【文章內(nèi)容簡介】 病理：底蛻膜出血→形成血腫→胎盤剝離類型：顯性剝離；隱性剝離；混和性剝離子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy）：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，尤以胎盤附著處明顯，稱子宮胎盤卒中，又稱Couvelaire Uterus。此時，肌纖維的收縮力減弱胎盤早剝的臨床表現(xiàn)癥狀體征Ⅰ度多見于分娩期，胎盤剝離面積小(＜1/3)l 常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯l 子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符l 胎位清楚，胎心率正常l 產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡可診斷Ⅱ度胎盤剝離面1/3 ~1/2l 突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰痛或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少成正比。l 無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。l 子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。l 胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇l 胎位可捫及，胎兒存活Ⅲ度以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過1/2，有較大胎盤后血腫l 臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重，嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等休克表現(xiàn)l 子宮張力大，硬如板狀，于宮縮間歇期也不松馳。l 胎位捫不清，胎心消失l 無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb輔助檢查l 超聲檢查：胎盤與子宮壁之間有邊緣不清楚的液性暗區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。l 實驗室檢查：DIC篩查試驗、纖溶確診試驗并發(fā)癥l DIC和凝血機制障礙：從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，激活凝血系統(tǒng)引起DICl 產(chǎn)后出血l 急性腎功能衰竭l 羊水栓塞l 胎兒宮內(nèi)死亡 處理l 抗休克：補充血容量l 及時終止妊娠：陰道分娩、剖宮產(chǎn)l 防治產(chǎn)后出血：分娩后及時應(yīng)用縮宮素，持續(xù)按摩子宮。不能控制的出血，須行子宮切除術(shù)。l 防治DIC：補充凝血因子，肝素的應(yīng)用，抗纖溶藥物的應(yīng)用l 防治腎功衰：每小時尿量＜30ml，需及時補充血容量； 若血容量已補足而尿量＜ 17ml或無尿，可靜注呋塞米4080mg，可重復(fù)。尿毒癥時須血液透析。 l 抗感染：前置胎盤（Placenta previa）：孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。1病因及發(fā)病機制：l 子宮內(nèi)膜病變與損傷(水土流失)l 胎盤異?；蛎娣e過大（擠占地盤）l 受精卵與滋養(yǎng)層發(fā)育不同步錯失良機）1分類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤1臨床表現(xiàn)癥狀：陰道流血（無誘因、無痛性、反復(fù)性）體征：l 一般狀況可，出血量多時可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。l 腹部體征：子宮大小與停經(jīng)月份相符；胎先露高浮，胎位異常；宮縮間歇期，子宮完全放松；有時可聽到胎盤雜音1處理1）期待療法l 宮縮抑制劑：硫酸鎂、鹽酸利托君l 促進(jìn)胎肺成熟：地塞米松l 預(yù)防感染：廣譜抗菌素l 可適當(dāng)使用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑l 絕對臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧l 禁止性生活及陰道檢查、肛診，l 預(yù)防便秘、糾正貧血、促進(jìn)胎兒發(fā)育2）終止妊娠：指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親的安全而終止妊娠；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟3）緊急轉(zhuǎn)運：在無條件手術(shù)時，先輸血、輸液，消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫時壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。1前置胎盤與胎盤早剝的鑒別胎盤早剝前置胎盤病史高血壓、外傷無誘因癥狀腹痛劇烈，失血與出血不一致無腹痛、失血與出血一致體征子宮壓痛、板狀腹，胎心不清子宮軟，胎心可好B超胎心變異、宮口無胎盤宮口有胎盤產(chǎn)后檢查胎膜破口與胎盤7cm胎膜破口與胎盤7cm第十三章 多胎妊娠與巨大胎兒多胎妊娠的并發(fā)癥l 孕婦并發(fā)癥 ：(1) 妊娠期高血壓疾?。ㄗ钪匾?2) 貧血 ；(3) 羊水過多：急性者更常見于單卵雙胎妊娠（雙胎輸血綜合征、胎兒畸形）；(4) 胎盤早剝及前置胎盤；(5) 胎膜早破；(6) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(7) 宮縮乏力；(8) 胎位異常 ；(9) 手術(shù)產(chǎn)率增加；(10) 產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染；l 圍生兒并發(fā)癥 ：(1)早產(chǎn)； (2)胎位異常；(3)胎兒生長受限；（4）雙胎輸血綜合征；(5) 臍帶脫垂或纏繞；(6) 胎兒畸形； (7) 胎頭交鎖及胎頭碰撞：(8)死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡巨大胎兒(fetal macrosomia) ：胎兒體重達(dá)到或超過4000g巨大胎兒的處理l 孕期：檢查孕婦有無糖尿病，極治療糖尿病，妊娠36周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。