【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 X線檢查宮頸VILI乳腺細(xì)胞、組織病理學(xué)診斷陰道鏡檢查身高、體重宮頸組織病理學(xué)診斷腰臀圍體檢結(jié)果領(lǐng)取簽名體檢結(jié)果領(lǐng)取日期 調(diào)查員代碼問(wèn)卷日期年月日問(wèn)卷時(shí)間時(shí)分（Am, Pm）________________________________________________________________________________一、一般情況： ：_________________ 聯(lián)系電話: _________________：_________年________月________日 □□，□□，□□ 請(qǐng)簡(jiǎn)述您一生中的工作經(jīng)歷職業(yè)分類： ①農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者 ②工人 ③行政人員 / 管理人員 ④專業(yè)人員 /技術(shù)人員 ⑤銷售 /服務(wù)行業(yè)人員 ⑥ 軍隊(duì) / 警察、警衛(wèi)部隊(duì) ⑦ 家庭主婦 ⑧ 無(wú)職業(yè) ⑨ 其他工作性質(zhì)分類：①體力勞動(dòng) ②腦力勞動(dòng) ③混合，以體力勞動(dòng)為主 ④混合，以腦力勞動(dòng)為主 ⑨其他項(xiàng)目年齡段請(qǐng)?zhí)顚懢唧w職位名稱職業(yè)分類工作性質(zhì)分類由工作人員進(jìn)行判斷，填寫分類代碼由工作人員進(jìn)行判斷，填寫分類代碼從13歲到18歲左右，您主要從事____ _ ___工作從19歲到25歲前后，您主要從事_____ ___工作從26歲到35歲前后，您主要從事____ ____工作從36歲到絕經(jīng)前，您主要從事_____ ___工作從絕經(jīng)到65歲，您主要從事____ ____工作從66歲到目前，您主要從事____ ____工作* 上述問(wèn)題回答至受訪者目前年齡為止，：0=未受過(guò)教育 1=小學(xué) 2=初中 3=高中或中專 4=大專及以上 5=本科以上 □，您全家共有幾口人共同生活？ □□人 ，您個(gè)人的年總收入是多少? （包括各種來(lái)源） ① 5000元 ② 5000～9999元 ③ 10000～14999元 ④ 15000～19999元 ⑤ 20000～29999元 ⑥ ≥30000元 ⑦ 不知道 過(guò)去12個(gè)月，您全家的總收入(包括您的收入)，是多少?（指住在一起的全家人的收入） ① 5000元 ② 5000～9999元 ③ 10000～19999元 ④ 20000～29999元 ⑤ 30000～49999元　　 ?、?≥50000元　　　　 ⑦ 不知道 您每月的支出是多少? □□□□□ 元：0＝城市 1＝農(nóng)村 2=鄉(xiāng)鎮(zhèn) 3=縣城 4=其他 □：0=未婚 1=初婚 2=再婚 3=離異 4=喪偶 5=分居 6=其他 □? (可多選） ① 公費(fèi)醫(yī)療 ② 統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保障（醫(yī)保） ③單位提供 ④ 合作醫(yī)療 ⑤ 單位支付部分 ⑥ 自費(fèi)醫(yī)療 ⑦ 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ⑨ 其他形式二、配偶情況：：_________年________月________日 □□，□□，□□：0=未受過(guò)教育 1=小學(xué) 2=初中 3=高中或中專 4=大專及以上 5=本科以上 □：①無(wú)業(yè)（家務(wù)） ②工人 ③農(nóng)民 ④服務(wù)業(yè) ⑤專業(yè)技術(shù)人員 ⑥管理者（公務(wù)員） ⑦商業(yè) ⑧其它 □：0=包皮過(guò)長(zhǎng) 1=性傳播疾病 2=前列腺炎 3=陰莖癌 □：0＝曾經(jīng) 2＝目前是 3＝從來(lái)沒(méi)有 □三、體力活動(dòng)狀況只計(jì)算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的活動(dòng)。