【文章內(nèi)容簡介】 出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次／周，分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。陜西省2011年2型糖尿病患者健康管理服務項目實施方案一、服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內(nèi)容（一）篩查。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。（二）隨訪評估。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥≤；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（三）分類干預（空腹血糖值），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（空腹血糖值≥）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢。對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。三、服務流程四、組織實施（一）職責分工、督導與考核。，對轄區(qū)各縣（區(qū)）的工作進行督導、考核和評估。（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負責項目的組織實施，要制定具體的實施方案，加強相關人員技術培訓，定期進行監(jiān)督檢查，對項目執(zhí)行情況進行檢查評估。、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實施隨訪和健康指導的具體實施單位，要嚴格按照要求規(guī)范管理，并逐步實現(xiàn)資料的信息化管理和共享。（二）服務要求，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。、電話追蹤和家庭訪視等方式。、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。五、資金安排（一）2型糖尿病患者健康管理服務項目經(jīng)費從基本公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)費中統(tǒng)籌安排。為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組織和管理經(jīng)費由同級政府另行安排，不得占用公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。（二）縣（區(qū)）財政局要及時、足額撥付患者高血壓患者健康管理服務項目經(jīng)費，不得因經(jīng)費問題延誤工作進度。（三）各地要加強對基本公共衛(wèi)生服務補助資金的監(jiān)管，加強考核評估，建立并完善資金管理的長效機制，保證項目資金?？顚Ｓ?。六、項目監(jiān)督與考核評估全省將2型糖尿病患者健康管理工作納入基本公共衛(wèi)生服務項目，統(tǒng)一安排、統(tǒng)一部署，并按照全省公共衛(wèi)生服務考核辦法進行考核。（一）省級監(jiān)督指導每年進行12次，并對市級考核結(jié)果進行抽查和復核。（二）各設區(qū)市衛(wèi)生局對縣（區(qū)）每半年進行一次監(jiān)督指導，并對各縣（區(qū)）的考核結(jié)果進行抽查和復核。（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構項目的日常質(zhì)量監(jiān)控及全面考評工作。（四）考核指標=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100％。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100％。=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100％。附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號□□□□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 □1門診2家庭3電話 □1門診2家庭3電話 □1門診2家庭3電話 □癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////足背動脈搏動1 未觸及2 觸及 □1未觸及2 觸及 □1 未觸及2 觸及 □1 未觸及2 觸及 □其 他 生活方式指導日吸煙量 /　　 支 /　　 支 /　　 支 /　　 支日飲酒量 /　 兩 /　 兩 /　 兩 /　 兩運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1良好 2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 ％檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無 2有 □1無 2有 □1無 2有 □1無 2有 □低血糖反應1無 2 偶爾 3頻繁 □1無2 偶爾3頻繁 □1無 2 偶爾3頻繁 □1無 2 偶爾 3頻繁 □此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 □用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次