l 分娩期：不宜試產(chǎn)過久。陰道助產(chǎn)：做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備； 剖宮產(chǎn) l 分娩后：檢查軟產(chǎn)道損傷；預(yù)防產(chǎn)后出血；預(yù)防新生兒低血糖：喂糖水，早開奶；積極治療高膽紅素血癥；預(yù)防新生兒低鈣血癥（10％葡萄糖酸鈣） 肩難產(chǎn)：易致胎兒臂叢神經(jīng)損傷，處理：Gasbin法（Roll the patient）第十五章 胎兒發(fā)育異常及死胎胎兒生長受限（fetal growth restriction,FGR）：胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率。表現(xiàn)為孕37周后，胎兒出生體重小于2500g；低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差；低于同孕齡體重的第10百分位數(shù)。死胎（Fetal death）：妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡死胎的處理：一經(jīng)確診，盡早引產(chǎn)；胎兒死亡4周尚未排出者，應(yīng)查凝血功能6種致死性胎兒畸形：（1）無腦兒（2）嚴(yán)重的腦膨出（3）嚴(yán)重的開放性脊柱裂（4）嚴(yán)重胸及腹壁缺損、內(nèi)臟外翻（5）單腔心（6）致死性軟骨發(fā)育不全第十六章 胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫（ FETAL DISTRESS ）：胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀。急性常發(fā)生在分娩期，慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重主要臨床表現(xiàn)及診斷l(xiāng) 胎心率異常；羊水糞染；胎動減少或消失：胎動﹤10次/l2小時為胎動減少 l 胎兒血氣分析：診斷胎兒窘迫的金標(biāo)準(zhǔn)處理l 急性胎兒窘迫：（1）一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等；（2）病因治療；（3）盡快終止妊娠：宮口未開全：估計半小時內(nèi)未能經(jīng)陰道分娩者應(yīng)立即剖宮產(chǎn)l 慢性胎兒窘迫：（1）一般處理：左側(cè)臥位，定時吸氧 （2）期待療法 ：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時促胎肺成熟 （3）終止妊娠胎膜早破 （Premature Rupture Of Membrane, PROM ）：胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破，孕周越小，圍生兒預(yù)后越差， 常引起早產(chǎn)及母嬰感染第十七章 妊娠合并內(nèi)科疾病妊娠合并心臟病的種類l 先心病： 左→右分流性先心?。悍块g隔缺損；室間隔缺損；動脈導(dǎo)管未閉 右→左分流性先心?。悍逅穆?lián)癥；艾森曼格綜合征 無分流性先心病：肺動脈口狹窄；主動脈縮窄；馬方綜合征（Marfan）l 風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄；二尖瓣關(guān)閉不全；主動脈瓣狹窄；主動脈瓣關(guān)閉不全l 妊娠期高血壓疾病性心臟?。阂自\為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要l 圍生期心肌病l 心肌炎l 貧血性心臟病心臟病孕婦極易發(fā)生心力衰竭的三時期：妊娠期32～34周； 分娩期（第二產(chǎn)程）； 產(chǎn)后3日早期心衰的診斷：l 輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短l 休息時HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。l 夜間陣發(fā)性呼吸困難 (nocturnal paroxysmal dyspnea )l 肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音處理l 妊娠期 確定是否可以妊娠 定期產(chǎn)前檢查 防治心衰：1）充分休息、2）高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重3）早檢查勤檢查提前入院4）控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH 5）早期心衰者藥物治療l 分娩期：1）陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好。2）剖宮產(chǎn)。3）第三產(chǎn)程腹部壓沙袋l 產(chǎn)褥期：心功能Ⅲ級以上者不哺乳l 心臟手術(shù)問題：抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令妊娠對病毒性肝炎的影響：不增加對肝炎病毒的易感性；使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 ；重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高病毒性肝炎對妊娠的影響：l 妊娠早、中期：妊娠反應(yīng)加重 ；流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 l 妊娠晚期：妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 ；產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高 肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主)：宮內(nèi)傳播 