【文章內容簡介】 性率高，則樣本可以小些。N種確定樣本大小的辦法可供參考（對于成二項分布的資料）：（1）憑經(jīng)驗：（2）憑估算：（3）查表 在調查腫瘤或其他發(fā)病率很低的疾病時，樣本大小可參考Poisson分布期望值可信限表。6．抽樣調查的優(yōu)缺點。四、現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其防止（一）現(xiàn)況研究中可能產(chǎn)生的幾種偏倚1．選擇偏倚（1）選擇性偏倚：（2）無應答偏倚（3）幸存者偏倚2．信息偏倚（1）調查對象所引起的偏倚（2）調查員偏倚（3）測量偏倚（二）防止產(chǎn)生偏倚的措施1．在抽取調查對象時，必須嚴格遵守隨機化原則。2．提高抽中對象的受檢率，最好是一個不漏地接受調查。3．選用不易產(chǎn)生偏差大儀器、設備。4．培訓調查員、并組織調查員開展互相監(jiān)督和復查工作。四、 現(xiàn)況研究的資料分析現(xiàn)況研究所得資料，可按下列步驟進行整理分析：1．檢查與核對原始資料的準確性與完整性，填補缺漏，刪去重復，糾正錯誤。2．對疾病或健康狀態(tài)按已明確規(guī)定好的標準，將全部調查對象分組歸類。3．將疾病的現(xiàn)況研究資料按人群、時間、地區(qū)分布整理，計算相應指標值，比較其差異，并進行統(tǒng)計學檢驗以及因素與疾病之間的關聯(lián)強度。第二節(jié) 生態(tài)學研究一、生態(tài)學研究的定義生態(tài)學研究（ecological studies），亦稱對比調查研究。是描述性流行病學研究方法的一種。它是在群體水平上研究因素與疾病之間的關系，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關系。從醫(yī)學的角度上看則是研究人群的生活方式與生存條件對健康的影響。在生態(tài)學研究中，要注意生態(tài)學謬誤（ecological fallacy）。生態(tài)學謬誤的產(chǎn)生是由于生態(tài)學研究是由各不同情況的個體“集合”而成的群體為觀察、分析單位，以及存在混雜等原因造成其研究結果與事實不相符，在一般情況下生態(tài)學謬誤常難以避免。二、生態(tài)學研究的方法1．生態(tài)學研究（ecological parison study）比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)，他們的疾病率或死亡率的差別，以了解某疾病或健康狀態(tài)在不同人群中分布有無異同點。從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進一步深入研究的線索。2．生態(tài)趨勢研究（ecological trend study）指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率或死亡率，了解其變動趨勢。三、生態(tài)學研究的應用與局限性應用：1．生態(tài)學可省時間、省人力、物力，可以很快得到結果。 2．生態(tài)比較研究可從群體角度提供病因假設的線索。3．生態(tài)趨勢研究可對生態(tài)比較研究中獲得的病因，通過干預措施前后比較，從而肯定或否定原先的病因假設。4．在疾病監(jiān)測中主要應用生態(tài)趨勢研究。局限性：生態(tài)學謬誤就是生態(tài)學研究的最大缺點。同時生態(tài)學研究不能直接測量發(fā)病率，證明病因的作用較弱。第八章 篩 檢第八章 篩 檢一、學時分配：4學時。二、教學大綱要求【掌握】1．篩檢的概念；2．篩檢試驗真實性及其評價指標的含義、計算方法以及各項指標之間的相互關系。【熟悉】1．篩檢的應用原則；2．篩檢試驗可靠性和預測值的含義、計算方法?！玖私狻亢Y檢中的偏倚。