【文章內容簡介】 級質量管理組織，便于開展質量管理活動。一級醫(yī)院設有由一名副院長直接負責的質量管理小組，開展質量管理活動。(2) 各委員會人員構成合理，管理職能明確。(3) 委員會有會議制度，各委員會每年至少開會2次以上，并有會議記錄。(4) 各委員會應定期研究一定時期內醫(yī)療質量管理中存在的問題，提出保障醫(yī)療質量持續(xù)改進的措施，并取得良好效果。(5) 院級領導負責各委員會的協(xié)調，有聯(lián)席會議制度，對醫(yī)院重大質量議題，采取共同決策。(6) 有記錄顯示院長與職能部門采納質量管理組織提出的持續(xù)改進意見與措施，有反饋和響應舉措。(7) 至少每季度開展一次醫(yī)療質量評價工作，定期分析報告，并有評價信息反饋渠道。有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。(1) 有健全的院級質量管理責任組織體系，醫(yī)療質量管理職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。(2) 院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，負責定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，領導和推進質量管理與持續(xù)改進工作，有院長辦公會記錄。(3) 科主任是科室醫(yī)療質量管理第一責任人，執(zhí)行醫(yī)院質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務，負責定期專題研究本科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，有質量管理小組會議記錄。(4) 每一個科室（管理、或診療單元）都有質量管理小組，開展質量控制活動和質量持續(xù)改進工作。(5) 醫(yī)院專職或兼職質量管理人員與實際開放床位比1：200。醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，負責指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。(1) 醫(yī)院確立醫(yī)療服務質量監(jiān)控重點指標，監(jiān)控醫(yī)療服務質量。(2) 職能部門定期采用追蹤檢查方法，評價服務過程質量，提出改進管理系統(tǒng)的意見與措施。(3) 監(jiān)控重點部門與重要崗位人員的崗位職責落實情況。(4) 對重點單病種質量實施監(jiān)控。有專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，建立多部門質量管理協(xié)調機制。(1) 建立與完善專門的質量管理部門，對服務質量實行監(jiān)管。統(tǒng)一或分系統(tǒng)建立專門的質量管理部門，其職責與權限，工作制度與流程均有明確的文件。(2) 根據(jù)院長的指令，制定工作規(guī)劃與年度工作計劃。對全院重點部門、重點崗位的服務與質量實施監(jiān)管，結果對院長負責；有規(guī)劃逐步達到對醫(yī)院的質量實施全方位監(jiān)管。(3) 有多部門的質量管理協(xié)調機制，以確保每項質量管理工作均能落到實處。（二）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進編號評審內容檢查要點有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。(1)有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案（包括：在臨床管理、危機管理、數(shù)據(jù)收集等方面）及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。(2) 有醫(yī)療質量管考核體系和管理流程（包括：檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督等）。(3) 有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診、手術室、內鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室）管理標準與措施。(4) 對存在的質量問題、存在缺陷的工作流程有分析和改進措施。(5) 院長對開展質量管理和改進工作提供應用技術以及其它方面的支持建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。(1) 根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程、各個環(huán)節(jié)的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。(2) 醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南，并有培訓學習及實施記錄。(3) 各科室或專業(yè)皆有技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件，并用于診療工作中。(4) 醫(yī)療、護理管理部門、臨床科主任、護士長定期與不定期督查核心制度執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量缺陷和安全隱患，能即時用于對管理工作的改進，有記錄。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。(1) 有各專業(yè)各崗位“三基”培訓的制度與流程；有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備；有專門部門或專人負責實施；有經(jīng)費保障。(2) 有不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員“三基”培訓計劃，并組織實施（重點評價：急診、lCU、麻醉、腔鏡等專業(yè)）。(3) 有考核制度，上崗人員考核合格率100%。(4) 將醫(yī)療質量管理制度中的核心制度、醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通、心肺復蘇技能等作為崗前培訓的必修課程，合格后方可上崗。建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。(1) 有醫(yī)療風險防范和控制的管理方法。管理方法中包括：醫(yī)療風險識別、分析、評估，風險處理和風險監(jiān)控等。(2) 有醫(yī)療風險防范和控制工作流程，并按工作流程進行醫(yī)療風險防范和控制。(3) 按計劃向全體衛(wèi)生技術人員實施醫(yī)療風險防范和控制技能培訓。(4) 職能部門定期檢查與分析安全隱患，并提出改進措施。(5) 有制度與流程保障全體職工自愿報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷。醫(yī)院管理層能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動。(1)醫(yī)院與職能部門能夠接受全面質量管理培訓與教育，通過學習至少掌握1至2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具。(2)醫(yī)院與職能部門領導運用質量管理改進方法及常用技術工具，參與質量改進活動。(3) 院長對質量改進工作提供人力、物力等方面的支持。(4) 在員工的參與下，實施臨床和管理流程的改進工作。(5) 建立有效的質量管理協(xié)調機制，醫(yī)院有由多部門參與的質量改進項目實證。(6) 臨床、醫(yī)技科室設有專職或兼職質量監(jiān)管人員，具有相關質量管理技能，有完整的質量監(jiān)管記錄，并將獲得的信息用于本部門的持續(xù)改進活動。