【文章內(nèi)容簡介】 于肺動脈高壓或肺動脈擴張時，有時也可見于正常青年人。 (2)胸骨右緣第2肋及胸骨上窩搏動見于升主動脈瘤及主動脈弓瘤、升主動脈及主動脈弓擴張、主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進時。 (3)胸骨左緣第4肋間搏動可見于右心室肥大或瘦弱者。 (4)劍突下搏動或為右心室的搏動(心臟垂位或右心室肥大)，或為腹主動脈搏動(正常的腹主動脈搏動或腹主動脈瘤)?！居|診】 1．心尖搏動及心前區(qū)搏動觸診能更準確地判斷心尖搏動或其他搏動的位置、強弱和范圍，尤其是視診不能發(fā)現(xiàn)或看不清楚的心尖搏動及心前區(qū)搏動，觸診檢查則可能確診。心臟搏動的速率及節(jié)律也可通過觸診了解。觸診時，心尖搏動沖擊胸壁的時間標志著心室收縮期的開始，這有助于確定第一心音、震顫或雜音的時期。心尖搏動位置、強弱及范圍的變化，以及心前區(qū)異常搏動的臨床意義同視診部分所述。 2．震顫震顫是指心臟跳動時，用手觸診感覺到的一種細小震動，其感覺與貓喉部所摸到的呼吸震顫類似，故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。 震顫與聽診時發(fā)現(xiàn)的雜音有類同的機制，但觸覺對頻率較低的震動比較敏感，音調(diào)較高或較弱的雜音常不伴有震顫。震顫常見于某些先天性心臟病和心臟瓣膜狹窄時，而瓣膜關(guān)閉不全時震顫很少見?！具翟\】 叩診可確定心界、判定心臟和大血管的大小、形狀及其在胸廓內(nèi)的位置。心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈絕對濁音(實音)；心臟兩側(cè)被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音。叩心界是指叩診心臟相對濁音界，以反映心臟的實際大小。 1．正常心濁音界正常心臟相對濁音界與前正中線的距離見附表。 2．心濁音界各部的組成心臟左界第2肋間處相當于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第5肋間為左心室。右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為左心房。心上界相當于第3肋骨前端下緣水平，其上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段。主動脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心下界由右心室及左心室心尖部組成。 3．心濁音界改變的臨床意義心界大小、形態(tài)和位置的變化可因心臟本身病變所致，也可因心外因素的影響。 (1)心臟本身因素 左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深接近直角，使心臟濁音區(qū)呈靴形；或稱“主動脈型”。此情況常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，也見于高血壓性心臟病。右心室增大：輕度增大時只使心臟絕對濁音界增大，相對濁音界增大不明顯。顯著增大時，相對濁音界向兩側(cè)擴大，但由于心臟同時沿長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著。常見于肺原性心臟病。 左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向左下擴大，呈普大型。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。 左心房增大：左心房顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狹窄時，左心房及主動脈均擴大，心腰部更為飽滿或膨出，心臟濁音界的外形為梨形，或稱“二尖瓣型”。 主動脈擴張及升主動脈瘤：第2肋間心濁音區(qū)增寬。 心包積液：心包積液達一定量時，心臟濁音界向兩側(cè)擴大，其相對濁音區(qū)與絕對濁音區(qū)幾乎相同，坐位時呈三角燒瓶形。但病人取仰臥位，心底部濁音區(qū)明顯增寬。這種心臟音界隨體位改變而變化的特點，是鑒別心包積液還是全心擴大的要點。 (2)心外因素①胸壁較厚或肺氣腫時，心濁音界變小，重度肺氣腫時可能叩不出心濁音界；②心臟鄰近部位有可產(chǎn)生濁音的病變存在，如胸腔積液、肺浸潤或?qū)嵶?、肺部腫塊或縱膈淋巴結(jié)腫大，心臟濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，心臟本身的濁音區(qū)無法叩出；③大量胸腔積液、積氣一側(cè)的心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移；④大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤可使膈抬高，心臟呈橫位，叩診時心界向左擴大。【聽診】 聽診是心臟檢查的重要內(nèi)容，?？色@得極其重要的陽性體征，作為診斷的依據(jù)。但是，心臟聽診需要反復(fù)實踐，細心體驗，才能逐步掌握這項較難的臨床基本功。 1．心臟瓣膜聽診區(qū) (1)二尖瓣區(qū)(心尖部) 位于心尖搏動最強點。心臟大小正常時，多位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；當心臟增大時，聽診部位隨心尖位置向左或左下移位。 (2)肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。 (3)主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。 (4)主動脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第4肋間。 (5)三尖瓣區(qū)胸骨體下端左緣或右緣。 2．聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。 (1)心率指每分鐘心跳的次數(shù)。心率低于60次／分，稱為心動過緩。迷走神經(jīng)張力過高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或服用某些藥物(地高辛、普萘洛爾等)，均可使心率減慢。 (2)心律指心臟跳動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，心率稍慢者及兒童的心律稍有不齊，呼吸也可引起心律稍有不齊，稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診時可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動。 心房顫動(簡稱房顫)的聽診特點為：①心律絕對不齊；②第一心音強弱不等；③心率高于脈率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。