【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 性率高，則樣本可以小些。N種確定樣本大小的辦法可供參考（對(duì)于成二項(xiàng)分布的資料）：（1）憑經(jīng)驗(yàn)：（2）憑估算：（3）查表 在調(diào)查腫瘤或其他發(fā)病率很低的疾病時(shí)，樣本大小可參考Poisson分布期望值可信限表。6．抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點(diǎn)。四、現(xiàn)況研究中常見(jiàn)的偏倚及其防止（一）現(xiàn)況研究中可能產(chǎn)生的幾種偏倚1．選擇偏倚（1）選擇性偏倚：（2）無(wú)應(yīng)答偏倚（3）幸存者偏倚2．信息偏倚（1）調(diào)查對(duì)象所引起的偏倚（2）調(diào)查員偏倚（3）測(cè)量偏倚（二）防止產(chǎn)生偏倚的措施1．在抽取調(diào)查對(duì)象時(shí)，必須嚴(yán)格遵守隨機(jī)化原則。2．提高抽中對(duì)象的受檢率，最好是一個(gè)不漏地接受調(diào)查。3．選用不易產(chǎn)生偏差大儀器、設(shè)備。4．培訓(xùn)調(diào)查員、并組織調(diào)查員開(kāi)展互相監(jiān)督和復(fù)查工作。四、 現(xiàn)況研究的資料分析現(xiàn)況研究所得資料，可按下列步驟進(jìn)行整理分析：1．檢查與核對(duì)原始資料的準(zhǔn)確性與完整性，填補(bǔ)缺漏，刪去重復(fù)，糾正錯(cuò)誤。2．對(duì)疾病或健康狀態(tài)按已明確規(guī)定好的標(biāo)準(zhǔn)，將全部調(diào)查對(duì)象分組歸類。3．將疾病的現(xiàn)況研究資料按人群、時(shí)間、地區(qū)分布整理，計(jì)算相應(yīng)指標(biāo)值，比較其差異，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)以及因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。第二節(jié) 生態(tài)學(xué)研究一、生態(tài)學(xué)研究的定義生態(tài)學(xué)研究（ecological studies），亦稱對(duì)比調(diào)查研究。是描述性流行病學(xué)研究方法的一種。它是在群體水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，即以群體為觀察、分析單位，通過(guò)描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關(guān)系。從醫(yī)學(xué)的角度上看則是研究人群的生活方式與生存條件對(duì)健康的影響。在生態(tài)學(xué)研究中，要注意生態(tài)學(xué)謬誤（ecological fallacy）。生態(tài)學(xué)謬誤的產(chǎn)生是由于生態(tài)學(xué)研究是由各不同情況的個(gè)體“集合”而成的群體為觀察、分析單位，以及存在混雜等原因造成其研究結(jié)果與事實(shí)不相符，在一般情況下生態(tài)學(xué)謬誤常難以避免。二、生態(tài)學(xué)研究的方法1．生態(tài)學(xué)研究（ecological parison study）比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)，他們的疾病率或死亡率的差別，以了解某疾病或健康狀態(tài)在不同人群中分布有無(wú)異同點(diǎn)。從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進(jìn)一步深入研究的線索。2．生態(tài)趨勢(shì)研究（ecological trend study）指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率或死亡率，了解其變動(dòng)趨勢(shì)。三、生態(tài)學(xué)研究的應(yīng)用與局限性應(yīng)用：1．生態(tài)學(xué)可省時(shí)間、省人力、物力，可以很快得到結(jié)果。 2．生態(tài)比較研究可從群體角度提供病因假設(shè)的線索。3．生態(tài)趨勢(shì)研究可對(duì)生態(tài)比較研究中獲得的病因，通過(guò)干預(yù)措施前后比較，從而肯定或否定原先的病因假設(shè)。4．在疾病監(jiān)測(cè)中主要應(yīng)用生態(tài)趨勢(shì)研究。