【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。 (2)胸骨右緣第2肋及胸骨上窩搏動(dòng)見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈弓瘤、升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)。 (3)胸骨左緣第4肋間搏動(dòng)可見(jiàn)于右心室肥大或瘦弱者。 (4)劍突下搏動(dòng)或?yàn)橛倚氖业牟珓?dòng)(心臟垂位或右心室肥大)，或?yàn)楦怪鲃?dòng)脈搏動(dòng)(正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或腹主動(dòng)脈瘤)?！居|診】 1．心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)觸診能更準(zhǔn)確地判斷心尖搏動(dòng)或其他搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，尤其是視診不能發(fā)現(xiàn)或看不清楚的心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)，觸診檢查則可能確診。心臟搏動(dòng)的速率及節(jié)律也可通過(guò)觸診了解。觸診時(shí)，心尖搏動(dòng)沖擊胸壁的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，這有助于確定第一心音、震顫或雜音的時(shí)期。心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的變化，以及心前區(qū)異常搏動(dòng)的臨床意義同視診部分所述。 2．震顫震顫是指心臟跳動(dòng)時(shí)，用手觸診感覺(jué)到的一種細(xì)小震動(dòng)，其感覺(jué)與貓喉部所摸到的呼吸震顫類(lèi)似，故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。 震顫與聽(tīng)診時(shí)發(fā)現(xiàn)的雜音有類(lèi)同的機(jī)制，但觸覺(jué)對(duì)頻率較低的震動(dòng)比較敏感，音調(diào)較高或較弱的雜音常不伴有震顫。震顫常見(jiàn)于某些先天性心臟病和心臟瓣膜狹窄時(shí)，而瓣膜關(guān)閉不全時(shí)震顫很少見(jiàn)?！具翟\】 叩診可確定心界、判定心臟和大血管的大小、形狀及其在胸廓內(nèi)的位置。心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)；心臟兩側(cè)被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音。叩心界是指叩診心臟相對(duì)濁音界，以反映心臟的實(shí)際大小。 1．正常心濁音界正常心臟相對(duì)濁音界與前正中線的距離見(jiàn)附表。 2．心濁音界各部的組成心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第5肋間為左心室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為左心房。心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段。主動(dòng)脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心下界由右心室及左心室心尖部組成。 3．心濁音界改變的臨床意義心界大小、形態(tài)和位置的變化可因心臟本身病變所致，也可因心外因素的影響。 (1)心臟本身因素 左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深接近直角，使心臟濁音區(qū)呈靴形；或稱“主動(dòng)脈型”。此情況常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也見(jiàn)于高血壓性心臟病。右心室增大：輕度增大時(shí)只使心臟絕對(duì)濁音界增大，相對(duì)濁音界增大不明顯。顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，但由于心臟同時(shí)沿長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著。常見(jiàn)于肺原性心臟病。 左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下擴(kuò)大，呈普大型。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。 左心房增大：左心房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房及主動(dòng)脈均擴(kuò)大，心腰部更為飽滿或膨出，心臟濁音界的外形為梨形，或稱“二尖瓣型”。 主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第2肋間心濁音區(qū)增寬。 心包積液：心包積液達(dá)一定量時(shí)，心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，其相對(duì)濁音區(qū)與絕對(duì)濁音區(qū)幾乎相同，坐位時(shí)呈三角燒瓶形。但病人取仰臥位，心底部濁音區(qū)明顯增寬。這種心臟音界隨體位改變而變化的特點(diǎn)，是鑒別心包積液還是全心擴(kuò)大的要點(diǎn)。 (2)心外因素①胸壁較厚或肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，重度肺氣腫時(shí)可能叩不出心濁音界；②心臟鄰近部位有可產(chǎn)生濁音的病變存在，如胸腔積液、肺浸潤(rùn)或?qū)嵶?、肺部腫塊或縱膈淋巴結(jié)腫大，心臟濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，心臟本身的濁音區(qū)無(wú)法叩出；③大量胸腔積液、積氣一側(cè)的心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移；④大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤可使膈抬高，心臟呈橫位，叩診時(shí)心界向左擴(kuò)大?！韭?tīng)診】 聽(tīng)診是心臟檢查的重要內(nèi)容，常可獲得極其重要的陽(yáng)性體征，作為診斷的依據(jù)。但是，心臟聽(tīng)診需要反復(fù)實(shí)踐，細(xì)心體驗(yàn)，才能逐步掌握這項(xiàng)較難的臨床基本功。 1．心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) (1)二尖瓣區(qū)(心尖部) 位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。心臟大小正常時(shí)，多位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；當(dāng)心臟增大時(shí)，聽(tīng)診部位隨心尖位置向左或左下移位。 (2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。 (3)主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。 (4)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)胸骨左緣第4肋間。 (5)三尖瓣區(qū)胸骨體下端左緣或右緣。 2．聽(tīng)診內(nèi)容聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。 (1)心率指每分鐘心跳的次數(shù)。心率低于60次／分，稱為心動(dòng)過(guò)緩。