【文章內(nèi)容簡介】 17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。 ? 臨床醫(yī)師一定要完整、規(guī)范的書寫疾病診斷，這樣才能對疾病進行正確的分類和編碼。 P291: （二）住院重點疾病 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 解剖部位也會影響到分類編碼 結腸癌 — 升結腸 — 結腸肝曲 — 橫結腸 — 降結腸 — 乙狀結腸 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 病理改變對編碼影響 例： ICD10 肺鱗狀細胞癌 M80700/3 肺腺細胞癌 M85500/3 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 臨床表現(xiàn)對編碼的影響 例： ICD10 下肢燒傷 下肢 Ⅰ 度燒傷 3% 下肢 Ⅱ 度燒傷 12% 下肢 Ⅲ 度燒傷 6% 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 合并編碼的疾病分開寫 例 1：鏈球菌感染 急性支氣管炎 應寫為： 急性鏈球菌性支氣管炎 例 2：急性闌尾炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 應寫為： 急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 漏診斷 1：前列腺增生 （尿潴留） 手術 （膀胱造瘺） 2：子宮肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁間 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital ? 常見問題： 3）當有多個部位的骨折損傷時，以多發(fā)性骨折為主要診斷，具體部位的骨折分別填寫于其他診斷欄， 例如：頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應為累計身體多部位的復合骨折，其他診斷依次為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 4)產(chǎn)科首頁普遍填寫不正確 國內(nèi)產(chǎn)科病歷通常是： G1P1 ， 活產(chǎn)女嬰 ，正常分娩 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎膜早破 臍帶繞頸三周 產(chǎn)后出血 400cc 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 這種將 正常情況 寫在第一欄（主要診斷欄）是不合適的。因為根據(jù)分類規(guī)則，產(chǎn)科病歷應是對 并發(fā)癥 的分類，也就是說并發(fā)癥應列于首位 主要診斷欄。當主要診斷為正常時 ,其他診斷就不能有。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 疾病編碼 疾病名稱 經(jīng) 未特指 的剖宮產(chǎn)術分娩 （無指征剖宮產(chǎn)） 經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術的單胎分娩 經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切除術的分娩 經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術的單胎分娩 經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術的分娩 剖腹產(chǎn)沒有指明原因。剖腹產(chǎn)是一個手術名稱，對于手術有專門的手術分類。 手術名稱一般不能作為疾病診斷 ，只有當手術沒有醫(yī)療上的原因時，才能作為主要診斷。而剖腹產(chǎn)的無原因，實際上只有一種情況，即患者自己要求 無指征剖宮產(chǎn) 。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 5）腫瘤： ⑴當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。 ⑵當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 ⑶當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 5）腫瘤： ⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 ⑸當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 ⑹當只是針對惡性腫瘤或 /和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 主要手術或操作的選擇 ?主要手術和操作的定義 一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital ? 在 ICD9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 ? 診斷性操作：以為 明確疾病診斷為目的 檢查操作。 ? 治療性操作：以 治療疾病為目的 的非手術性操作。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 主要手術或操作的選擇 ? 主要手術和操作的選擇原則 1）主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的 主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 2）一般是 風險最大、難度最高、花費最多 的手術和操作。 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 3） 住院期間多次手術及操作的選擇原則： 在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為： 首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 主要手術或操作的選擇 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 4）對于僅有操作的選擇原則： ? 患者在住院期間進行 多個操作 ，填寫的順序是： 治療性操作優(yōu)先 ，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）； ? 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作 。 ? 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 ? 如果僅有診斷性操作，盡量選擇 重要的診斷性操作 （特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫； ? 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 主要手術或操作的選擇 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 規(guī)范的手術操作的名稱： 手術部位＋術式＋目的＋方法＋器械＋入路 臨床醫(yī)師們常常沒有詳細地描述手術情況。如：斜視