三、主要教學內容一、篩檢的定義與應用篩檢（screening）是流行病學調查中常用的方法，是描述流行病學的一個組成部分，目的是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷病人。篩檢是醫(yī)療衛(wèi)生機構和研究人員運用快速檢驗方法主動地自人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀病人的措施。1951年美國慢性病委員會提出的篩檢定義是：“通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無病的人區(qū)別開來。篩檢試驗不是診斷試驗，僅是一個初步檢查，對篩檢試驗陽性和可疑陽性的人，必須進一步進行確診檢查，確診后進行治療。”二、 篩檢的分類按篩檢對象的范圍分，可分為整群篩檢（mass screening）和選擇性篩檢（selective screening）。三、篩檢的方法篩檢可以用一種篩檢試驗檢查某一種疾病，稱單項篩檢（single screening）。如同時用多種檢查試驗檢查一種或幾種疾病，則稱多項篩檢（meltiple screening）。四、篩檢試驗的評價指標從方法學上評價一項篩檢試驗時要考慮到真實性（效度）、可靠性（信度）和收益等方面。真實性（validity）又稱效度，指測量值與實際值相符合的程度。又稱準確性。對一篩檢方法的真實性的評價使用靈敏度、特異度和約登指數(shù)三個指標。1．靈敏度（sensitivity）和假陽性率（false negative proportion）靈敏度又稱敏感度，是指篩檢方法能將實際有病的人正確地判為患者的能力；假陰性率是指篩檢方法將實際有病的人錯判為非患者的比例。靈敏度=1假陰性率2．特異度（specificity）和假陽性率（false positive proportion）特異度是指一項篩檢試驗能將實際無病的人正確地判定為非患者的能力；假陽性率指全部非病人中篩檢陽性者所占的比例。特異度=1假陽性率3．約登指數(shù)（Youden’s index）約登指數(shù)是靈敏度與特異度之和減去1，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的病人與非病人的總能力。在考核某一項篩檢試驗時，分別對一組已知有某病和另一組已知無該病的人進行檢查，然后確定此篩檢試驗的靈敏度、特異度和約登指數(shù)，借以衡量此試驗的真實性。為了提高篩檢的靈敏度與特異度，可以采用多項篩檢試驗方法檢查，這種形式稱為聯(lián)合試驗。聯(lián)合的方法有串聯(lián)和并聯(lián)兩種。（1）串聯(lián)：用兩種以上篩檢試驗，只有全部結果均為陽性者才定為陽性，凡有一項結果陰性者都作為陰性。串聯(lián)可提高特異度。（2）并聯(lián)：同時進行幾項篩檢試驗，只要有一項結果陽性者就作為陽性?？商岣吆Y檢試驗的敏感度。（二）可靠性可靠性（reliability）又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復測量同一受試者時，所獲結果的一致性。影響結果不一致的原因是多方面的：1．個體本身的差異2．測量儀器、試劑等實驗條件所致的變異3．觀察變異（三）收益 收益即收獲量（yield），指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人能得到診斷和治療。與篩檢有關的因素如下：1．人群中某病的患病率越高，篩檢出的病例數(shù)就越多。2．篩檢試驗的靈敏度3．以前篩檢的次數(shù)（四）預測值預測值（predictive value）亦是評價篩檢試驗收益的另一種指標。預測值包括陽性預測值和陰性預測值。陽性預測值是指篩檢陽性中患該病的可能性。陰性預測值是指在篩檢陰性中未患該病的可能性。預測值隨著受靈敏度和特異度的變動而有所改變。預測值也受現(xiàn)患率的影響。（五）成本效益分析第五章 病例對照研究第五章 病例對照研究一、學時分配：4學時。