【文章內容簡介】 4 小時內完成。 第 12 頁 共 65 頁 8. 交班記錄于交班前完成，接班記錄于接班后 24 小時內完成。 9. 疑難待診病例二周內完成討論，側重記錄臨床癥狀、體征和實驗室檢查結果在臨床的鑒別診斷意義以及明確診斷的途徑、措施和方法。 10. 術前小結應在術前 24 小時內完成，急癥手術應于術前完成，因病情危急須緊急手術者可免寫術前小結，但上述內容必須在首次病程錄中反映出來。寫明主持人、參加人的姓名和職稱。 11. 術前討論：每例手術術前完成，要求按照文件。寫明主持人、參加人的姓名和職稱。 12. 手術記錄術后 24 小時內完 成，由主刀書寫。 13. 術后首次病程錄由主刀書寫，術后即時完成。 14. 死亡記錄于 24 小時內完成，死亡病例討論于一周內完成。 15. 一般病例在出院、轉院的病程錄必須反映主治醫(yī)師意見；危重、疑難病例在出院、轉院的病程錄必須反映出主任醫(yī)師（副主任）的意見。 16. 搶救記錄應在當日 6 小時內完成。 17. 出院記錄，要求按照文件。 18. 手術同意書，由主刀或一助談話簽名。 19. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得掩蓋原來的字跡，當事人蓋章，應注明日期、時間，三處以上重寫病歷。 第九條 會診制度 為嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定，加強院內外會診管 理，提高會診質量，修訂本院會診制度： 一 . 院內會診 1. 平會診 (1) 申請科室應嚴格掌握會診指征，認真填寫會診申請單， 經主治醫(yī)師簽名后送到被邀科室會診簽收點。 (2) 申請會診的醫(yī)師必須明確書寫會診目的，會診時由申請科室住院醫(yī)師或者主管醫(yī)師陪同會診醫(yī)師一起診視病員。會診醫(yī)師必須認真詳細地在申請單上書寫會診意見，會診意見中明確包括針對會診目的意見。 (3) 會診醫(yī)師必須由本院高年住院醫(yī)師以上能勝任會診的醫(yī)師擔任。醫(yī)師第 13 頁 共 65 頁 24 小時內完成會診，寫會診記錄，在會診單上注明完成時間，交給邀請科室。 2. 急會診 (1) 急會診由各 科總住院醫(yī)師或相關科室值班醫(yī)師承擔 ， 申請科室直接與會診科室電話聯(lián)系。會診醫(yī)師必須在 10 分鐘內到達，遇疑難問題不能解決，立即向上級醫(yī)師匯報?？傋≡横t(yī)師另擔負搶救任務時，值班主治醫(yī)師、咨詢醫(yī)師或者其他醫(yī)師前往急會診，任何人不得推托。 (2) 重大或者疑難搶救病例時，會診醫(yī)師必須向上級醫(yī)師或科主任報告，以便采取進一步措施。 3. 院內大會診 (1) 由申請科室的科主任提出申請，確定參加會診的醫(yī)師、時間和地點，在會診單上簽名后送醫(yī)務科。醫(yī)務科審核后通知有關醫(yī)師。 (2) 院內大會診由申請科室的科主任主持，并作詳細記錄，醫(yī)務科派人參加。必要時請業(yè)務院長參加。 二 . 院外會診 1. 平會診 (1) 申 請會診的主管醫(yī)師認真填寫申請單及簡要病史，由科主任簽名后，送醫(yī)務科審批、聯(lián)系。會診時由主管醫(yī)師或業(yè)務科主任陪同并匯報病史。 (2) 請院外會診的費用：屬醫(yī)院根據診療需要邀請的，由醫(yī)院承擔；屬病員主動要求邀請的，由病員承擔。 2. 急會診 申請科室主任必須同意，經治醫(yī)師與醫(yī)務科（夜間由院總值班）聯(lián)系，由醫(yī)務科（夜間由院總值班）通知有關醫(yī)院醫(yī)師參加會診。會診時由主管醫(yī)師或科主任陪同并匯報病史。夜間會診結束后第二天向醫(yī)務科匯報。 三 . 外出會診 1. 醫(yī)師未經醫(yī)務科批準，一律不得擅自外出會診。醫(yī)院不對不經過醫(yī)務科安排的本院職工的任何院外醫(yī) 療活動負責。 2. 外院邀請本院醫(yī)師會診，邀請醫(yī)院開具會診單，經本院醫(yī)務科批準，由科主任或科主任指派的主治醫(yī)師前往會診。外地會診超過 2 日，返院后第 14 頁 共 65 頁 必須報告醫(yī)務科。 3. 夜間或節(jié)假日院外會診，由院總值班負責與有關單位聯(lián)系。必要時由院總值班報告醫(yī)務科長或主管院長，第二天將會診情況通知醫(yī)務科。 4. 接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務科及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，應當經院長批準。 5. 有下列情形之一的，拒絕外出會診 (1) 會診邀請超出我院診療科目或本單位不具備相應資質 的； (2) 會診邀請超出被邀請執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； (3) 邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的； (4) 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 6. 當我院不能派出會診醫(yī)師時，由醫(yī)務科及時告知邀請醫(yī)療機構。 