【文章內(nèi)容簡介】 ∴ 當(dāng)大量使用利尿藥時 ,應(yīng)注意適當(dāng)補鉀 ， 以防止低血 鉀癥的發(fā)生 （五） 鈣的重吸收和排泄 約 70% 在近球小管被重吸收 ， 20%在髓袢 、 9%在遠曲小管和集合管被重吸收 ， 終尿排出不到 1% 重吸收 ：近端小管：主動 髓袢降支細段和升支細段：對鈣不通透 髓袢升支粗段：機制未清 （ 被動或主動 ） 遠曲小管和集合管：主動 排泄 ：少 影響因素： 甲狀旁腺激素 （ PTH)： 血鈣 ↑ → PTH分泌 ↓ → 鈣重吸收 ↓ 血磷 ↑ → PTH分泌 ↑ → 鈣重吸收 ↑ 血漿 PH值：代酸 → 鈣重吸收 ↑ 代堿 → 鈣重吸收 ↓ 細胞外液 ↑ 或 ABP ↑ → 近端小管對 Na+和水重吸收 ↓ → 鈣重吸收 ↓ (六 )葡萄糖的重吸收 僅限于近曲小管 (尤其前半段 )。 繼發(fā)主動 ， 與 Na+同向轉(zhuǎn)運 密切相關(guān) 葡萄糖 小管上皮細胞內(nèi) K+ Na+ ⑴ 管腔膜： 葡萄糖與 Na+依賴載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運入細胞內(nèi) 。 ⑵ 管周膜： 葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴散進入細胞間隙 (單一轉(zhuǎn)運 )。 Na+被管周膜 Na+泵泵出 →[ Na+]i↓→為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運提供動力 。 。 ○ 管周膜泵 載體 因此，將管周膜 Na+泵的活動稱原發(fā)主動；將葡萄糖在管腔膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運稱繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運過程。 具有一定的限度 (可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運載體的數(shù)目有限有關(guān) ) ▲腎糖閾 :尿中剛剛出現(xiàn)糖時的血糖濃度 (或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度 )。 注意 ：此時 部分 腎小管達到吸收極限量 正常值：（ 160～ 180mg） /100ml（ ～ ）。 ▲ 葡萄糖吸收極限量 (TMG):當(dāng)全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達到極限 ,尿中的糖量與濾出的增多量相等時的血糖濃度。 正常值：當(dāng)體表面積為 成人男性為 375mg()/min, 成人女性為 300mg()/min [附 ]：尿糖相關(guān)因素 : ▲ [血糖 ]↑→ 尿糖 如： Ⅰ 型 、 Ⅱ 型 (胰島素依賴 、 非依賴性 )糖尿病 。 ▲ [血糖 ]↑→ 無尿糖 如：糖尿病久 → 腎小球損害 → GFR↓ 。 而當(dāng)嚴重脫水糖尿病 ， 雖出現(xiàn)糖尿性昏迷 ， 但無尿糖 ， 是 GFR↓ 所致 。 ▲ [血糖 ]正常 → 尿糖 如：根皮苷中毒時它與協(xié)同轉(zhuǎn)運載體結(jié)合 ， 競爭抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收 ?其他物質(zhì)的重吸收和分泌 １ . aa與 Gs 的重吸收機制相同 . ３ .HPO4 SO42與Ｎ a+同向轉(zhuǎn)運 、 酚紅和大多數(shù)利尿藥等 ， 由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過腎小球濾過 ， 均在近曲小管被主動分泌 腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié) 一、 Na+重吸收 部 位 量 機 制 特 點 近曲 小管 60%70% ①初段主動 (管腔膜 