二、教學大綱要求【掌握】1．病例對照研究的基本原理和類型；2．病例與對照的選擇方法；3．病例和對照的來源與選擇；4．OR值及其可信區(qū)間的計算方法和流行病學意義?！臼煜ぁ?．病例對照研究的實施步驟；2．影響病例對照研究樣本大小的因素；3．分層分析的概念和方法；4．常見偏倚的來源及控制方法；5．病例對照研究的優(yōu)缺點?！玖私狻繕颖竞康墓烙嫹椒āＨ?、主要教學內容㈠ 病例對照研究的基本原理和方法⑴ 病例對照研究(casecontrol study, case reference study)是分析流行病學最基本、最重要的研究類型之一。其基本原理是選擇現(xiàn)在確診的、患有擬研究疾病的病人作為病例，選擇不患有該病但與病例具有可比性的個體作為對照，通過詢問，實驗室檢查等搜集既往各種可能的危險因素的暴露史。在控制各種偏倚對研究結果的影響之后，比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，若兩組差別有顯著意義，則可認為暴露因素與疾病之間存在著病因聯(lián)系，從而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的。這是一種回顧性從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素。⑵ 病例對照研究的主要類型為配比與非配比病例對照研究，配比可分為頻數(shù)配比與個體配比，個體配比又可分為1：1配比與1：M配比。⑶ 所研究的病例并非一定要代表該疾病的全部病例，也并一定是一個某疾病病人的隨機樣本。但對照必須代表產(chǎn)生這些病例的人群，即代表那些潛在的病例。也就是說，如果他患了該病的話，他就有可能被診斷，而且被包括在研究的病例中。因此，對照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有所謂總體人群；另外病例也不必代表患有該種疾病的全部病人，并且也不可能做到這一點。因此在進行病例對照研究時，可以對病人予以限制，如僅為男性或女性，僅為老年或青年，僅為嚴重病例或輕微病例，僅為某地病例等等。⑷ 選擇病例的另一個原則是，只要該病例符合病例的定義，就應當收入病例組，而不應受其暴露狀態(tài)的影響，否則將產(chǎn)生選擇偏倚。⑸ 一般情況下應選擇新發(fā)病例進行病例對照研究，因為新發(fā)病例在回憶暴露及暴露與疾病的時序關系時更明確，但是新診斷疾病后帶給病人的情緒沖擊和精神打擊可能會影響資料回憶的質量。如果疾病的病程與暴露沒有聯(lián)系，即新發(fā)病例與現(xiàn)患病例中暴露分布沒有差別，也可用現(xiàn)患病例；在研究某些疾病如先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也可用現(xiàn)患病例。⑹ 病例對照研究成敗的關鍵是選擇合適的對照。對照與總體人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其他主要混雜因素的分布上，可能有很大的差別，但與產(chǎn)生病例的人群則應相似。病例的來源決定了對照的來源。病例與對照之間的可比性比代表性更加重要。所以，武斷地認為醫(yī)院對照不如人群對照好，或配偶作為對照比醫(yī)院對照好等看法是不正確的。⑺ 資料質量的可比性也很重要。因此要注意兩組收集資料時資料質量的可比性，以保證研究的真實性。⑻ 如果對照是病人，則所患疾病不應與研究的暴露因素有關，就是說在暴露的各個類別或暴露的各個水平上，對照疾病的發(fā)病率都一樣。研究所選的病例是新診斷的病例，則對照病人不應是慢性病患者。⑼ 病例對照研究的基本分析方法，是比較病例組和對照組暴露的比例，計算暴露的比值比，用以估計患病的危險，在發(fā)病率低的情況可估計相對危險度。⑽ 病例對照研究常見的偏倚為入院偏倚、回憶偏倚、檢出偏倚與混雜偏倚，應注意加以控制。