局限性：生態(tài)學(xué)謬誤就是生態(tài)學(xué)研究的最大缺點(diǎn)。同時(shí)生態(tài)學(xué)研究不能直接測(cè)量發(fā)病率，證明病因的作用較弱。第八章 篩 檢第八章 篩 檢一、學(xué)時(shí)分配：4學(xué)時(shí)。二、教學(xué)大綱要求【掌握】1．篩檢的概念；2．篩檢試驗(yàn)真實(shí)性及其評(píng)價(jià)指標(biāo)的含義、計(jì)算方法以及各項(xiàng)指標(biāo)之間的相互關(guān)系?！臼煜ぁ?．篩檢的應(yīng)用原則；2．篩檢試驗(yàn)可靠性和預(yù)測(cè)值的含義、計(jì)算方法?！玖私狻亢Y檢中的偏倚。三、主要教學(xué)內(nèi)容一、篩檢的定義與應(yīng)用篩檢（screening）是流行病學(xué)調(diào)查中常用的方法，是描述流行病學(xué)的一個(gè)組成部分，目的是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷病人。篩檢是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和研究人員運(yùn)用快速檢驗(yàn)方法主動(dòng)地自人群中發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀病人的措施。1951年美國(guó)慢性病委員會(huì)提出的篩檢定義是：“通過(guò)快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無(wú)病的人區(qū)別開(kāi)來(lái)。篩檢試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一個(gè)初步檢查，對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性和可疑陽(yáng)性的人，必須進(jìn)一步進(jìn)行確診檢查，確診后進(jìn)行治療。”二、 篩檢的分類按篩檢對(duì)象的范圍分，可分為整群篩檢（mass screening）和選擇性篩檢（selective screening）。三、篩檢的方法篩檢可以用一種篩檢試驗(yàn)檢查某一種疾病，稱單項(xiàng)篩檢（single screening）。如同時(shí)用多種檢查試驗(yàn)檢查一種或幾種疾病，則稱多項(xiàng)篩檢（meltiple screening）。四、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)從方法學(xué)上評(píng)價(jià)一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)時(shí)要考慮到真實(shí)性（效度）、可靠性（信度）和收益等方面。真實(shí)性（validity）又稱效度，指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度。又稱準(zhǔn)確性。對(duì)一篩檢方法的真實(shí)性的評(píng)價(jià)使用靈敏度、特異度和約登指數(shù)三個(gè)指標(biāo)。1．靈敏度（sensitivity）和假陽(yáng)性率（false negative proportion）靈敏度又稱敏感度，是指篩檢方法能將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力；假陰性率是指篩檢方法將實(shí)際有病的人錯(cuò)判為非患者的比例。靈敏度=1假陰性率2．特異度（specificity）和假陽(yáng)性率（false positive proportion）特異度是指一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病的人正確地判定為非患者的能力；假陽(yáng)性率指全部非病人中篩檢陽(yáng)性者所占的比例。特異度=1假陽(yáng)性率3．約登指數(shù)（Youden’s index）約登指數(shù)是靈敏度與特異度之和減去1，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的病人與非病人的總能力。在考核某一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)時(shí)，分別對(duì)一組已知有某病和另一組已知無(wú)該病的人進(jìn)行檢查，然后確定此篩檢試驗(yàn)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)，借以衡量此試驗(yàn)的真實(shí)性。