【文章內容簡介】 鼻飼液 氣管導管：氣管插管，氣管切開管 尿管（膀胱沖洗） 其他管路： 胸腔引流、腹腔引流、切口引流、 皮牽引，骨牽引等 呼吸機 —— 查看患者管路及儀器 監(jiān)護儀 是否正常，有無標識 輸液泵、微量泵 及治療單 氣墊床 其它使用中的儀器 —— 查看執(zhí)行單 —— 查看護理記錄單。 患者身份識別流程 診療護理操作前 清醒患者 新生兒、意識不清、語言交流障礙等患者 無名患者（無名氏） 陪同人員陳述患者姓名 本人陳述姓名 核對腕帶信息，確認無誤 執(zhí)行診療護理操作 護理不良事件報告與處理流程 發(fā)生護理不良事件 當事人初步評估事件情況，立即報告主管（值班）醫(yī)師、病區(qū)護士長，必要時報告院總值班 配合治療搶救，采取一切補救措施確保 患者安全，最大限度降低傷害程度 Ⅰ、Ⅱ級事件 2個工作日上報 護士長 24小時內電話上報護理部，重大事件立即上報 護士長（安全員） 及時組 織全科護理人員討論，對采取的措施、事件處理結果進行評價，進行根因分析，制定整改措施 護理部對病區(qū)整改后的效果進行評價， 護理質量安全管委會定期進行根因分析，防范類似事件發(fā)生 嚴重、特殊事件上報醫(yī)療質量安全管委會，進行多部門根因分析討論，制定落實整改措施 需要時封存有關物品 填寫醫(yī)療安全不良事件報告表，通過不良事件上報系統(tǒng)及 時上報 Ⅲ、Ⅳ級事件 5個工作日上報 真實記錄相關病情變化及處理措施 《護理簡報》、護理安全講評會定期進行不良事件匯總分析，達到全員學習、共同改進的目的 住院患者跌倒、墜床處理流程 意外跌倒 /墜床 匯報醫(yī)生 匯報護士長 門診區(qū)域同時匯報門診部 妥善安置病人，評估跌倒 /墜床后果 骨折、意識喪失，精神改變 扭傷、大的或深的裂傷，皮膚撕裂傷 挫傷、擦傷，小范圍皮膚裂傷或撕裂傷 匯報科主任、醫(yī)務部、護理部，通知家屬 醫(yī)療處置及會診，正確搬運 冰敷、包扎、縫合或夾板固定 局部處理傷口 做好詳細接班，做好病歷記錄，嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理 病區(qū)內及時進行根因分析、評價，制度落實整改措施 壓瘡風險評估與報告制度、工作流程 上報護士長，護士長不在班需 上報責任組長 新入院（轉入）病人入院，責任護士對其皮膚進行評估 諾頓評分≤ 14分 是 為壓瘡風險（高危）病人 須每周復評一次，病情變化時隨時評估 諾頓評分≤ 12分 是 為壓瘡極高危病人 須至少每日評估一次 否 否 病情特殊，其它壓瘡風險評分法評分，仍有壓瘡風險者，做好評估記錄 建立壓瘡風險評估記錄單及高危告知單，按照壓瘡護理規(guī)范采取積極防治措施 責任組長、護士長及時督查病人護理措施落實情況， 建立《壓瘡及壓瘡 高危病人預警、轉歸記錄》 及時上報護理部 護理部在 1 個工作日內組織專家現(xiàn)場評估，認定“難免壓瘡”或“非難免壓瘡”， 并提出指導意見，必要時復檢 發(fā)生壓瘡 非難免壓瘡 按不良事件報告 醫(yī)囑核對 流程 醫(yī)囑核對 電子醫(yī)囑 醫(yī)師開具醫(yī)囑 護士長每周參加大查對12次 護士錄入醫(yī)囑 紙質醫(yī)囑 內容是否相符 相符 有疑義 與醫(yī)師核對確認無誤 雙人核對 打印治療護理項目執(zhí)行單 按操作流程正確執(zhí)行，簽名、執(zhí)行時間 內容包括當班與上一班醫(yī)囑，并登記缺陷及責任人，并整改 每日兩次查對醫(yī)囑，做到班班查對 內容包括所有醫(yī)囑，并登記缺陷及責任人，并整改 醫(yī)師重整醫(yī)囑后，需經兩人查對后方可執(zhí)行 執(zhí)行醫(yī)囑流程 醫(yī)師下達醫(yī)囑 護士閱讀、錄入、雙人核對無誤 打印治療護理項目執(zhí)行單及各種治療卡 責任護士認真查對，按操作要求執(zhí)行醫(yī)囑 醫(yī)囑執(zhí)行后簽字及執(zhí)行時間，認真觀察療效與不良反應，及時與醫(yī)生反饋，必要時記錄 口頭遺囑執(zhí)行流程 搶救危重患者 或緊急情況下， 醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑 護士復誦醫(yī)囑、與醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行 保留空安瓿，搶救結束，經兩人核對無誤后棄之 搶救結束醫(yī)師 即刻據(jù)實 補記口頭醫(yī)囑 有疑義醫(yī)囑處理流程 護士發(fā)現(xiàn)疑義醫(yī)囑 立即向下達醫(yī)囑醫(yī)師確認 確認有疑義 確認無疑義 醫(yī)師取消疑義醫(yī)囑，須重新下達規(guī)范醫(yī)囑 護士做好三查八對后再執(zhí)行 醫(yī)師執(zhí)意要求執(zhí)行時 上報護士長，與醫(yī)師協(xié)商確認 仍執(zhí)意要求執(zhí)行 向科主任匯報，并與醫(yī)師協(xié)商確認 仍執(zhí)意要求，匯報醫(yī)務部 藥物醫(yī)囑執(zhí)行流程 醫(yī)師下達藥物醫(yī)囑 值班護士錄入后復核醫(yī)囑 打印臨時醫(yī)囑的治療護理項目執(zhí)行單、輸液貼或執(zhí)行卡交予責任護士并核對 護士提交藥品醫(yī)囑至藥房 治療護士與藥房送藥人員 核對發(fā)放的藥物 治療護士擺臨時醫(yī)囑用藥， （口服藥由擺藥室分包擺藥） 值班護士打印次日輸液貼，備用 責任護 士核對，執(zhí)行后在治療護理項目單和臨時醫(yī)囑上簽字 夜班護士打印 治療護理項目執(zhí)行單， 次晨交責任護士，同時收回前一日治療護理項目執(zhí)行單 責任護士 執(zhí)行前認真核對 并在 治療護理項目單上簽字、注明執(zhí)行時間 酌情使用保護具（床欄、約束帶等） 佩帶腕帶，字跡清晰，信息齊全 有創(chuàng)診療護理時，做到讓患者或家屬知情同意 轉院、轉科、手術時嚴格執(zhí)行轉交接制度 危重患者 嚴密監(jiān)測生命體征 正確、準時、清晰記錄患者病情、用藥、特殊治療及檢查的出入量等。 做好護理記錄 導管警示標志明確醒目 銜接固定正確 、牢固，保持通暢 觀察引流液的色、質、量并正確記錄 眼、口、皮膚、大小便 及呼吸道的護理到位 必須復述無誤方可執(zhí)行 保留所有安瓿，搶救結束兩人核對后方可棄之 及時據(jù)實補記醫(yī)囑并簽全名 吸氧 建立靜脈通道 心電血壓監(jiān)測 其他