㈡ 巢式病例對照研究有的書中將巢式病例對照研究放在隊列研究中，是因為巢式病例對照研究的研究對象(病例組和對照組)是在隊列研究的基礎上確定的。但是其研究方法和分析方法仍與病例對照研究相同。此種研究設計尤其適合于研究因素包括有復雜的化學或生化分析的前瞻性研究。在隊列研究開始時，一方面收集暴露及可能的混雜因素的資料，一方面進行各種生物樣本的分析，以備進行巢式病例對照研究分析之用。第四章 隊列研究第四章 隊列研究一、 學時數(shù)：4二、 教學大綱要求【掌握】1．隊列研究的基本原理和方法；2．隊列研究的設計；3．隊列研究資料中各種率（累計發(fā)病率和發(fā)病密度）和暴露與疾病的關聯(lián)指標（相對危險度、歸因危險度、人群歸因危險度）的計算方法和流行病學意義?！臼煜ぁ?．選擇隊列研究方法的指征；2．研究對象（暴露組與非暴露組）的選擇；3．隊列研究常見的偏倚及其控制方法；4．隊列研究的優(yōu)缺點?！玖私狻?．隊列研究樣本大小的估計；2．人年的計算方法及率的顯著性檢驗。三、 主要教學內容㈠ 隊列研究的基本原理和方法⑴ 隊列研究(cohort study)是分析流行病學研究的基本方法之一。其基本原理是，按照研究開始時人群是否暴露于某因素，將人群分為暴露組和非暴露組，然后隨訪觀察一定的時間，收集兩組所研究疾病的發(fā)?。ɑ颍┣闆r，計算和比較暴露組和非暴露組的發(fā)病率(或死亡率)。如果所研究疾病的發(fā)病率暴露組顯著高于非暴露組，則認為該暴露因素與該疾病存在病因聯(lián)系。隊列研究也稱定群研究、隨訪研究(followup study)或發(fā)病率研究(incidence study)等。⑵ 隊列研究的主要特點之一是研究開始時暴露已經(jīng)發(fā)生，而且研究者知道每個研究對象的暴露情況。⑶ 隊列研究是發(fā)病率研究，是估計某病在人群中發(fā)生的概率(累計發(fā)病率)或發(fā)生速度(發(fā)病率)，所以在研究開始時研究對象不應當患有所研究的疾病。另外，在隊列研究開始之前，常需進行一次橫斷面研究，以收集基線資料。⑷ 雖然隊列研究的人群在開始時不患有所研究的疾病，但是要求每個研究對象在隨訪過程中均有可能成為所研究疾病的病人。⑸ 在隊列研究中，可直接計算疾病的發(fā)病率，累積發(fā)病率和歸因危險度。如果知道暴露因素在人群中暴露的比例，也可計算人群歸因危險度。歸因危險度和人群歸因危險度反映了疾病預防中的意義。⑹ 隊列研究中的相對危險度RR是率比(rate ratio)或危險比(risk ratio)，是暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率比值。RR的大小反映的是病因學聯(lián)系的程度。⑺ 隊列研究是從因到果的研究，尤其適用于暴露率低的危險因素的研究。⑻ 失訪偏倚是隊列研究中最重要的偏倚，應注意克服。㈡ 隊列研究類型⑴ 回顧性隊列研究開始時，暴露和疾病均已發(fā)生，所以根據(jù)已有的資料來確定暴露組和非暴露組，以及各研究對象的死亡和疾病情況?；仡櫺躁犃醒芯拷Y果的可靠性完全取決于暴露與疾病資料的完整性與準確性。⑵ 前瞻性隊列研究最適宜做因果關系的推論，但觀察時間長，耗資大，易失訪，因此可行性差，特別是對于發(fā)病率低的慢性疾病更是如此。⑶ 雙向性隊列研究最適宜于評價對人體健康同時具有短期效應和長期作用的暴露因素。㈢ 暴露問題暴露的定義：暴露的定義越準確越好，這樣可以保證勻質的暴露組。暴露的定義就是保證把真正暴露和無關暴露區(qū)分開來，把暴露本身與暴露的結果區(qū)分開來。暴露的定義要求考慮疾病的誘導期和潛伏期，即沒有滿足最短誘導期和潛伏期的病人，不能算做已經(jīng)暴露所研究因素，即該病人與研究的暴露因素無關。由暴露的定義可知，隨訪不能從暴露于某因素的當天就開始。暴露的定義需要考慮暴露的累計影響。常用的指標是暴露的期限。 ㈣ 隨訪應注意，只有對出現(xiàn)研究結局的對象才能終止隨訪。對沒有出現(xiàn)研究結局但又無法隨訪的對象作為失訪處理。㈤ 分析原則隊列研