為了提高篩檢的靈敏度與特異度，可以采用多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)方法檢查，這種形式稱為聯(lián)合試驗(yàn)。聯(lián)合的方法有串聯(lián)和并聯(lián)兩種。（1）串聯(lián)：用兩種以上篩檢試驗(yàn)，只有全部結(jié)果均為陽(yáng)性者才定為陽(yáng)性，凡有一項(xiàng)結(jié)果陰性者都作為陰性。串聯(lián)可提高特異度。（2）并聯(lián)：同時(shí)進(jìn)行幾項(xiàng)篩檢試驗(yàn)，只要有一項(xiàng)結(jié)果陽(yáng)性者就作為陽(yáng)性?？商岣吆Y檢試驗(yàn)的敏感度。（二）可靠性可靠性（reliability）又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。影響結(jié)果不一致的原因是多方面的：1．個(gè)體本身的差異2．測(cè)量?jī)x器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件所致的變異3．觀察變異（三）收益 收益即收獲量（yield），指經(jīng)篩檢后能使多少原來(lái)未發(fā)現(xiàn)的病人能得到診斷和治療。與篩檢有關(guān)的因素如下：1．人群中某病的患病率越高，篩檢出的病例數(shù)就越多。2．篩檢試驗(yàn)的靈敏度3．以前篩檢的次數(shù)（四）預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值（predictive value）亦是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的另一種指標(biāo)。預(yù)測(cè)值包括陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是指篩檢陽(yáng)性中患該病的可能性。陰性預(yù)測(cè)值是指在篩檢陰性中未患該病的可能性。預(yù)測(cè)值隨著受靈敏度和特異度的變動(dòng)而有所改變。預(yù)測(cè)值也受現(xiàn)患率的影響。（五）成本效益分析第五章 病例對(duì)照研究第五章 病例對(duì)照研究一、學(xué)時(shí)分配：4學(xué)時(shí)。二、教學(xué)大綱要求【掌握】1．病例對(duì)照研究的基本原理和類型；2．病例與對(duì)照的選擇方法；3．病例和對(duì)照的來(lái)源與選擇；4．OR值及其可信區(qū)間的計(jì)算方法和流行病學(xué)意義。【熟悉】1．病例對(duì)照研究的實(shí)施步驟；2．影響病例對(duì)照研究樣本大小的因素；3．分層分析的概念和方法；4．常見(jiàn)偏倚的來(lái)源及控制方法；5．病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)。【了解】樣本含量的估計(jì)方法。三、主要教學(xué)內(nèi)容㈠ 病例對(duì)照研究的基本原理和方法⑴ 病例對(duì)照研究(casecontrol study, case reference study)是分析流行病學(xué)最基本、最重要的研究類型之一。其基本原理是選擇現(xiàn)在確診的、患有擬研究疾病的病人作為病例，選擇不患有該病但與病例具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過(guò)詢問(wèn)，實(shí)驗(yàn)室檢查等搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史。在控制各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后，比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有顯著意義，則可認(rèn)為暴露因素與疾病之間存在著病因聯(lián)系，從而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說(shuō)的目的。這是一種回顧性從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素。⑵ 病例對(duì)照研究的主要類型為配比與非配比病例對(duì)照研究，配比可分為頻數(shù)配比與個(gè)體配比，個(gè)體配比又可分為1：1配比與1：M配比。