劇烈活動(dòng) 是指令調(diào)查對(duì)象覺(jué)得呼吸很吃力的活動(dòng)，例如打籃球，游泳，跑步等。中等強(qiáng)度 的體力活動(dòng)指令你呼吸稍比正常吃力的活動(dòng)，例如：緩步跑，打乒乓球，交誼舞，耍太極等，但不包括步行。步行的時(shí)間，包括工作時(shí)步行、在家里步行以及由一個(gè)地方步行到另一個(gè)地方這樣，也包括消遣或鍛煉身體所進(jìn)行的步行。坐的時(shí)間，包括您工作時(shí)、在家里、做作業(yè)時(shí)以及您休閑時(shí)用于坐的時(shí)間，還包括您坐在桌子上、去看朋友時(shí)坐著的時(shí)間、閱讀時(shí)和坐著（躺著）看電視的時(shí)間，也包括您躺著（不是因?yàn)樗X(jué)而躺下）但清醒的時(shí)間。 在過(guò)去的七天里面，有多少天做了一些劇烈的體力活動(dòng)？ □天 在過(guò)去七天里面，平均每日做了多少小時(shí)和多少分鐘的劇烈體力活動(dòng)？168。 平均每天 □□小時(shí)□□分鐘 或者168。 過(guò)去7天總共 □□小時(shí)□□分鐘 在過(guò)去的七天里面，有多少天做了一些中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)？168。天 在過(guò)去七天里面，平均每日做了多少小時(shí)和多少分鐘的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)？3168。 平均每天 □□小時(shí)□□分鐘 或者168。 過(guò)去7天總共 □□小時(shí)□□分鐘 在過(guò)去七天里面，有多少天持續(xù)步行了十分鐘或以上？請(qǐng)包括任何形式的步行。168。天 沒(méi)有做過(guò)任何形式的步行 在過(guò)去七天里面，平均每日用了多少時(shí)間步行？168。 平均每天 □□小時(shí)□□分鐘 或者168。 過(guò)去7天總共 □□小時(shí)□□分鐘 在過(guò)去7天里，除星期六、日外，平均每天用于坐的時(shí)間是多少？（如果受訪者因?yàn)槌掷m(xù)坐的時(shí)間沒(méi)有規(guī)律而無(wú)法回答，則問(wèn)在星期三那天您用于坐的時(shí)間是多少？）168。 平均每天 □□小時(shí)□□分鐘 或者168。 星期三那天總共 □□小時(shí)□□分鐘四、衛(wèi)生服務(wù)利用情況 在過(guò)去的兩周時(shí)間里，關(guān)于您的健康問(wèn)題，您到下面的醫(yī)務(wù)工作人員看病多少次？（不包括住院，但包括急診）① 西醫(yī) □□次 ② 中醫(yī)生 □□次 ③ 其他 □□次④ 沒(méi)有 224。 轉(zhuǎn)到 如果您看了醫(yī)生: 你去看醫(yī)生的理由是? 168。 呼吸系統(tǒng)疾病 168。 肌肉 / 關(guān)節(jié)/ 關(guān)節(jié)炎 168。 糖尿病 168。 心臟病 168。 事故/ 傷害 168。 頭疼168。 胃腸疾病 168。 精神 /心理疾患 168。 神經(jīng)疾病168。 高血壓 168。 婦科疾病 168。 其他____________ 在過(guò)去兩周，您因?yàn)槿タ瘁t(yī)生而花費(fèi)多少?　　　　　　　　 □□□□元（僅指自己支付的部分，不包括保險(xiǎn)、公費(fèi)等其他支出） 在過(guò)去半年時(shí)間里，您是否有入院（至少在醫(yī)院住了一晚）? 168。 沒(méi)有 224。 轉(zhuǎn)到 168。 有 在過(guò)去半年時(shí)間共 □□次 最后一次住院天數(shù) □□天 最后一次住院的原因 _________________________________________________ 在過(guò)去半年，您因住院的花費(fèi)是多少? □□□□□元 在過(guò)去的一個(gè)月里，您是否定期服用以下藥物? 是 否 不知道 168。 168。 168。 阿司匹林或其他抗血小板藥物168。 168。 168。 