7. 醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 8. 醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 9. 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該 患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。 10. 會診結束后，邀請醫(yī)療機構應當將會診情況通報我院醫(yī)務科。醫(yī)師應當在返回本單位 2 個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務科。 11. 醫(yī)師在會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。注冊在我院的已退休醫(yī)師，雖經我院同意外出會診，但發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構負責。 12. 醫(yī)師在會診過程中發(fā)生的差旅費由邀請醫(yī)療機構負責。醫(yī)師的會診費按照有關部門規(guī)定執(zhí)行。 13. 醫(yī)師在外出會診時不得違 反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者第 15 頁 共 65 頁 索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 14. 醫(yī)務科建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。 15. 醫(yī)師違反第 1 條、第 4 條規(guī)定擅自外出會診或者在會診中違反第 13 條規(guī)定的，將記入醫(yī)師考核檔案；經教育仍不改正的依法給予行政處分或者紀律處分。 16. 醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。 第十條 術前討論制度 一 .討論內容 手術病人應進行病例討論，包括診斷，手術適應癥，手術方案的制訂，麻醉方法、切口、手術方法及手術時間的選擇等 ，術中及術后可能發(fā)生的意外和應對處理方法。 二 .組織實施 1. 急診手術病例，由當天的值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師組織進行討論。 2. 一般擇期手術病例，由病區(qū)副主任醫(yī)師組織進行討論。 3. 對重大、疑難及新開展的手術，必須由科主任主持，手術醫(yī)師參加，必要時請麻醉科、護理部等有關人員參加，定出手術方案。術后觀察事項、護理要求等。 4. 討論情況應詳細記錄在病史中，必要時要上報醫(yī)務科和院部領導。 第十一條 病例討論制度 一 .疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或業(yè)務副主任主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好記錄備案。 二 .術 前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任主持，手術醫(yī)生參加，必要時請麻醉科、護理部等有關人員參加，訂出手術方案，術后觀察事項，護理要求等，討論情況詳細記錄在病史上，并報醫(yī)務科備案，必要時上報院領導，一般手術也要進行相應討論。 第 16 頁 共 65 頁 三 .死亡病例討論會：凡死亡病例，病區(qū)一般應在死后一周內召開討論會，特殊病例應及時討論，科內在第二月份初召開。尸檢病例，待病理報告出來后進行討論，但一般不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護有關人員參加，認真討論，總結經驗，必要時，請醫(yī)務科派人參加，討論情況記入病史。對有 糾紛的死亡病例，必須及時向醫(yī)務科報告。 四 .臨床病例討論會：以臨床教學為目的，事先做好準備，將有關資料整理后發(fā)給參加討論的人員，欲作發(fā)言醞釀。討論會可以幾科聯(lián)合舉辦，由負責主治科的主任主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病史由住院醫(yī)師匯報）。會議結束時由主持人作總結。討論記錄記入病史內。 五 .臨床病理討論會：對疑難或臨床診斷與病理診斷不符的病例可進行臨床病理討論會，討論前預先做好準備，整理好臨床資料，事先印發(fā)給有關人員。討論會由有關臨床科室與病理科聯(lián)合舉辦，由科主任、醫(yī)務科或院領導主 持，討論記錄由所在科會同病理科記錄整理，并由所在科保存。 第十二條 急診工作制度 一 . 實行急診首診負責制。首診科室、首診醫(yī)生對病人負責，如需院內會診或轉科治療，首診醫(yī)生要妥善安排保證病人得到及時有效地治療。 二 . 凡需急救的病人應根據病情允許先診治和搶救，后辦理掛號、交款等手續(xù)。爭取時間，提高搶救成功率。 三 . 急診所需藥品、器材必須準備齊全，經常檢查，專人保管，放置固定位置，保持備用狀態(tài)。 四 . 