常見于二尖瓣狹窄、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進等。 (3)心音聽診健康心臟時，可以聽到兩個性質(zhì)不同的聲音交替出現(xiàn)，稱之為第一心音和第二心音。某些健康兒童和青少年在第二心音后有時可聽到一個較弱的第三心音。第四心音一般聽不到，如果聽到則多為病理性的《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－6【講授課題】腹部、四肢檢查【目的要求】掌握腹部、四肢檢查的內(nèi)容；體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。【重點難點】腹部、四肢檢查?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學(xué)。【組織教學(xué)】示范、操作【復(fù)習(xí)舊課】提問：心臟的聽診區(qū)？【教學(xué)內(nèi)容】第五節(jié)腹部一、肝【觸診】 主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面邊緣及搏動等。觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸動作以使肝臟上下移位。檢查者立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。觸及肝臟時，應(yīng)詳細觀察并描述下列內(nèi)容： 1．大小及質(zhì)地正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時可于肋緣下觸及肝下緣，在lcm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在腹上角頂部與臍連線的1／3以內(nèi)，如超出上述標準，但肝臟質(zhì)地柔軟，表面光滑，并無壓痛，則首先應(yīng)考慮肝下移，此時可用叩診叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常(11cm)，則為肝下移。如肝上界正?；蛏?，則提示肝腫大。肝下移常見于內(nèi)臟下垂，肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液導(dǎo)致膈肌下降。 肝腫大可分為彌漫性及局限性。彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病。局限性肝腫大可看到或觸到局部膨隆，見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫(包括肝包囊蟲病)等。 肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死。肝臟觸診質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝時質(zhì)地稍韌；慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如鼻尖；肝硬化質(zhì)硬；肝癌質(zhì)地最堅硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感。2．表面狀態(tài)和邊緣觸及肝時應(yīng)注意肝臟的表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊。正常肝臟表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血。肝表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者見于肝癌、多囊肝和肝包蟲病。肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌或肝膿腫。3．壓痛正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛，輕度彌漫壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫(常在右側(cè)肋間隙處)。叩擊痛見于深部肝膿腫。4．搏動正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因引起的肝臟病變并不伴有搏動。擴張性搏動為肝臟本身的搏動，見于三尖瓣關(guān)閉不全，如用手掌放于肝臟上面即可感到其開合樣搏動。當右心衰竭引起瘀血腫大時，用手壓迫右上腹部可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝—頸靜脈回流征陽性?！具翟\】 用叩診法確定肝臟的上下界。肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，但也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后；肝濁音界向上移位見于右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。膈下膿腫時，由于肝下移和膈升高，肝濁音區(qū)也擴大，但肝本身并未增大。二、脾【觸診】 正常情況下脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。除此之外，觸到脾臟即提示脾臟腫大。觸到脾后除注意大小外，還要注意質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。在1臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高3度。深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大。脾輕度腫大常見于急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度腫大，脾表面光滑者見于慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等。表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病。脾表面有囊性物者見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死等。脾周圍炎或脾梗死時，由于脾包膜有纖維素性物滲出，并累及壁層腹膜，故脾臟觸診時有摩擦感并有明顯壓痛?！具翟\】 胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，由胃底穹窿含氣形成。此區(qū)明顯縮小或消失可見于脾臟腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大(不會使鼓音區(qū)完全消失)，也見于急性胃擴張或溺水患者。