【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 17*）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。 ? 臨床醫(yī)師一定要完整、規(guī)范的書寫疾病診斷，這樣才能對(duì)疾病進(jìn)行正確的分類和編碼。 P291: （二）住院重點(diǎn)疾病 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 解剖部位也會(huì)影響到分類編碼 結(jié)腸癌 — 升結(jié)腸 — 結(jié)腸肝曲 — 橫結(jié)腸 — 降結(jié)腸 — 乙狀結(jié)腸 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 病理改變對(duì)編碼影響 例： ICD10 肺鱗狀細(xì)胞癌 M80700/3 肺腺細(xì)胞癌 M85500/3 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 臨床表現(xiàn)對(duì)編碼的影響 例： ICD10 下肢燒傷 下肢 Ⅰ 度燒傷 3% 下肢 Ⅱ 度燒傷 12% 下肢 Ⅲ 度燒傷 6% 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 合并編碼的疾病分開寫 例 1：鏈球菌感染 急性支氣管炎 應(yīng)寫為： 急性鏈球菌性支氣管炎 例 2：急性闌尾炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 應(yīng)寫為： 急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 漏診斷 1：前列腺增生 （尿潴留） 手術(shù) （膀胱造瘺） 2：子宮肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁間 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital ? 常見問題： 3）當(dāng)有多個(gè)部位的骨折損傷時(shí)，以多發(fā)性骨折為主要診斷，具體部位的骨折分別填寫于其他診斷欄， 例如：頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應(yīng)為累計(jì)身體多部位的復(fù)合骨折，其他診斷依次為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 4)產(chǎn)科首頁普遍填寫不正確 國內(nèi)產(chǎn)科病歷通常是： G1P1 ， 活產(chǎn)女嬰 ，正常分娩 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎膜早破 臍帶繞頸三周 產(chǎn)后出血 400cc 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 這種將 正常情況 寫在第一欄（主要診斷欄）是不合適的。因?yàn)楦鶕?jù)分類規(guī)則，產(chǎn)科病歷應(yīng)是對(duì) 并發(fā)癥 的分類，也就是說并發(fā)癥應(yīng)列于首位 主要診斷欄。當(dāng)主要診斷為正常時(shí) ,其他診斷就不能有。 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 疾病編碼 疾病名稱 經(jīng) 未特指 的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩 （無指征剖宮產(chǎn)） 經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩 經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的分娩 經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩 經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩 剖腹產(chǎn)沒有指明原因。剖腹產(chǎn)是一個(gè)手術(shù)名稱，對(duì)于手術(shù)有專門的手術(shù)分類。 手術(shù)名稱一般不能作為疾病診斷 ，只有當(dāng)手術(shù)沒有醫(yī)療上的原因時(shí)，才能作為主要診斷。而剖腹產(chǎn)的無原因，實(shí)際上只有一種情況，即患者自己要求 無指征剖宮產(chǎn) 。 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 5）腫瘤： ⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。 ⑵當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 ⑶當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 5）腫瘤： ⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 ⑸當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 ⑹當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或 /和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 主要手術(shù)或操作的選擇 ?主要手術(shù)和操作的定義 一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital ? 在 ICD9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 ? 診斷性操作：以為 明確疾病診斷為目的 檢查操作。 ? 治療性操作：以 治療疾病為目的 的非手術(shù)性操作。 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 主要手術(shù)或操作的選擇 ? 主要手術(shù)和操作的選擇原則 1）主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的 主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。 2）一般是 風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多 的手術(shù)和操作。 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 3） 住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則： 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋?首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 主要手術(shù)或操作的選擇 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 4）對(duì)于僅有操作的選擇原則： ? 患者在住院期間進(jìn)行 多個(gè)操作 ，填寫的順序是： 治療性操作優(yōu)先 ，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）； ? 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作 。 ? 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 ? 如果僅有診斷性操作，盡量選擇 重要的診斷性操作 （特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫； ? 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 主要手術(shù)或操作的選擇 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 規(guī)范的手術(shù)操作的名稱： 手術(shù)部位＋術(shù)式＋目的＋方法＋器械＋入路 臨床醫(yī)師們常常沒有詳細(xì)地描述手術(shù)情況。如：斜視