【文章內容簡介】 容器，分別注明。是否在病理送檢單上注明送檢標本的份數及部位。，固定液的種類和量（固定液的量為標本的3~5倍）是否合適。，字跡是否清晰易于辨認。若發(fā)現有錯誤、疑問或不符合要求時，應立即查詢清楚或做適當處理。，如標本已干涸或腐敗，則不應接收。、送達、固定有時間記錄（時間精確到分鐘）7．標本接受人和送標本人有登記及簽字。（二）固定：普通病理檢查標本一般用10%的中性甲醛固定液固定。固定液的量不少于組織體積的35倍，特殊要求除外。標本從離體到固定時間不宜超過半小時?？涨粯吮竞痛蟮膶嵸|性臟器必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（三）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。（四）對當日送檢整體臟器或大件新鮮標本由當日值班醫(yī)師進行適當處理，使標本保持良好的形態(tài)和充分固定：（五）收到標本后按標本性質分類編號：。、穿刺液、刮片及刷片等檢查標本編號以“C”為字首+年份+流水號?！癆”為字首+年份+流水號。（六）登記：各類標本電腦編號登記，并將標本按順序放置在規(guī)定的地方，以備處理及檢查，不得遺失。七、病理科細胞學檢查工作制度和流程1．收取標本后及時編號、登記，確保申請單、玻片和登記本三者編號的一致。2．宮頸刮片及時進行固定、染色；胸腹水、尿標本先離心沉淀，取沉淀物涂片后固定染色；痰液標本應盡量挑選有血絲部分或顆粒狀固體物制作23張涂片進行固定染色；纖維支氣管鏡、肝穿涂片要保證厚薄均勻。3．診斷醫(yī)師閱片前及書寫報告單時需再次進行核對；顯微鏡檢查應按從左到右，從上到下順序閱片，防止遺漏。4．腫塊、淋巴結及甲狀腺等部位穿刺應用細針穿刺，避開大血管；做好患者心理工作，防止暈針；穿刺物及時均勻涂片，盡量不取血性液體涂片。5．疑難病例需重復涂片檢查，宮頸刮片當天發(fā)出報告；疑難病例或其他特殊情況將延遲發(fā)報告時間。八、病理報告書表述的基本類型、登記、歸檔及審核制度（一）病理學診斷報告書表述的基本類型：（1）.Ⅰ類：檢材部位、疾病名稱、病變性質明確的病理學診斷（2）.Ⅱ類：不能完全肯定疾病名稱、病變性質，可在病變名稱知情冠以：“符合為”、“考慮為”、“傾向為”、“提升為”“可能為”、“疑為”之類的詞語。（3）.Ⅲ類：檢材切片所顯示病變不足以診斷為某種疾病，只能進行病變的形態(tài)描述。（4）.Ⅳ類：送檢標本過于細小、破碎、固定不當、自溶等，無法做出病理學診斷。（二）病理診斷書的登記，應及時將診斷意見在登記本上登記。（如會診意見等）應及時整理歸檔。、完整。，便于查閱。，應專人操作。病理切片及蠟塊應及時歸檔，最長保存時間報請醫(yī)院領導批準。（三）病理診斷書的歸檔，用計算機管理，要有文字打印材料。，才能歸檔。歸檔切片應按序排列，歸檔蠟塊應按序排列編號標簽應朝上，以利查找。，以利查找。，歸類（細胞學檢查、冰凍切片、常規(guī)切片、會診切片等）， 按年份和順序裝訂成冊入柜。（四）病理診斷審核制度與質量控制、大體標本病變和鏡下病變要點描述、與病理診斷相關技術的檢查結果和其他，詳見《臨床病理操作規(guī)范》。、恰當、精練、條理和層次清楚。關鍵性文字，例如“癌”、“瘤”、“陽性”、“陰性”和數字等，要認真核對，不得有誤。，具有典型性。原報告單如果遺失，經病理科負責人同意后方可補發(fā)?！?工作日發(fā)出。凡因補取材、深切、特染、做免疫組化、脫鈣、延長固定會診而不能如期發(fā)出報告時，應口頭通知臨床科室或發(fā)出“遲發(fā)病理診斷通知單”，說明遲發(fā)原因。6. 病理診斷報告書由主管病理醫(yī)師簽發(fā)后，應有上級醫(yī)師進行審核簽字后，才能發(fā)送臨床科室。，應及時將診斷結果登記在登記本上。住院患者的病理學診斷報告書應發(fā)送至有關臨床科室，并履行簽收手續(xù)。，一般不予補發(fā)；必要時經病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。