【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 正?；蜉p度升高 升高 ① 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息性心絞痛，但 48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作 ② 梗死后心絞痛 ① 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛 ② 梗死后心絞痛 注： ? ，若心絞痛是由非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危組； ? 40%應(yīng)視為高危組； ? 、 二尖瓣反流 、 嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海ㄊ湛s壓 90mmhg)，應(yīng)視為高危組； ? ，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸類。如：心絞痛類型為低危組，但心絞痛發(fā)作時(shí) ST段下降 1mm ，應(yīng)歸入中危組。 ACS的處理流程 胸悶不適或胸痛 非心原性因素 早期心電圖評(píng)價(jià) 急性冠脈綜合征 UA或 NSTEMI處理策略 無(wú) ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略 血清標(biāo)志物評(píng)價(jià) UA NSTEMI STEMI 48小時(shí)后評(píng)價(jià) UA 非 Q波 MI Q波 MI 二、 STEMI的診斷與處理 （一） STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： ? 缺血性胸痛的臨床病史； ? 心電圖的動(dòng)態(tài)演變； ? 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變； ? 注意 ：一些 AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無(wú)痛，且多見(jiàn)于老年人、糖尿病患者。 （二）盡可能作出相關(guān)診斷 ? 病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 ? 解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死 ? 心電圖特征：如 ST段抬高， Q波心肌梗死 ? 心臟大小：如心臟擴(kuò)大 ? 心律情況：短陣室速 ? 心功能情況 （ Killip分級(jí)） ? 合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤 （三）明確鑒別診斷 ? 例如： ? ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？ ? 缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？ ? 心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？ ? 還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、 急性肺動(dòng)脈栓塞 、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。 （四） STEMI的處理 A、一般處理 ? 吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)； ? 建立靜脈通路；除顫儀床旁備用； ? 臥位與活動(dòng)控制；患者教育； ? 充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油 1~2片舌下含服，可 3~5分鐘內(nèi)追加 1次；嗎啡 5~10mg皮下注射或~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)； ? 保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如 20%甘露醇 80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉； ? 飲食少量多餐，清淡為主； B、抗血小板治療 ? 應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（ 300mg， 3D）并持續(xù)用藥（ 50325mg，常用量 100mg 1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。 ? 阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天 300mg，以后 75mg/d；或者抵克力得 250mg， 2/日，共一周，后改為 250mg/d； ? 靜脈使用血小板 GpⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用； Aspirin評(píng)價(jià) ? 三個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)清楚表明 Aspirin用于處理 UA的益處。 ? 美國(guó)退伍軍人管理局合作研究（ Veteran`s Administration Cooperation Study) 在 1266名病人中比較了阿司匹林324mg/d與安慰劑的療效 ,阿司匹林降低死亡率 51%；此結(jié)果在瑞典研究中（ Swedish trial）中證實(shí)，該試驗(yàn)在796個(gè)病人中比較了低劑量阿司匹林（ 75mg/d）和安慰劑， 3個(gè)月時(shí)死亡率降低 64%，一年時(shí)降低 48%；加拿大研究應(yīng)用劑量較高（ 1300mg/d），并證實(shí)該藥完全有療效，推薦該藥首劑應(yīng)嚼服，以迅速吸收，然后75~325mg/d持續(xù)長(zhǎng)期用藥。 氯吡格雷評(píng)價(jià) ? CURE研究是國(guó)際性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心研究，所有 ACS患者均接受阿司匹林，然后氯吡格雷組接受首劑 300mg/d后，75mg qd 3~12月，結(jié)果氯吡格雷與安慰劑組相比，在阿司匹林基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心血管事件 27%。 ? PCICURE研究與此類似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿司匹林相比，降低死亡與心肌梗死 77%，較阿司匹林加抗凝藥降低 49% C、抗心肌缺血治療（一） ? 硝酸酯類： ? 作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用； ? 藥物及用法：硝酸甘油 5~10ug/min開(kāi)始，以后每 5~10min增加 5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降 10%（高血壓者下降 25%），最高劑量 100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥； ? 禁忌癥：收縮壓 90mmHg、心率 50次 /min或心率 110次 /min以及右室梗死的患者 C、抗心肌缺血治療（二） ? β受體阻滯劑 ? 作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低 AMI的病死率。 ? 藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂(lè)克，起始劑量 ， 2/日；目標(biāo)劑量： 100~200mg/d或靜息心率 60~70次/min，也可控制在 55次 /min左右。 ? 禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。 C、抗心肌缺血治療（三） ? 鈣離子拮抗劑 ? 作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無(wú)臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。 ? 藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮） 30mg， 3次 /天；維拉帕米不能與 β受體阻滯劑合用。 ? 適應(yīng)癥： β受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。 D、 ACEI的應(yīng)用 ? 適應(yīng)癥： ST段抬高的前壁 AMI或伴有左心功能不全（ EF40%）時(shí)； ? 藥物與用法：任何一種 ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利）， 2mg 1/日，逐漸加量至 4~8mg/d。（其他藥物詳見(jiàn)慢性心衰指南） ? EF40%者，長(zhǎng)期應(yīng)用； EF50%，無(wú)心衰表現(xiàn)， 4~6周后停藥； E、再灌注治療（一） ? 溶栓治療： ? （ 1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板； ? （ 2）適應(yīng)癥： Ⅰ 類 ? ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高 ，時(shí)間 12小時(shí)，年齡 75歲 ? 伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有 MI病史 Ⅱ a類 ? ST段抬高，年齡 ≥75歲 再灌注治療（二） ? （ 3）溶栓治療的禁忌癥： ? 任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、 1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外； ? 合并顱內(nèi)腫瘤； ? 活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）； ? 高度懷疑主動(dòng)脈夾層； ? 注意：高齡（ 65歲）、低體重（ 70Kg）使用 rtPA增加出血危險(xiǎn)。 再灌注治療（三） ? （ 4）、溶栓療法的具體方案 尿激酶 /鏈激酶方案 ? 生理鹽水 150ml+尿 /鏈激酶 150萬(wàn) u， 30min靜脈滴注（鏈激酶注意過(guò)敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松 10mg） rtPA方案（小劑量） ? 肝素 5000u靜脈注射，隨后肝素 8001000u持續(xù)靜脈滴注， aPTT延長(zhǎng) ，依據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量， 48小時(shí)后改用低分子肝素 ? 另一組液路于肝素靜注后即刻 rtPA8mg靜推 10min ? rtPA42mg靜脈滴注 80min 再灌注治療（四） ? （ 5）、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn) ? 簡(jiǎn)便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室； ? （ 6）、溶栓療法的缺點(diǎn) ? 只有 33%的患者接受靜脈溶栓治療 ? 20%的血管仍然閉塞， 45%的血流 ≤TIMI2級(jí) ? 達(dá)到再灌注的平均時(shí)間為 45min ? 沒(méi)有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測(cè)再灌注 ? 再次缺血的發(fā)生率高達(dá) 1530% ? 嚴(yán)重大出血發(fā)生率為 再灌注治療（五） ? 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療： ? （ 1）、適應(yīng)癥： ? 在 ST段抬高或新出現(xiàn) LBBB的 AMI病人，缺血癥狀發(fā)生 ≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞ 12小時(shí)，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持，施行梗死動(dòng)脈 PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法 ? ST段抬高 /Q波或新發(fā) LBBB的 AMI并且發(fā)生心源性休克 36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡＜ 75歲并且在休克發(fā)生 18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入