迷走神經(jīng)張力過(guò)高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或服用某些藥物(地高辛、普萘洛爾等)，均可使心率減慢。 (2)心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，心率稍慢者及兒童的心律稍有不齊，呼吸也可引起心律稍有不齊，稱為竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動(dòng)。 心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的聽(tīng)診特點(diǎn)為：①心律絕對(duì)不齊；②第一心音強(qiáng)弱不等；③心率高于脈率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 (3)心音聽(tīng)診健康心臟時(shí)，可以聽(tīng)到兩個(gè)性質(zhì)不同的聲音交替出現(xiàn)，稱之為第一心音和第二心音。某些健康兒童和青少年在第二心音后有時(shí)可聽(tīng)到一個(gè)較弱的第三心音。第四心音一般聽(tīng)不到，如果聽(tīng)到則多為病理性的《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－6【講授課題】腹部、四肢檢查【目的要求】掌握腹部、四肢檢查的內(nèi)容；體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。【重點(diǎn)難點(diǎn)】腹部、四肢檢查?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學(xué)。【組織教學(xué)】示范、操作【復(fù)習(xí)舊課】提問(wèn)：心臟的聽(tīng)診區(qū)？【教學(xué)內(nèi)容】第五節(jié)腹部一、肝【觸診】 主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面邊緣及搏動(dòng)等。觸診時(shí)，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸動(dòng)作以使肝臟上下移位。檢查者立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。觸及肝臟時(shí)，應(yīng)詳細(xì)觀察并描述下列內(nèi)容： 1．大小及質(zhì)地正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時(shí)可于肋緣下觸及肝下緣，在lcm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在腹上角頂部與臍連線的1／3以內(nèi)，如超出上述標(biāo)準(zhǔn)，但肝臟質(zhì)地柔軟，表面光滑，并無(wú)壓痛，則首先應(yīng)考慮肝下移，此時(shí)可用叩診叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常(11cm)，則為肝下移。如肝上界正常或升高，則提示肝腫大。肝下移常見(jiàn)于內(nèi)臟下垂，肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液導(dǎo)致膈肌下降。 肝腫大可分為彌漫性及局限性。彌漫性腫大見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病。局限性肝腫大可看到或觸到局部膨隆，見(jiàn)于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫(包括肝包囊蟲(chóng)病)等。 肝臟縮小見(jiàn)于急性和亞急性肝壞死。肝臟觸診質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝時(shí)質(zhì)地稍韌；慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如鼻尖；肝硬化質(zhì)硬；肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動(dòng)感。2．表面狀態(tài)和邊緣觸及肝時(shí)應(yīng)注意肝臟的表面是否光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊。正常肝臟表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。肝邊緣鈍圓常見(jiàn)于脂肪肝或肝淤血。肝表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者見(jiàn)于肝癌、多囊肝和肝包蟲(chóng)病。肝表面呈大塊狀隆起者，見(jiàn)于巨塊型肝癌或肝膿腫。3．壓痛正常肝臟無(wú)壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛，輕度彌漫壓痛見(jiàn)于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見(jiàn)于較表淺的肝膿腫(常在右側(cè)肋間隙處)。叩擊痛見(jiàn)于深部肝膿腫。4．搏動(dòng)正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因引起的肝臟病變并不伴有搏動(dòng)。擴(kuò)張性搏動(dòng)為肝臟本身的搏動(dòng)，見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全，如用手掌放于肝臟上面即可感到其開(kāi)合樣搏動(dòng)。當(dāng)右心衰竭引起瘀血腫大時(shí)，用手壓迫右上腹部可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝—頸靜脈回流征陽(yáng)性?！具翟\】 用叩診法確定肝臟的上下界。肝濁音界擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象，但也可見(jiàn)于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后；肝濁音界向上移位見(jiàn)于右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。膈下膿腫時(shí)，由于肝下移和膈升高，肝濁音區(qū)也擴(kuò)大，但肝本身并未增大。二、脾【觸診】 正常情況下脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位。除此之外，觸到脾臟即提示脾臟腫大。觸到脾后除注意大小外，還要注意質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛及摩擦感等。在1臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高3度。深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大；超過(guò)2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大。脾輕度腫大常見(jiàn)于急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度腫大，脾表面光滑者見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等。表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見(jiàn)于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。脾表面有囊性物者見(jiàn)于脾囊腫。脾壓痛見(jiàn)于脾膿腫、脾梗死等。脾周?chē)谆蚱⒐Ｋ罆r(shí)，由于脾包膜有纖維素性物滲出，并累及壁層腹膜，故脾臟觸診時(shí)有摩擦感并有明顯壓痛?！具翟\】 胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，由胃底穹窿含氣形成。