【文章內容簡介】 17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產婦出院患者。 ? 臨床醫(yī)師一定要完整、規(guī)范的書寫疾病診斷，這樣才能對疾病進行正確的分類和編碼。 P291: （二）住院重點疾病 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 解剖部位也會影響到分類編碼 結腸癌 — 升結腸 — 結腸肝曲 — 橫結腸 — 降結腸 — 乙狀結腸 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 病理改變對編碼影響 例： ICD10 肺鱗狀細胞癌 M80700/3 肺腺細胞癌 M85500/3 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 臨床表現對編碼的影響 例： ICD10 下肢燒傷 下肢 Ⅰ 度燒傷 3% 下肢 Ⅱ 度燒傷 12% 下肢 Ⅲ 度燒傷 6% 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 合并編碼的疾病分開寫 例 1：鏈球菌感染 急性支氣管炎 應寫為： 急性鏈球菌性支氣管炎 例 2：急性闌尾炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 應寫為： 急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 漏診斷 1：前列腺增生 （尿潴留） 手術 （膀胱造瘺） 2：子宮肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁間 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital ? 常見問題： 3）當有多個部位的骨折損傷時，以多發(fā)性骨折為主要診斷，具體部位的骨折分別填寫于其他診斷欄， 例如：頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應為累計身體多部位的復合骨折，其他診斷依次為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 4)產科首頁普遍填寫不正確 國內產科病歷通常是： G1P1 ， 活產女嬰 ，正常分娩 胎兒宮內窘迫 胎膜早破 臍帶繞頸三周 產后出血 400cc 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 這種將 正常情況 寫在第一欄（主要診斷欄）是不合適的。因為根據分類規(guī)則，產科病歷應是對 并發(fā)癥 的分類，也就是說并發(fā)癥應列于首位 主要診斷欄。當主要診斷為正常時 ,其他診斷就不能有。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 疾病編碼 疾病名稱 經 未特指 的剖宮產術分娩 （無指征剖宮產） 經其他剖宮產術的單胎分娩 經剖宮產子宮切除術的分娩 經急癥剖宮產術的單胎分娩 經選擇性剖宮產術的分娩 剖腹產沒有指明原因。剖腹產是一個手術名稱，對于手術有專門的手術分類。 手術名稱一般不能作為疾病診斷 ，只有當手術沒有醫(yī)療上的原因時，才能作為主要診斷。而剖腹產的無原因，實際上只有一種情況，即患者自己要求 無指征剖宮產 。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 5）腫瘤： ⑴當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。 ⑵當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 ⑶當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 5）腫瘤： ⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 ⑸當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 ⑹當只是針對惡性腫瘤或 /和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 主要手術或操作的選擇 ?主要手術和操作的定義 一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital ? 在 ICD9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 ? 診斷性操作：以為 明確疾病診斷為目的 檢查操作。 ? 治療性操作：以 治療疾病為目的 的非手術性操作。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 主要手術或操作的選擇 ? 主要手術和操作的選擇原則 1）主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的 主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 2）一般是 風險最大、難度最高、花費最多 的手術和操作。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 3） 住院期間多次手術及操作的選擇原則： 在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為： 首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 主要手術或操作的選擇 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 4）對于僅有操作的選擇原則： ? 患者在住院期間進行 多個操作 ，填寫的順序是： 治療性操作優(yōu)先 ，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）； ? 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作 。 ? 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 ? 如果僅有診斷性操作，盡量選擇 重要的診斷性操作 （特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫； ? 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 主要手術或操作的選擇 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 規(guī)范的手術操作的名稱： 手術部位＋術式＋目的＋方法＋器械＋入路 臨床醫(yī)師們常常沒有詳細地描述手術情況。如：斜視