⑶ 所研究的病例并非一定要代表該疾病的全部病例，也并一定是一個(gè)某疾病病人的隨機(jī)樣本。但對(duì)照必須代表產(chǎn)生這些病例的人群，即代表那些潛在的病例。也就是說(shuō)，如果他患了該病的話，他就有可能被診斷，而且被包括在研究的病例中。因此，對(duì)照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有所謂總體人群；另外病例也不必代表患有該種疾病的全部病人，并且也不可能做到這一點(diǎn)。因此在進(jìn)行病例對(duì)照研究時(shí)，可以對(duì)病人予以限制，如僅為男性或女性，僅為老年或青年，僅為嚴(yán)重病例或輕微病例，僅為某地病例等等。⑷ 選擇病例的另一個(gè)原則是，只要該病例符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入病例組，而不應(yīng)受其暴露狀態(tài)的影響，否則將產(chǎn)生選擇偏倚。⑸ 一般情況下應(yīng)選擇新發(fā)病例進(jìn)行病例對(duì)照研究，因?yàn)樾掳l(fā)病例在回憶暴露及暴露與疾病的時(shí)序關(guān)系時(shí)更明確，但是新診斷疾病后帶給病人的情緒沖擊和精神打擊可能會(huì)影響資料回憶的質(zhì)量。如果疾病的病程與暴露沒(méi)有聯(lián)系，即新發(fā)病例與現(xiàn)患病例中暴露分布沒(méi)有差別，也可用現(xiàn)患病例；在研究某些疾病如先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也可用現(xiàn)患病例。⑹ 病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵是選擇合適的對(duì)照。對(duì)照與總體人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其他主要混雜因素的分布上，可能有很大的差別，但與產(chǎn)生病例的人群則應(yīng)相似。病例的來(lái)源決定了對(duì)照的來(lái)源。病例與對(duì)照之間的可比性比代表性更加重要。所以，武斷地認(rèn)為醫(yī)院對(duì)照不如人群對(duì)照好，或配偶作為對(duì)照比醫(yī)院對(duì)照好等看法是不正確的。⑺ 資料質(zhì)量的可比性也很重要。因此要注意兩組收集資料時(shí)資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實(shí)性。⑻ 如果對(duì)照是病人，則所患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有關(guān)，就是說(shuō)在暴露的各個(gè)類別或暴露的各個(gè)水平上，對(duì)照疾病的發(fā)病率都一樣。研究所選的病例是新診斷的病例，則對(duì)照病人不應(yīng)是慢性病患者。⑼ 病例對(duì)照研究的基本分析方法，是比較病例組和對(duì)照組暴露的比例，計(jì)算暴露的比值比，用以估計(jì)患病的危險(xiǎn)，在發(fā)病率低的情況可估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度。⑽ 病例對(duì)照研究常見(jiàn)的偏倚為入院偏倚、回憶偏倚、檢出偏倚與混雜偏倚，應(yīng)注意加以控制。㈡ 巢式病例對(duì)照研究有的書(shū)中將巢式病例對(duì)照研究放在隊(duì)列研究中，是因?yàn)槌彩讲±龑?duì)照研究的研究對(duì)象(病例組和對(duì)照組)是在隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上確定的。但是其研究方法和分析方法仍與病例對(duì)照研究相同。此種研究設(shè)計(jì)尤其適合于研究因素包括有復(fù)雜的化學(xué)或生化分析的前瞻性研究。在隊(duì)列研究開(kāi)始時(shí)，一方面收集暴露及可能的混雜因素的資料，一方面進(jìn)行各種生物樣本的分析，以備進(jìn)行巢式病例對(duì)照研究分析之用。第四章 隊(duì)列研究第四章 隊(duì)列研究一、 學(xué)時(shí)數(shù)：4二、 教學(xué)大綱要求【掌握】1．隊(duì)列研究的基本原理和方法；2．隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)；3．隊(duì)列研究資料中各種率（累計(jì)發(fā)病率和發(fā)病密度）和暴露與疾病的關(guān)聯(lián)指標(biāo)（相對(duì)危險(xiǎn)度、歸因危險(xiǎn)度、人群歸因危險(xiǎn)度）的計(jì)算方法和流行病學(xué)意義?！