此區(qū)明顯縮小或消失可見(jiàn)于脾臟腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大(不會(huì)使鼓音區(qū)完全消失)，也見(jiàn)于急性胃擴(kuò)張或溺水患者。當(dāng)脾臟觸診不滿意或左肋下觸到很小的脾緣時(shí)，宜用脾臟叩診進(jìn)一步檢查脾臟大小。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于各種原因所致之脾臟腫大。脾濁音區(qū)縮小見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。 三、膽囊【觸診】 可用單手滑行觸診法或鉤手觸診法進(jìn)行。正常時(shí)膽囊位于肝臟之后，不能觸及。膽囊腫大時(shí)超過(guò)肝緣及肋緣，此時(shí)可在右肋下腹直肌外緣處觸到。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，有時(shí)較長(zhǎng)呈布袋形，張力較高，常有觸痛，隨呼吸上下移位。膽囊腫大呈囊性感，并有明顯壓痛，常見(jiàn)于急性膽囊炎；膽囊腫大呈囊性感，無(wú)壓痛，見(jiàn)于壺腹周?chē)?；膽囊腫大，有實(shí)性感，可見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊癌。在膽總管結(jié)石膽道阻塞時(shí)，可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，是因?yàn)榇朔N膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮、且與周?chē)M織粘連而失去移動(dòng)性所致。由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸漸進(jìn)加深，膽囊也顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱為Courvoisier征陽(yáng)性?！具翟\】 膽囊位于深處，且被肝臟遮蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無(wú)叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛為膽囊炎的重要體征之一。第六節(jié)脊柱與四肢一、脊柱脊柱是支持體重，維持軀體各種姿勢(shì)的重要支柱，并為軀體活動(dòng)的樞紐。由骨與纖維組成的椎管可容納并保護(hù)脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限等。檢查時(shí)應(yīng)注意其彎曲度、有無(wú)畸形、活動(dòng)范圍是否受限及有無(wú)壓痛、叩擊痛等?！緩澢取?．生理性彎曲正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸，類(lèi)似“S”形。讓病人取站立或坐位，從后面觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。檢查方法是檢查者用指沿脊柱的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。正常人脊柱無(wú)側(cè)彎。2．病理性變形(1)脊柱后凸脊柱過(guò)度后彎稱為脊柱后凸，也稱駝背，多發(fā)生于胸段脊柱。常見(jiàn)病因如下：①佝僂病：多在兒童期發(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失；②結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r(shí)期發(fā)病，病變常在胸下段及胸腰段。由于椎體被破壞、棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他臟器的結(jié)核病變，如肺結(jié)核等；③強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直；④脊柱退行性變、多見(jiàn)于老年人，常發(fā)生在胸段上半部。由于骨質(zhì)退行性變，胸椎椎體被壓縮，造成胸椎明顯后凸；⑤其他：如外傷致脊柱壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組。(2)脊柱前凸脊柱過(guò)度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸。多發(fā)生在腰椎部位。多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等所致。(3)脊柱側(cè)凸姿勢(shì)性側(cè)凸：無(wú)脊柱結(jié)構(gòu)的異常。姿勢(shì)性側(cè)凸的原因有：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)經(jīng)常不端正，由于不良姿勢(shì)引起小兒的脊柱側(cè)彎；②代償性側(cè)彎可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)所致；③坐骨神經(jīng)痛所致；④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的特點(diǎn)是改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。其病因有先天性、特發(fā)性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形?！净顒?dòng)度】1．正?；顒?dòng)度正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位活動(dòng)范圍明顯不同。2．活動(dòng)受限脊柱頸段活動(dòng)受限常見(jiàn)于：①頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損；②頸椎病；③結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)使頸椎骨質(zhì)破壞；④頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。脊柱腰椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于：①腰部肌纖維織炎及韌帶勞損；②腰椎椎管狹窄癥；③椎間盤(pán)突出，可使腰椎段各方向的運(yùn)動(dòng)均勻受限；④結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞；⑤腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于外傷后。檢查時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)病史，觀察局部有無(wú)腫脹變形等?！緣和磁c叩擊痛】1．壓痛若某一部位有壓痛，提示壓痛部位的脊柱或肌肉可能有病變或損傷，并以第7頸椎棘突骨性標(biāo)志計(jì)數(shù)病變椎體位置。常見(jiàn)的病變有脊柱結(jié)核、椎間盤(pán)突出及脊椎外傷或骨折，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維織炎或勞損。2．叩擊痛叩擊痛陽(yáng)性見(jiàn)于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤(pán)突出等。叩擊痛的部位多示病變所在。二、四肢與關(guān)節(jié)四肢及其關(guān)節(jié)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。正常人四肢與關(guān)節(jié)左右對(duì)稱，形態(tài)正常，無(wú)腫脹及壓痛，活動(dòng)不受限?！舅闹?. 匙狀甲匙狀甲又稱反甲，其特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。常為缺鐵或某些氨基酸代謝紊