（五）病理診斷復查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師以上負責復檢。、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。，未經簽字的報告無效。，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后補發(fā)。（六）臨床病理討論制度1選擇適當的門診、在院或已出院（或死亡）的病例舉行不定期的臨床病例（臨床病理）討論。2臨床病例討論，可以一科舉行，也可以多科聯合舉行。3每次臨床病例（臨床病理）討論時，必須事先做好準備，負責主治的科室應當將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。4討論時由主治科室的副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結束時由主持人作總結。5臨床病例（臨床病理）討論會應當有記錄，建立專門的討論記錄本，可將討論內容全部或摘要歸入病歷內。九、病理科會診制度（一）科內會診制度： ；臨床與病理診斷不符。；一組病理醫(yī)師中兩人或多人的診斷意見不一致。；臨床醫(yī)師要求傾聽另外一位醫(yī)師的意見。，應爭取在科內進行會診。5. 經院內疑難病例會診仍未作出最終明確診斷的病例，協助患者或家屬攜帶病理切片到外院、外地有關病理專家處會診，以利提高疑難病變診斷水平、防范診斷失誤。6. 會診意見應記錄或附貼于該例病理檢查申請單后，一并歸檔。（二）科外（院外）會診制度：、單位送檢的病理切片會診，由高級職稱的病理醫(yī)師簽發(fā)會診報告。，應考慮到當時對疾病的認知程度、當時的技術條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。、特殊染色和分子病理檢查才能明確診斷時，應當向患方說明收費標準、檢查需要的時間，并征得患方同意。，不得透露報告內容，保護患者隱私。十、臨床病理討論制度 ，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 、特殊病人的診治，由?？漆t(yī)師提出，經?？浦髦吾t(yī)師查房后仍未能解決問題的病例。 ，召集科內有關的人員進行討論，討論內容應包括：目前的擬似診斷、下一步需要進行的相關檢查和治療、是否轉（科）院、是否申請全院會診或請上級醫(yī)院來院會診。 ，應及時報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織全院大討論，并將討論結果向業(yè)務副院長報告。 ，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。，可以全部或摘要歸入病歷內，并按時完成討論中決定的各種檢查和治療措施。十一、病理細胞學檢查與診斷制度（一）病理科細胞學檢查制度。、染色中切忌污染或錯號。（二）細胞病理學診斷制度。(Ⅰ類)、意向性(Ⅱ類)、技術性(Ⅲ類)和無法作出(Ⅳ類)診斷四類。報告應盡量采用診斷性名稱，如有可能還應說明類型，查見癌細胞時，盡量提示分類。，陰性結果并不能否定病變的存在。，可提請再次送檢，或請外院會診，必要時進一步做活組織檢查。，疑難病例和特殊病例除外。十二、病理細胞學診斷規(guī)范、準確的相關制度與流程1. 接收院內外送檢的細胞學標本并簽收，認真核對病人姓名、科室及標本與申請單是否一致。2. 針吸細胞學穿刺時，做好消毒并按規(guī)范操作。3. 編號后及時離心、涂片、固定、蘇木素伊紅染色后，封片編號。4. 閱片前認真閱讀申請單各項內容，仔細閱讀全片內容，結合臨床寫出診斷報告， 5. 細胞病理診斷報告在2個工作日內發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。6. 細胞學篩查工作由具有資質的篩查員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。7. 細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質的病理醫(yī)師完成。