臼煜ぁ?．選擇隊(duì)列研究方法的指征；2．研究對(duì)象（暴露組與非暴露組）的選擇；3．隊(duì)列研究常見(jiàn)的偏倚及其控制方法；4．隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)?！玖私狻?．隊(duì)列研究樣本大小的估計(jì)；2．人年的計(jì)算方法及率的顯著性檢驗(yàn)。三、 主要教學(xué)內(nèi)容㈠ 隊(duì)列研究的基本原理和方法⑴ 隊(duì)列研究(cohort study)是分析流行病學(xué)研究的基本方法之一。其基本原理是，按照研究開(kāi)始時(shí)人群是否暴露于某因素，將人群分為暴露組和非暴露組，然后隨訪觀察一定的時(shí)間，收集兩組所研究疾病的發(fā)?。ɑ颍┣闆r，計(jì)算和比較暴露組和非暴露組的發(fā)病率(或死亡率)。如果所研究疾病的發(fā)病率暴露組顯著高于非暴露組，則認(rèn)為該暴露因素與該疾病存在病因聯(lián)系。隊(duì)列研究也稱定群研究、隨訪研究(followup study)或發(fā)病率研究(incidence study)等。⑵ 隊(duì)列研究的主要特點(diǎn)之一是研究開(kāi)始時(shí)暴露已經(jīng)發(fā)生，而且研究者知道每個(gè)研究對(duì)象的暴露情況。⑶ 隊(duì)列研究是發(fā)病率研究，是估計(jì)某病在人群中發(fā)生的概率(累計(jì)發(fā)病率)或發(fā)生速度(發(fā)病率)，所以在研究開(kāi)始時(shí)研究對(duì)象不應(yīng)當(dāng)患有所研究的疾病。另外，在隊(duì)列研究開(kāi)始之前，常需進(jìn)行一次橫斷面研究，以收集基線資料。⑷ 雖然隊(duì)列研究的人群在開(kāi)始時(shí)不患有所研究的疾病，但是要求每個(gè)研究對(duì)象在隨訪過(guò)程中均有可能成為所研究疾病的病人。⑸ 在隊(duì)列研究中，可直接計(jì)算疾病的發(fā)病率，累積發(fā)病率和歸因危險(xiǎn)度。如果知道暴露因素在人群中暴露的比例，也可計(jì)算人群歸因危險(xiǎn)度。歸因危險(xiǎn)度和人群歸因危險(xiǎn)度反映了疾病預(yù)防中的意義。⑹ 隊(duì)列研究中的相對(duì)危險(xiǎn)度RR是率比(rate ratio)或危險(xiǎn)比(risk ratio)，是暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率比值。RR的大小反映的是病因?qū)W聯(lián)系的程度。⑺ 隊(duì)列研究是從因到果的研究，尤其適用于暴露率低的危險(xiǎn)因素的研究。⑻ 失訪偏倚是隊(duì)列研究中最重要的偏倚，應(yīng)注意克服。㈡ 隊(duì)列研究類型⑴ 回顧性隊(duì)列研究開(kāi)始時(shí)，暴露和疾病均已發(fā)生，所以根據(jù)已有的資料來(lái)確定暴露組和非暴露組，以及各研究對(duì)象的死亡和疾病情況?；仡櫺躁?duì)列研究結(jié)果的可靠性完全取決于暴露與疾病資料的完整性與準(zhǔn)確性。⑵ 前瞻性隊(duì)列研究最適宜做因果關(guān)系的推論，但觀察時(shí)間長(zhǎng)，耗資大，易失訪，因此可行性差，特別是對(duì)于發(fā)病率低的慢性疾病更是如此。⑶ 雙向性隊(duì)列研究最適宜于評(píng)價(jià)對(duì)人體健康同時(shí)具有短期效應(yīng)和長(zhǎng)期作用的暴露因素。㈢ 暴露問(wèn)題暴露的定義：暴露的定義越準(zhǔn)確越好，這樣可以保證勻質(zhì)的暴露組。暴露的定義就是保證把真正暴露和無(wú)關(guān)暴露區(qū)分開(kāi)來(lái)，把暴露本身與暴露的結(jié)果區(qū)分開(kāi)來(lái)。暴露的定義要求考慮疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期，即沒(méi)有滿足最短誘導(dǎo)期和潛伏期的病人，不能算做已經(jīng)暴露所研究因素，即該病人與研究的暴露因素?zé)o關(guān)。由暴露的定義可知，隨訪不能從暴露于某因素的當(dāng)天就開(kāi)始。暴露的定義需要考慮暴露的累計(jì)影響。常用的指標(biāo)是暴露的期限。 ㈣ 隨訪應(yīng)注意，只有對(duì)出現(xiàn)研究結(jié)局的對(duì)象才能終止隨訪。對(duì)沒(méi)有出現(xiàn)研究結(jié)局但又無(wú)法隨訪的對(duì)象作為失訪處理。㈤ 分析原則隊(duì)列研