、產(chǎn)時傳播 、產(chǎn)后傳播 、父嬰傳播 妊娠合并病毒性肝炎的產(chǎn)科處置l 妊娠期：已取消孕晚期孕婦肌注HBIGl 分娩期：陰道分娩不會增加乙肝傳播的風(fēng)險，剖宮產(chǎn)也不會降低傳播的風(fēng)險l 產(chǎn)褥期：哺乳不會增加乙肝傳播的風(fēng)險l 新生兒處理：新生兒出生后立即肌注HBIG 100IU，乙肝疫苗常規(guī)接種糖尿病合并妊娠：原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）：妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病1妊娠期糖尿病對孕婦的影響：更易發(fā)生流產(chǎn)、合并妊娠期高血壓疾病、感染、羊水過多、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血、糖尿病酮癥酸中毒、再次妊娠時的復(fù)發(fā)率高1妊娠期糖尿病對胎兒的影響：巨大胎兒、胎兒生長受限、流產(chǎn)和早產(chǎn)、胎兒畸形1妊娠期糖尿病對新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 、新生兒易發(fā)生低血糖 1基本治療方案：糖尿病教育；飲食療法；運動治療；藥物治療：首選胰島素l 妊娠期處理：妊娠早期及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖；隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加l 分娩期處理：糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征；陰道分娩產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，改為靜滴第十九章 妊娠合并性傳播疾病8種重點防治性?。好范?、艾滋病、淋病、非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫妊娠合并淋病的治療：l 及時、足量、規(guī)范l 首選第三代頭孢菌素藥物 ，同時用抗衣原體的藥物l 性伴侶同時治療l 新生兒處理：1%硝酸銀液滴眼孕婦合并梅毒治療：青霉素為各期梅毒的首選抗生素，對青霉素過敏時可選用紅霉素。HIV母嬰傳播的影響因素 l 分娩期：在臨產(chǎn)和破膜前的選擇性的剖宮產(chǎn)可減少HIV母嬰傳播。l 哺乳期：混合喂養(yǎng)比單純母乳喂養(yǎng)感染的危險性高Torch綜合征的特點：孕婦自身癥狀輕微，但可垂直傳播給胎兒，造成宮內(nèi)感染，嚴(yán)重危害胚胎和胎兒。第二十一、二十二章 異常分娩amp。異常產(chǎn)褥產(chǎn)力異常臨床表現(xiàn)特點處理子宮收縮乏力協(xié)調(diào)性l 宮縮有正常的節(jié)律性、對稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復(fù)作用差,宮縮時宮腔內(nèi)壓低于15mmHg l 宮頸不能如期擴張、胎先露不能如期下降，產(chǎn)程延長，甚至停滯。l 潛伏期延長：潛伏期超過16hl 活躍期延長：活躍期超過8小時l 活躍期停滯：活躍期宮口停止擴張達(dá)2小時以上l 第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過2小時；經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過1小時l 胎頭下降延緩：宮頸擴張減速期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦﹤；經(jīng)產(chǎn)婦﹤l 胎頭下降停滯：減速期后胎頭下降停止1小時以上l 滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時l 尋找原因，有無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者加強宮縮，否則及時剖宮產(chǎn)。l 第一產(chǎn)程：一般處理：消除緊張，補充水分和營養(yǎng)加強宮縮：人工破膜、縮宮素、地西泮l 第二產(chǎn)程：頭盆相稱，靜滴縮宮素。伴胎兒窘迫S≥+3者產(chǎn)鉗助產(chǎn)，否則行剖宮產(chǎn)l 第三產(chǎn)程：胎肩娩出后可靜注縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血 不協(xié)調(diào)性l 宮縮失去正常的對稱性、節(jié)律性，極性倒置，宮縮強度下段強而上段弱。 l 調(diào)節(jié)子宮收縮，使其恢復(fù)正常節(jié)律性及極性l 強鎮(zhèn)靜劑：哌替啶或嗎啡肌注l 伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者禁用強鎮(zhèn)靜劑，而應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。l 宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素子宮收縮過強協(xié)調(diào)性l 子宮收縮具有節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力過強。l 產(chǎn)道無梗阻時，則表現(xiàn)為產(chǎn)程短暫，總產(chǎn)程﹤3小時為急產(chǎn)l 若產(chǎn)道梗阻，可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂l 應(yīng)以預(yù)防為主l 藥物治療：宮縮抑制劑（硫酸鎂）、哌替啶肌注l 分娩方式：l 若宮縮緩解、胎心正常，可自然分娩或經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)。l 若宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或病理縮復(fù)環(huán)者，盡早行剖宮產(chǎn)。l 若已胎死宮內(nèi)，應(yīng)先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則。不協(xié)調(diào)性l 子宮痙攣性狹窄環(huán)(constr