【正文】 這樣靜脈肝素應(yīng)使 aPPT到 ~。 再灌注治療（三） ? （ 4）、溶栓療法的具體方案 尿激酶 /鏈激酶方案 ? 生理鹽水 150ml+尿 /鏈激酶 150萬 u， 30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松 10mg） rtPA方案（小劑量） ? 肝素 5000u靜脈注射，隨后肝素 8001000u持續(xù)靜脈滴注， aPTT延長 ，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用量， 48小時后改用低分子肝素 ? 另一組液路于肝素靜注后即刻 rtPA8mg靜推 10min ? rtPA42mg靜脈滴注 80min 再灌注治療（四） ? （ 5）、溶栓療法的優(yōu)點 ? 簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室； ? （ 6）、溶栓療法的缺點 ? 只有 33%的患者接受靜脈溶栓治療 ? 20%的血管仍然閉塞， 45%的血流 ≤TIMI2級 ? 達到再灌注的平均時間為 45min ? 沒有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測再灌注 ? 再次缺血的發(fā)生率高達 1530% ? 嚴(yán)重大出血發(fā)生率為 再灌注治療（五） ? 直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療： ? （ 1）、適應(yīng)癥： ? 在 ST段抬高或新出現(xiàn) LBBB的 AMI病人，缺血癥狀發(fā)生 ≤12小時，或癥狀持續(xù)存在＞ 12小時，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持，施行梗死動脈 PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法 ? ST段抬高 /Q波或新發(fā) LBBB的 AMI并且發(fā)生心源性休克 36小時以內(nèi)的病人，或年齡＜ 75歲并且在休克發(fā)生 18小時以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗輔助人員的支持 再灌注治療（六） ? （ 2）、直接冠狀動脈支架術(shù)的優(yōu)點 ? 適應(yīng)癥擴大（心原性休克、高齡、出血傾向等） ? 即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能 ? 進行早期危險分層 ? 迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達 9098% ? 再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低 ? 在高?；颊叽婊盥矢? ? 再灌注損傷和心臟破裂相對較少 ? 嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低 ? 住院時間縮短，醫(yī)療費用降低 再灌注治療（七） ? （ 3）、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的局限性： ? 醫(yī)院必須具有血管造影機等設(shè)備； ? 技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練； ? 需要一套隨時到位的技術(shù)人員班子； ? 有可能延長開通罪犯血管時間； 再灌注治療（八） ? 冠狀動脈旁路手術(shù)（ CABG）： ? （ 1）、 CABG的適應(yīng)癥 ? 嚴(yán)重左主干病變； ? 三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大； ? 兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（ LVEF＜ 50%）或負荷試驗顯示心肌缺血者； ? （ 2）、 CABG的缺點：手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大； F、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用 ? （ 1）作用機理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。 ? 藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個體化。 （二）盡可能作出相關(guān)診斷 ? 病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 ? 解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死 ? 心電圖特征：如 ST段抬高， Q波心肌梗死 ? 心臟大?。喝缧呐K擴大 ? 心律情況：短陣室速 ? 心功能情況 （ Killip分級） ? 合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤 （三）明確鑒別診斷 ? 例如： ? ST段抬高時：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？ ? 缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？ ? 心肌壞死標(biāo)記物增高時：急性重癥心肌炎？ ? 還要注意鑒別：主動脈夾層、 急性肺動脈栓塞 、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。 ? 肌鈣蛋白上升的水平 ? 冠脈造影（ CAG）顯示有血栓。 ? 強調(diào)：發(fā)病 6小時內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時如果陰性，在發(fā)病 812小時應(yīng)再次測定。肌鈣蛋白 (cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測定。 ?運動或藥物負荷心電圖、同位素心肌灌注掃描或UCG ?冠脈造影：藥物控制病情 4872小時后進行 ?考慮評估左心室功能。伴嚴(yán)重心律失常（如反復(fù)出現(xiàn)心動過速 室顫）。 d阿片類藥物：嗎啡 iv eβ受體阻滯劑：口服或靜脈注射。 注意癥狀是否復(fù)發(fā)。 ?緩解方式 ：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。 ? 形成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為 UA或 NSTEMI。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。 ACS的病理生理基礎(chǔ) ? 急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)： ? 男性 68%首發(fā) AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜ 50%的病例 ? 女性中 50%的首發(fā) AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜ 50%的病例 ACS的病理生理基礎(chǔ) ? 一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。 ?性質(zhì) :壓榨性 ,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂 ,頜部 , 背部或肩部放射。 初診 突發(fā) 、 嚴(yán)重的心前區(qū)疼痛 缺血性胸痛的特點 臨床診斷要點 ?癥狀特點 ：缺血性胸痛。如疼痛仍未緩解，可靜脈予硝酸甘油。 ?靜息時出現(xiàn)缺血癥狀，并持續(xù) 》 20分鐘。 ?心電圖無 ST段壓低或抬高，僅為 T波倒置 平坦或心電圖正常。 危險性分層有那些依據(jù)？ ? 所有胸部不適的患者，應(yīng)確定 CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 ? 胸痛患者應(yīng)做早期危險度分層，重點在心絞痛癥狀、體檢所見、 ECG所見和心臟損傷的生化標(biāo)記物 ? 進行性胸痛患者即刻（ 10min內(nèi)）做 12導(dǎo)聯(lián) ECG。 ? CKMB是大面積 MI有用的標(biāo)記物，但是 CKMB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險。 根椐歐洲心臟病協(xié)會治療指南，危險分層方法可以幫肋我們區(qū)分早期血栓風(fēng)險和長期疾病本身風(fēng)險，建議如下： ? 1).早期風(fēng)險，即血栓風(fēng)險的判斷 ? 反復(fù)胸痛。 2022指南中的風(fēng)險分層 急性危險 如血栓危險 長期危險 危險的評估 胸痛的反復(fù)發(fā)作 ST段壓低 動態(tài) ST段的改變 心肌鈣蛋白的升高 動脈造影發(fā)現(xiàn)血栓形成 臨床標(biāo)記 年齡 心梗病史，曾行冠脈搭橋術(shù) , 患糖尿病 , 充血性心衰 , 高血壓 生物學(xué)標(biāo)記 腎功能不全 ,CRP 纖維蛋白原 , IL6 血管造影標(biāo)記 左室功能不全 冠狀動脈疾病的延伸 基礎(chǔ)冠脈疾病評估 反復(fù)發(fā)作的缺血 ST段不斷變化 (ST段壓低或 短暫的 ST段抬高 ) 梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛 心肌鈣蛋白升高 血液動力學(xué)不穩(wěn)定 主要的心率失常 (VF, VT) 糖尿病 ECG表現(xiàn)排除 ST段變化 高危病人 急性期的危險分層 低危病人 觀察期內(nèi)無胸痛 反復(fù)發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，但有負 T波 , 平伸的 T波或正常 ECG 起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記 GRACE 危險評分 年齡 (歲 ) 分值 心率 (bpm) 分值 收縮壓 (mmHg) 分值 肌酐 (mg/dL) 分值 Killip 分級 分值 40 0 70 0 80 63 2 1級 0 4049 18 7089 7 8099 58 5 2級 21 5059 36 90109 13 100119 47 8 3級 43 6069 55 110149 23 120139 37 11 4級 64 7079 73 150199 36 140159 26 14 80 91 200 46 160199 11 23 200 0 4 31 入院時心跳驟停 43 心肌標(biāo)志物升高 15 ST段改變 30 總分： 0~258分 133分者近、遠期死亡或 MI發(fā)生率明顯增高 GRACE危險評分評估 ACS住院死亡率 危險分層 GRACE危險評分 住院死亡率（ %） 低危 ≤ 108 ＜ 1 中危 109～ 140 1～ 3 高危 ＞ 140 ＞ 3 ST段抬高性心肌梗死后的危險分層與處理 梗死相關(guān)動脈的 PTCA 不成功 1支 CAD病變 2支 CAD病變 3支 CAD病變