8. 報告發(fā)出后，及時將涂片及申請單歸檔。十三、病理科知情同意制度 病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權，醫(yī)務人員應尊重病人的合法權益，執(zhí)行本制度。 履行知情同意手續(xù)的應為本科具有執(zhí)業(yè)資格的人員，在病人需進行術中快速冰凍檢查之前，由我科醫(yī)師或臨床主管大夫向病人本人或直系家屬充分說明術中快速冰凍檢查的必要性及可能出現的誤診率，征得病人或家屬同意后簽署知情同意書。 知情同意書由病人本人簽字，本人不能簽字時由本人委托的直系親屬或相關法律規(guī)定的相關人員簽字方可生效。 第五章、病理診斷質量控制管理制度一、病理質控制度為持續(xù)提高病理診斷準確率及病理醫(yī)師病理診斷水平，減少差錯發(fā)生，根據有關標準力爭達到病理切片優(yōu)良率≥90%，活檢病理診斷準確率≥99％，細胞學病理診斷準確率≥85％，冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%，制定如下措施：，找出存在問題，制定改進措施并糾正。，常見病的診斷也可酌情準予資格相當的高年資病理住院醫(yī)師簽發(fā)。，難以明確診斷的應行科內會診或院外會診。，統(tǒng)計診斷的符合率，分析原因，制定改進措施。、符合率，分析不符原因，制定改進措施。，分析不符原因，制定改進措施。，應力爭做到病人隨訪。二、病理科醫(yī)療質量質控及審查制度病理科是醫(yī)院重要的輔助科室，病理診斷準確率的高低直接影響患者的治療與預后。因此，病理科的全體員工對各項工作做到規(guī)范化、程序化、標準化，嚴把質量關，杜絕事故，把差錯和誤診率降到最低程度。為此，特制定以下制度：1. 醫(yī)療質量管理實行主任負責制。2. 嚴格按照醫(yī)院、科室制訂的規(guī)章制度、操作程序、工作規(guī)程和服務流程工作。3. 設立質量管理組，防止和處理各種問題。4. 嚴格實行標本查對制度。從標本的接收、登記、取材、制片、診斷、發(fā)報告等，必須逐條查對。5. 嚴格執(zhí)行病理報告二級審核制度。住院醫(yī)師及主治醫(yī)師根據醫(yī)師職責規(guī)定簽發(fā)報告，對疑難病例實行逐級審核。6. 對疑難病例建立會診制。三、病理科質控標準，活檢符合率，細胞學符合率，分析不符合原因，提出改進措施。，分析原因及改進措施。，配置進行記錄并每月檢查。，記錄，并檢查質控。，記錄并質控。，記錄并質控。四、病理診斷質量控制制度、規(guī)范應健全完善，病理科主任、各級病理醫(yī)師、技術員工作職責分明。有章可依，落實到人?！杜R床病理操作規(guī)范》提高病理切片質量，做到病理切片厚薄均勻，貼附端正、平坦無皺褶、色彩分明、透明清晰、樹膠適量、編寫清楚，定期檢查制片及診斷質量，及時發(fā)現問題，確保質量穩(wěn)定，并做好室內檢查評價記錄和整改措施記錄?！杜R床病理操作規(guī)范》，病理大體檢查及取材，做到病理報告書寫規(guī)范化。、歸檔制度，資料保管完整。、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有檢查、維修、保養(yǎng)等完整的記錄。五、室內質量控制、診斷質量檢查記錄本，了解室內質控評價情況。，檢查所訂制度及規(guī)范的執(zhí)行情況、報告發(fā)送期限，檢查其對存在問題的整改措施和落實情況。，如是否申請會診，并進行登記等。六、病理科質量與安全管理小組的組成和職能（一）病理科質量小組的組成：由病理科主任和科室人員組成。（二）質量管理小組的職能是診斷人員與技術人互相監(jiān)督，共同承擔質量責任。七、病理醫(yī)療質量與安全控制指標 病理科醫(yī)師按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定配備，技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配置。2