尖區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū) 聽 診 聽診內(nèi)容 心率、心律、心音和額外心音、 雜音以及心包摩擦音 聽 診 聽診內(nèi)容 心率 (heart rate): 正常人： 60100次 /分 聽 診 聽診內(nèi)容 心律 (cardiac rhythm) 最常見的心律失常為 期前收縮 (premature beat) 心房顫動 (atrial fibrillation) 聽 診 心房顫動 (atrial fibrillation) 心律絕對不規(guī)則 第一心音強弱不等 心率快于脈率， 稱為脈搏短絀 (pulse deficit) 聽 診 聽診內(nèi)容