當脾臟觸診不滿意或左肋下觸到很小的脾緣時，宜用脾臟叩診進一步檢查脾臟大小。脾濁音區(qū)擴大見于各種原因所致之脾臟腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴張、鼓腸等。 三、膽囊【觸診】 可用單手滑行觸診法或鉤手觸診法進行。正常時膽囊位于肝臟之后，不能觸及。膽囊腫大時超過肝緣及肋緣，此時可在右肋下腹直肌外緣處觸到。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，有時較長呈布袋形，張力較高，常有觸痛，隨呼吸上下移位。膽囊腫大呈囊性感，并有明顯壓痛，常見于急性膽囊炎；膽囊腫大呈囊性感，無壓痛，見于壺腹周圍癌；膽囊腫大，有實性感，可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。在膽總管結(jié)石膽道阻塞時，可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，是因為此種膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮、且與周圍組織粘連而失去移動性所致。由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸漸進加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征陽性?！具翟\】 膽囊位于深處，且被肝臟遮蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛為膽囊炎的重要體征之一。第六節(jié)脊柱與四肢一、脊柱脊柱是支持體重，維持軀體各種姿勢的重要支柱，并為軀體活動的樞紐。由骨與纖維組成的椎管可容納并保護脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等。檢查時應(yīng)注意其彎曲度、有無畸形、活動范圍是否受限及有無壓痛、叩擊痛等。【彎曲度】1．生理性彎曲正常人直立時，脊柱從側(cè)面觀察有四個生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸，類似“S”形。讓病人取站立或坐位，從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。檢查方法是檢查者用指沿脊柱的棘突尖以適當?shù)膲毫ν聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人脊柱無側(cè)彎。2．病理性變形(1)脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸，也稱駝背，多發(fā)生于胸段脊柱。常見病因如下：①佝僂病：多在兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失；②結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r期發(fā)病，病變常在胸下段及胸腰段。由于椎體被破壞、棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他臟器的結(jié)核病變，如肺結(jié)核等；③強直性脊柱炎：多見于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直；④脊柱退行性變、多見于老年人，常發(fā)生在胸段上半部。由于骨質(zhì)退行性變，胸椎椎體被壓縮，造成胸椎明顯后凸；⑤其他：如外傷致脊柱壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組。(2)脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸。多發(fā)生在腰椎部位。多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等所致。(3)脊柱側(cè)凸姿勢性側(cè)凸：無脊柱結(jié)構(gòu)的異常。姿勢性側(cè)凸的原因有：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正，由于不良姿勢引起小兒的脊柱側(cè)彎；②代償性側(cè)彎可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)所致；③坐骨神經(jīng)痛所致；④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的特點是改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。其病因有先天性、特發(fā)性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形?！净顒佣取?．正常活動度正常人脊柱有一定活動度，但各部位活動范圍明顯不同。2．活動受限脊柱頸段活動受限常見于：①頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損；②頸椎??；③結(jié)核或腫瘤浸潤使頸椎骨質(zhì)破壞；④頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。脊柱腰椎段活動受限常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶勞損；②腰椎椎管狹窄癥；③椎間盤突出，可使腰椎段各方向的運動均勻受限；④結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞；⑤腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于外傷后。檢查時應(yīng)注意詢問病史，觀察局部有無腫脹變形等?！緣和磁c叩擊痛】1．壓痛若某一部位有壓痛，提示壓痛部位的脊柱或肌肉可能有病變或損傷，并以第7頸椎棘突骨性標志計數(shù)病變椎體位置。常見的病變有脊柱結(jié)核、椎間盤突出及脊椎外傷或骨折，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維織炎或勞損。2．叩擊痛叩擊痛陽性見于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多示病變所在。二、四肢與關(guān)節(jié)四肢及其關(guān)節(jié)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動度或運動情況等。正常人四肢與關(guān)節(jié)左右對稱，形態(tài)正常，無腫脹及壓痛，活動不受限?！舅闹?. 匙狀甲匙狀甲又稱反甲，其特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。常為缺鐵或某些氨基酸代謝紊