Na+X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運，管周膜 Na+泵 ) ②后段被動 (順電位差經(jīng)細胞旁路 ) ①定比重吸收 (泵漏現(xiàn)象 ) ②不受調(diào)節(jié) 髓袢 升支 25%30% ①細段被動 (順濃度差 ) ②粗段主動 (Na+K+2Cl同向轉(zhuǎn)運體復(fù)合物 ) ①降支細段對 Na+不通透 ②重吸收量與尿濃縮機制有關(guān) 遠曲管集合管 10% ①管腔膜 Na+Cl交換 ②管周膜 Na+泵 ①無泵 漏現(xiàn)象 ②受調(diào)節(jié) 二、 H2O重吸收 部 位 量 機 制 特 點 近曲 小管 65% 被動 (滲透作用 ) ①細胞旁路 ②水通道 ①球 管平衡 ②不受調(diào)節(jié) 髓袢 15% 降支細段被動 (滲透作用 ) 升支對水不通透 遠曲管集合管 10% % 被動 (水通道 ) ①遠曲管初段水不通透 ②受 ADH調(diào)節(jié) 近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠曲小管和集合管對水的重吸收量。 第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋 概 述 ▲ 尿滲壓＞血滲壓＝ 高滲尿 ＝尿濃縮 如：大量出汗、嘔吐、腹瀉 → 缺水 ▲ 尿滲壓＜血滲壓＝ 低滲尿 ＝尿稀釋 如：大量輸液、飲水 → 多水 ▲ 尿滲壓＝血滲壓＝ 等滲尿 ≈ 腎功 ↓ 如：腎衰 正常尿液的滲透壓： 50～ 1200mOsm/(KgH2O) ◆ 尿液的 稀釋 在髓袢升支粗段小管液的 溶質(zhì) 被重吸收而 水 不易被重吸收造成 (尿崩癥 ） ◆ 尿液的 濃縮 水 被重吸收而 溶質(zhì) 仍留在小管液中造成 逆流 ：指兩個并列的管道 ， 其中液體流動的 方向相反 。 逆流系統(tǒng) ：兩管下端是連通的 ， 而且兩管 間的隔膜容許液體中的溶質(zhì)或熱能在兩管間 交換 。 逆流倍增 ：由于管壁通透性和管道周圍環(huán)境的作用 ， 形成溫度遞度 ， 這就是逆流倍增現(xiàn)象 。 髓袢 、 集合管的結(jié)構(gòu)與逆流倍增的模型很相似 一、尿液濃縮、稀釋的過程和機制 研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于： ① 髓袢、集合管 U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）； 髓袢愈長濃縮能力愈強 ② 髓質(zhì)的滲透梯度的建立 （冰點降低法） (先決條件 )； ③ 血液 ADH的濃度（對水重吸收的調(diào)節(jié)作用） 尿液在逆流系統(tǒng) 髓質(zhì)高滲梯度 集合管對水通透性 ↓ 集合管對水重吸收 ↓ 低滲尿 (尿稀釋 ) 集合管對水通透性 ↑ 集合管對水重吸收 ↑ 高滲尿 (尿濃縮 ) 即： ↓ ADH ADH↑ 水 Nacl 尿素 髓袢降支細段 高度通透 不易通透 不易通透 髓袢升支細段 不通透 高度通透 中等通透 髓袢升支粗段 不易通透 不易通透 但主動重吸收 不易通透 遠 曲 小 管 有 ADH時 易通透 不易通透 但主動重吸收 不易通透 集 合 管 有 ADH時 易通透 不易通透 但主動重吸收 外髓部不通透 內(nèi)髓部易通透 髓袢、遠曲小管和集合管的通透性 (一 )腎髓質(zhì)高滲梯度的形成 、遠曲小管和集合管的通透性 對 NaCl主動轉(zhuǎn)運 對尿素不通透 對水不通透 ↓ NaCl向管外擴散 ↓ 管內(nèi)濃度倍減 (管內(nèi)為低滲液 ) (管外為高滲梯度 ) ([鈉鹽 ]管內(nèi) ＜ [鈉鹽 ]管外 ) 腎外髓高滲梯度 已形成： 主要由 升支粗段 對 NaCI的重吸收所形成 （ 1） 髓袢升支粗段 ： 速尿： 抑制Na+∶2Cl ∶K +同向轉(zhuǎn)運體，外髓高腎梯度不能建立，導(dǎo)致利尿 （ 2） 髓袢降支細段 ：對 NaCl不易通透 對尿素不易通透 對水高度通透 ↓ 水被重吸收 ↓ 管內(nèi)濃度倍增 (管內(nèi)為高滲梯度 ) ([鈉鹽 ]管內(nèi) ＞ [鈉鹽 ]管外 ) ([尿素 ]管內(nèi) ＜ [尿素 ]管外 （ 3） 髓袢升支細段 ： 對 NaCl高度通透 對尿素中等通透 對水不通透 由⑵（ 3） 腎內(nèi)髓 高滲梯度已形成： 與 尿素 的再循環(huán)和 NaCI重吸收有關(guān) 動力：髓袢升支粗段對 Na+和 CI的主動重吸收 主要溶質(zhì)： 尿素和 NaCI 皮質(zhì)部滲透濃度 低 ；內(nèi)髓部滲透濃度 高 NaCl向管外擴散 尿素向管內(nèi)擴散 ↓ 管內(nèi)濃度倍減 (但仍為高滲梯度 ) (管外為高滲梯度 ) (管內(nèi) [鈉鹽 ] 漸 ↓) (管內(nèi) [尿素 ] 漸 ↑) ↓ ⑷ 遠曲小管和皮質(zhì)集合管 ： 對 NaCl主動轉(zhuǎn)運 對尿素不通透 對水不通透 (有 ADH時通透 ) ↓ NaCl向管外擴散 ↓ 管內(nèi)濃度倍減 (管內(nèi)為低滲液 ) (管內(nèi)尿素濃度增加 ) ⑸ 髓質(zhì)集合管 ： 對 NaCl主動轉(zhuǎn)運 對尿素易通透 (尿素濃度高 ) 對水不易通透 (有 ADH時通透 ) ↓ NaCl向管外擴散 尿素向管外擴散 ↓ 形成腎內(nèi)尿素循環(huán) (管內(nèi)外為高滲梯度 ) 尿素循環(huán)進一步增強腎內(nèi)髓高滲梯度。 尿素 ⑹ 腎內(nèi)尿素循環(huán) ： ① 條件 ： Ⅰ .髓袢升支粗段 、 遠曲小管 、 皮質(zhì)與髓質(zhì)集合管尿素均不通透； Ⅱ. 髓袢升支細段對尿素易通透； Ⅲ .內(nèi)髓集合管對尿素易通透 +[尿素 ]高 (當(dāng) ADH↑ 時 → 遠曲小管和集合管對水的通透性 ↑→[ 尿素 ]↑) 。 ② 過程 ：尿素出內(nèi)髓集合管 → 入髓袢升支細段 → 經(jīng)髓袢升支粗段 、遠曲小管 、 皮質(zhì)與外髓集合管 →內(nèi)髓集合管 。 ③ 作用： 進一步增強腎內(nèi)髓高滲梯度 。 水 ⑺ 小結(jié)： ①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)： ● 外髓質(zhì)： 主要是 NaCl。 ● 內(nèi)髓質(zhì)： 主要是 NaCl+尿素 動力：髓袢升支粗段對 Na+和 CI的主動重吸收 。 主要溶質(zhì)： 尿素和 NaCI 皮質(zhì)部滲透濃度 低 ；內(nèi)髓部滲透濃度高 ②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素： ● 逆流系統(tǒng) +各段對物質(zhì)的選擇性通透 → 逆流倍增現(xiàn)象 。 水出鈉進 水進鈉出 ——直小血管的逆流交換作用 ● 直小血管的逆流交換作用： ∵ 直小血管通透性高 +降支與升支彼此靠得很近 +與髓袢并行； ∴ 當(dāng)直小血管的血液逆流時： 降支 升支 同水平組織間液的滲透壓 ∨ ∧ 直小血管 直小血管 尿素和 NaCl 尿素和 NaCl 入直小血管 出直小血管 水出直小血管 水入直小血管 當(dāng)升支離開外髓時 → 帶走的溶質(zhì)＜水 → 維持髓質(zhì)高滲梯度 尿液在逆流系統(tǒng)內(nèi)流動 髓質(zhì)高滲梯度 ↓ ADH ADH↑ 集合管對水通透性 ↓ 集合管對水重吸收 ↓ 低滲尿 (尿稀釋 ) 集合管對水通透性 ↑ 集合管對水重吸收 ↑ 高滲尿 (尿濃縮 ) (二 )尿液濃縮和稀釋的過程 尿液滲透壓的變化為： 髓袢降支細段由等滲 →遞增式高滲；→髓袢升支細段為遞減式高滲； →髓袢升支粗段為遞減式低滲； →遠曲小管為低滲； →皮質(zhì)部集合管由低滲 →高滲；→髓質(zhì)部集合管為遞增式高滲。 二 、 影響尿液濃縮和稀釋的因素 髓質(zhì)高滲區(qū) 及 滲透梯度 是 動力 ， ADH是不可少的條件 (一 )髓質(zhì)高滲梯度的破壞 慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化 或 腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮時 ↓ 髓