【文章內(nèi)容簡介】 1. 治療縣/區(qū)編碼： 2. 抗病毒治療號： 3. 性別：男 女 4. 發(fā)育cmkg 現(xiàn)時身高： cm 現(xiàn)時體重： kg (如果小于6歲)： cm5. 病史 自從上次調(diào)查以來，患兒有下列癥狀或疾病嗎？ 是 否 慢性腹瀉（1月，不明原因） 體重下降或生長停滯（不明原因） 持續(xù)發(fā)熱(T38℃，持續(xù)30天，不明原因) 卡氏肺囊蟲肺炎（PCP） 淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 反復(fù)嚴(yán)重細(xì)菌性感染，除了敗血癥和腦膜炎(例如:） 反復(fù)敗血癥或腦膜炎 鵝口瘡或念珠菌性食道炎 鳥分枝桿菌復(fù)合群（MAC） 嚴(yán)重單純皰疹病毒感染 肺結(jié)核 弓形體病 乙肝 丙肝 其他____________________________________________________________________。6. 自從上次調(diào)查以來，患兒疫苗接種情況種類 時間出生1月2月3月4月5月6月7月8月2歲4歲6歲7歲1213歲其他計劃免疫疫苗卡介苗乙肝疫苗百白破三聯(lián)疫苗麻疹疫苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗擴(kuò)大免疫疫苗流腦疫苗乙腦疫苗麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗其他（疫苗及接種時間）甲肝疫苗 流感疫苗 流感嗜血桿菌B 肺炎球菌 水痘疫苗 7. 藥物治療 AZT D4T 3TC NVP EFV 其他： 患兒現(xiàn)在所服用的抗病毒藥物(方案)： 經(jīng)常服用的其他藥物？_________________________________________________________ 。 自從上次調(diào)查以來，患兒是否停藥或換藥?是 a) 停或換用了哪些藥物？ AZT D4T 3TC NVP EFV 其它：_ _____ b) 停藥或換藥原因是什么? 治療失敗 患者決定 藥物相互作用 不良反應(yīng) 其它：_______ _否 根據(jù)父母或監(jiān)護(hù)人報告，過去7天內(nèi)患者漏服了多少次抗病毒藥物？ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ 過去1月內(nèi)患者服用抗病毒藥物的百分比是多少？0% 150% 5160% 6170% 7180% 8190% 9195% 9699% 100% 因為醫(yī)院或門診用暫時用完了抗病毒藥物，所以患兒還不曾獲得抗病毒治療？ 是 否8. 藥物過敏 是 否 磺胺類藥？ 其他過敏藥物？_______________________________________________________________。9．臨床癥狀自從上次調(diào)查以來，患兒有過下列任何一種癥狀嗎？ 是 否 是 否 發(fā)熱 疲乏 體重減輕 體重增加 口渴感加重 排尿增加 吞咽困難/吞咽疼痛 惡心/嘔吐 腹瀉 疼痛部位 咳嗽 呼吸困難 頭疼 視覺變化 癲癇發(fā)作 思維困難 行為改變 肌肉無力 四肢麻木 噩夢/睡眠困難10. 臨床檢查 生命體癥 a) 體溫(T)： ℃ b) 心率(HR)： 次/分 c) 血壓(BP)： mmHg d) 呼吸(RR)： 次/分 良好 病容 其他 一般情況： 正常 鼓膜異常 流涕 鵝口瘡 咽部紅腫 腮腺腫大 其他 五官: 正常 柔軟 其他 頸： 正常 喘息 羅音 其他 肺： 正常 心律不齊 心包摩擦音 奔馬律 其他 心： 正常 腸鳴音減少/缺少 柔軟 腹脹 肝腫大 脾腫大 其他 腹： 正常 浮腫 其他 四肢： 正常 精神異常 顱神經(jīng)異常 肌肉無力 感覺缺失 病理反射 其他： 正常 頸部腫大 腋下腫大 .腹股溝腫大 其他 淋巴結(jié)： 正常 皮疹 皮損 其他 皮膚： 其他（以上記錄的任何說明）_________________________ ________________。11. 最近的實驗室檢查CD4 個/μL CD4% (CD4 /CD45 , 6 歲) %CD8 個/μL 病毒載量 copies/ml白細(xì)胞數(shù) 109 /L 總淋巴細(xì)胞數(shù)