急診科實行 24 小時應診，急診科醫(yī)護人員必須堅守工作崗位，嚴肅敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難危重病人及時請上級醫(yī)師診治或急 診會診。 五 . 危重不宜搬動的病人，應在急診室就地組織搶救，等病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即需行手術病員應及時送手術室實行手術。急診醫(yī)師應向病房或手術醫(yī)師直接交班。 六 . 急診室工作人員作好交接班。 第 17 頁 共 65 頁 七 . 要建立各種危重病員搶救技術操作程序，嚴格執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。 八 . 專門的醫(yī)師負責留觀急診病人，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過 48 小時。 九 . 遇有重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極搶救的同時，要及時向有關部門報告。 十 . 需要轉院的急診病人須事先請示醫(yī)務科（院總值班 ）轉院必須做好相關告知并簽字。 十一 . 遇疑難病歷時，首診醫(yī)師應根據病人全面情況斟酌決定，必要時請示上級醫(yī)師或總值班 (醫(yī)務科、門診部 )。 第十三條 住院病歷管理制度 一 . 病人的經治醫(yī)師負責保證該病人病案的完整性、可靠性和及時性。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的病案由住院醫(yī)師予以補充修改并簽名。病案的所有內容均應由主治醫(yī)師審閱，病歷首頁、出院小結、大病史、首次病程錄、轉、接科錄、手術記錄等重要內容須由主治醫(yī)師簽名認可。 二 . 病案的所有記錄均應使用藍或黑墨水書寫，字跡應工整，病卷應整潔，嚴禁涂改、挖補、剪貼。 三 . 病案內容書寫必須按照規(guī)定的格式， 應詳盡準確，文字簡練。 四 . 病人就診或住院期間如請會診，會診醫(yī)師應在會診單內記錄病史摘要，會診醫(yī)師重要的臨床發(fā)現(xiàn)，會診醫(yī)師的處理建議及簽名。會診單應保存在病案內。 五 . 病人出院時應書寫保管在病歷檔案內及交給病人攜帶的出院記錄各 1 份。 六 . 出院診斷的疾病名稱應按照國際疾病分類標準完整書寫，不得使用簡稱。病案中的所有記錄不得使用醫(yī)院不允許使用的符號和縮寫。醫(yī)院允許使用的符號和縮寫表保存在病歷檔案室，必要時可去查閱。 七 . 病歷檔案屬于醫(yī)院的財產，僅在通過合乎法律規(guī)定的程序后方可轉出醫(yī)院的管轄范圍之外。任何醫(yī)師未經許可不得將病案帶 離醫(yī)院。 八 . 本院管理部門、上級衛(wèi)生行政管理部門、國家執(zhí)法部門等因工作需要可查閱病人病案，上述部門以外的其它人需查閱病人檔案時，必須事先征得醫(yī)務科第 18 頁 共 65 頁 同意。病人及委托人要復印病歷需填寫申請單，只能復印客觀病歷部分并付復印費。 九 . 醫(yī)師因科研需要使用病案時需提出申請，經所屬科主任和醫(yī)務科批準后方可使用醫(yī)院的所有病案。僅限已完成的病案可用于科研用途。在使用病案時必須遵守保護性醫(yī)療制度的規(guī)定。 十 . 病人再次入院時，經治醫(yī)師可使用該病人以前的所有病案，但必須在 48 小時內歸還。 十一 . 門診病歷書寫標準 1. 封面 (首頁 )：應填寫姓名、性別、年齡 、住址等。 2. 過敏史：由首診醫(yī)生填寫。 3. 檢查處置：應包括如下內容。 (1) 就診科別、日期 (年、月、日；急診應加注時分 )。 (2) 主訴：包括主要癥狀及持續(xù)時間。 (3) 病史：現(xiàn)病史以及與本次有關的既往史、個人史和家族史。 (4) 體檢：一般情況，陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征及輔助檢查結果。 (5) 印象診斷 (初步診斷 ) (6) 處理。 (7) 醫(yī)師蓋章。 第十四條 疾病證明書制度 一 . 未經本院醫(yī)師診查不得出具疾病診斷書、健康證明書或死亡證明書等文件。 二 . 未經本院醫(yī)師、助產師接產，不得擅自出具出生證明和死產報告書。 三 . 本院對非經治的死亡原因不明者出具死亡證明書，只證明其死亡 ，不做死亡原因的診斷。 四 . 本院有處方權的醫(yī)師均有開診斷書的權利，進修實習醫(yī)師無權開診斷書。 五 . 各科醫(yī)師只能開本專業(yè)疾病的診斷書，所診斷的疾病應盡量明確具體，說明程度。病情比較復雜，一時不能確診或需其他科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。 第 19 頁 共 65 頁 六 . 根據病情開具的病假單，原則上急診不超過 3 天，門診不超過 2 周，慢性病不超過 1 月。病假必須在病史上記錄。休息天數(shù)要大寫，并標明起止日期。不允許涂改。 七 . 不準利用職權亂開疾病診斷書。不開過期病假。 八 . 診斷證明書應蓋“門診部專用印簽”方為有效。 九 . 特殊情況的診斷證明，如交 通肇事、公傷、傷殘鑒定證明等，均由受聘醫(yī)師負責開寫，到醫(yī)務科交