死因監(jiān)測(cè)概述ppt課件(編輯修改稿)
2025-05-31 02:56 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 編號(hào)： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 第 一 聯(lián) 填 寫 單 位 存 根 死者姓名 性別 1男， 0未知的性別 2女， 9未說(shuō)明的性別 民族 國(guó)家或 地區(qū) 有效身份 證件類別 1身份證 ,2戶口簿 ,3護(hù)照 4軍官證 ,5駕駛證 6港澳通行證 ,7臺(tái)灣通行證 9其他法定有效證件 證件 號(hào)碼 年齡 婚姻 狀況 1未婚 ,2已婚 ,3喪偶 4離婚 , 9未說(shuō)明 出生 日期 年 月 日 文化 程度 1研究生 ,2大學(xué) ,3大專 4中專 ,5技校 , 6高中 7初中及以下 個(gè)人 身份 11公務(wù)員 , 13專業(yè)技術(shù)人員 , 17職員 21企業(yè)管理者 , 24工人 , 27農(nóng)民 , 31學(xué)生 37現(xiàn)役軍人 , 51自由職業(yè)者 , 54個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 70無(wú)業(yè)人員 , 80離退休人員 , 90其他 死亡 日期 年 月 日 時(shí) 分 死亡 地點(diǎn) 1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ,2來(lái)院途中 ,3家中 4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu) ,9其他場(chǎng)所 ,0不詳 死亡時(shí)是否處于妊娠期 或妊娠終止后 42天內(nèi) 1是， 2否 生前 工作單位 戶籍 地址 常住 地址 可聯(lián)系的 家屬姓名 聯(lián)系 電話 家屬住址 或工作單位 致死的主要疾病診斷 疾病名稱（勿填癥狀體征） 發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間 I. (a)直接死亡原因 (b)引起 (a)的疾病或情況 (c)引起 (b)的疾病或情況 (d)引起 (c)的疾病或情況 （促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況） 生前主要疾病 最高診斷單位 1三級(jí)醫(yī)院 , 2二級(jí)醫(yī)院 , 3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) , 4村衛(wèi)生室 , 9其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) , 0未就診 生前主要疾病 最高診斷依據(jù) 1尸檢 ,2病理 ,3手術(shù) ,4臨床 +理化 5臨床 , 6死后推斷 , 9不詳 醫(yī)師簽名 醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)蓋章 填表日期： 年 月 日 (以下由編碼人員填寫 ) 根本死亡原因 : ICD編碼： 死亡調(diào)查記錄 死者生前病史及癥狀體癥： 以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字： 被調(diào)查者 姓 名 與死者 關(guān) 系 聯(lián)系 電話 聯(lián)系地址 或工作單位 死因推斷 調(diào)查者簽名 調(diào)查日期 年 月 日 注： ①此表填寫范圍為在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場(chǎng)所正常死亡者；②被調(diào)查者 應(yīng)為死者近親或知情人； ③ 調(diào)查時(shí)應(yīng)出具以下資料： 被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會(huì)或村委會(huì)證明，死者身份證和 /或戶口簿、生前病史卡。 居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū) 行政區(qū)劃代碼 □□□□□□ 編號(hào) ：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第 二 聯(lián) 公 安 部門 保 存 死者 姓名 性別 民族 國(guó)家或 地區(qū) 年齡 身份證件 類別 證件 號(hào)碼 常住 地址 出生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 地點(diǎn) 死亡 原因 家屬 姓名 聯(lián)系 電話 家屬住址 或單位 醫(yī)師 簽名 民警 簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 派出所意見(jiàn) (蓋章 ) 年 月 日 注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；②無(wú)醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無(wú)效。 居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū) 行政區(qū)劃代碼 □□□□□□ 編號(hào) ：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第 三 聯(lián) 死 者 家 屬 保 存 死者 姓名 性別 民族 國(guó)家或 地區(qū) 年齡 身份證件 類別 證件 號(hào)碼 常住 地址 出生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 地點(diǎn) 死亡 原因 家屬 姓名 聯(lián)系 電話 家屬住址 或單位 醫(yī)師 簽名 民警
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