口服避孕藥，名稱______________168。 168。 168。 激素類藥物（以減少更年期癥狀），名稱______________168。 168。 168。 其他激素類藥物，名稱______________ 168。 168。 168。 降血脂藥物 168。 168。 168。 降壓藥 168。 168。 168。 降血糖藥 168。 168。 168。 治療胃炎或胃潰瘍藥物 168。 168。 168。 維生素 ，請(qǐng)說(shuō)明 ______________ 168。 168。 168。 人參 168。 168。 168。 微量元素制劑，請(qǐng)說(shuō)明______________ 168。 168。 168。 中國(guó)保健品/茶，請(qǐng)說(shuō)明______________ 168。 168。 168。 中草藥，請(qǐng)說(shuō)明______________ 168。 168。 168。 不知道 您是否進(jìn)行過(guò)婦科檢查?（包括因?yàn)閶D科疾病就診）168。 否，224。 168。 是 您最近一次婦科檢查是什么時(shí)候？ □□□□年□□月 您是否定期進(jìn)行婦科檢查？（指體檢）168。 否，從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)體檢224。 168。 我不定期進(jìn)行婦科檢查168。 是 您平均多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次婦科檢查？ □□月 您最近一次婦科檢查的時(shí)間是 □□□□年□□月 最近一次的婦科檢查您是否進(jìn)行了如下項(xiàng)目的檢查？ 盆腔手檢 168。 否 168。 是 168。 不記得了 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 168。 否 168。 是 168。 不記得了 宮頸HPV檢查 168。 否 168。 是 168。 不記得了 盆腔B超檢查 168。 否 168。 是 168。 不記得了 乳腺臨床手檢 168。 否 168。 是 168。 不記得了 乳腺B超檢查 168。 否 168。 是 168。 不記得了 乳腺X線檢查 168。 否 168。 是 168。 不記得了 您通常選擇哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行婦科檢查？ ①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 ②區(qū)縣人民醫(yī)院 ③區(qū)縣婦幼保健院 ④市級(jí)醫(yī)院 ⑤私人醫(yī)院（民營(yíng)醫(yī)院） ⑥工作單位衛(wèi)生室 ⑧由村/居委/工作單位組織，具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)不詳 您選擇婦科檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因是：①就近 ②醫(yī)療技術(shù)水平 ③便宜 ④有熟人 ⑤服務(wù)態(tài)度好 ⑥醫(yī)療保障指定單位 ⑦朋友介紹 ⑧無(wú)所謂五、月經(jīng)及生育情況：：___歲 周期 天，持續(xù) 天， 是否規(guī)律 0＝是 1＝否 □，□□，□□，□ 0＝是 1＝否 □ 0＝是 1＝否 □，絕經(jīng)時(shí)的年齡 歲 □□ ： 歲 □□，首次分娩結(jié)束時(shí)的年齡 歲 □□；活產(chǎn)次：___；藥物流產(chǎn)：___次；人工流產(chǎn)： 次；引產(chǎn)： 次 □，□，□，□，□：0＝是 1＝否 □ ，母乳喂養(yǎng)持續(xù)的時(shí)間 月 □□ ：0＝是 1＝否 □ 您何時(shí)開(kāi)始服用避孕藥 歲 □□ 年 月 □□，□□ ，您是否還使用過(guò)其它的雌激素替代品？ 0＝是 1＝否 □ 0＝是 1＝否 □ 若回答是，接受絕育手術(shù)時(shí)的年齡 歲 □□ 六、個(gè)人史及現(xiàn)病史 在過(guò)去的一年里，您的體重是否有明顯變化?168。 和以前變化不