定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。(1) 醫(yī)院領導能夠定期將質量、安全管理與改進的信息向全院員工傳達，提高員工的知曉程度。(1).1醫(yī)院高層管理者定期向全院員工傳達質量、安全管理與改進信息。 醫(yī)院至少每月1次傳達質量、安全管理與改進信息，傳達的方式可采用現(xiàn)場面對面或電視轉播。 醫(yī)院有每次傳達信息內容的記錄，有參會人員記錄及人數(shù)統(tǒng)計。(2) 醫(yī)院質量、安全管理與改進方案中，應包括對全體員工（包括各系列和層面）的教育培訓內容。臨床科主任和護士長是重點教育培訓對象。6.(1) 醫(yī)院的質量、安全管理與改進的方案中，應有針對不同系列和層面員工的教育培訓設計。醫(yī)院有針對臨床科主任和護士長的專項教育培訓計劃。教育培訓可是全院性的或部門性的，在計劃或方案中應予以說明。醫(yī)院有每次培訓的內容和參加人數(shù)記錄；培訓內容有實證；有參加培訓人員的簽到記錄。建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。(1) 有專門的職能部門收集和處理本標準第七章所列的數(shù)據(jù)，做到集中歸口管理。(2) 職能部門測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少包括：合理使用抗生素和其它藥品；合理使用血和血制品； 圍手術期管理與手術分級；各類手術操作；麻醉操作； 醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告； 病歷內容的缺陷；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療護理差錯；患者滿意度。(3) 職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料，分析比較資料包括：院內科室之間的縱向比較；與公布的標準的比較；與期望目標的比較；與其它醫(yī)院間的比較。(4) 醫(yī)院有將比較后的數(shù)據(jù)用于質量改進工作的分析報告實證。（三）醫(yī)療技術管理編號評審內容檢查要點醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。(1) 醫(yī)院以法律法規(guī)為依據(jù)開展醫(yī)療技術服務，以明確的制度與程序落實一、二、三類醫(yī)療技術管理，院長對開展醫(yī)療技術承擔領導責任。(2) 醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院核準的診療科目范圍。(3) 由醫(yī)學倫理委員會（或醫(yī)師資格委員、或其它適宜的可履行職能的組織）承擔醫(yī)療技術管理工作，有明確的職責及工作制度，實行回避程序，定期召開工作會議，有記錄文件（三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院）。(4) 有醫(yī)療技術管理制度（包括審批程序、明確各類項目分級審批規(guī)定與流程、需準備的技術文件資料）與管理流程文件。(5) 有醫(yī)療技術風險管理和風險預警機制并組織實施，所開展的醫(yī)療技術項目要保證其安全性、有效性、適宜性。(6) 醫(yī)療管理部門負責執(zhí)行醫(yī)療技術管理工作制度與工作流程，相關管理及臨床人員均應知曉并落實。醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。(1) 醫(yī)院開展的診療技術符合國家有關法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。(2) 醫(yī)院有新診療技術準入管理制度，包括：立項、論證、審批等管理程序。有醫(yī)療技術風險處理預案、醫(yī)療技術損害處理預案，開展診療新技術的科室具有確?；颊甙踩姆桨富虼胧?3) 有高風險診療技術目錄，實行分級分類管理。(4) 職能部門將醫(yī)療技術分級分類管理制度落實情況做為質量與安全監(jiān)控基本項目。(5) 對第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術，醫(yī)院應自衛(wèi)生行政部門準予開展之日起2年內，每年向批準該項醫(yī)療技術臨床應用的衛(wèi)生行政部門提交臨床應用情況報告，保證信息來源和依據(jù)可靠，并有持續(xù)改進活動記錄。有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。(1)有醫(yī)療技術風險處理預案、醫(yī)療技術損害處理預案，開展診療新技術的科室具有確?；颊甙踩姆桨富虼胧?2) 醫(yī)療管理部門建檔保存醫(yī)療新技術、新項目資料，并對新技術、新項目開展的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理與評價。(3) 新技術、新項目檔案中，均應有醫(yī)學倫理委員會審查的文字記錄，重點是第三類與第二類醫(yī)療技術（如每一個人體器官移植病例，均應有醫(yī)院醫(yī)學倫理委員討論批準的記錄）。(4) 在開展診療新技術過程中，患者知情和同意的相關文字記錄完整。(5) 技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，有中止實施技術操作的管理制度，相關文字記錄完整。(6) 有實施技術操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期對被授權人員技能及資質的變化進行評價審定，并及時更新數(shù)據(jù)庫。開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。(1) 醫(yī)院對臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術有明確的管理制度與審批程序。(2) 臨床科研項目管理制度中，對充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全有明確的規(guī)定，相關人員均知曉。(3) 醫(yī)院提供的文件證實上述政策與規(guī)定能得到嚴格的遵循。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。(1) 醫(yī)院所開展的醫(yī)療服務技術均是在醫(yī)院等級、功能任務與核準的診療科目的框架之內。(2) 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術，并能得到嚴格的執(zhí)行。(3) 對屬于衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定的第三類醫(yī)療技術項目、第二類醫(yī)療技術項目，醫(yī)院應按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準不得開展此項技術。(4) 醫(yī)院與醫(yī)師在取得衛(wèi)生部批準，獲得相應資質后方可開展現(xiàn)有的第三類醫(yī)療技術，如人體器官移植、人工關節(jié)置換術、心血管介入診療、人工生殖輔助支持服務等。(5) 醫(yī)院和醫(yī)師從事此項技術的診療活動，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。(6) 醫(yī)院有近三年已經(jīng)廢止和淘汰的技術項目清單。對實施手術、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。(1) 建立醫(yī)療技術授權委員會或類似的管理組織，負責新技術的準入、手術與高風險性診療技術的分級管理和人員資質準入的管理。三級甲等醫(yī)院設置醫(yī)療技術授權委員會。其它醫(yī)院可根據(jù)功能任務、床位規(guī)模、診療科目設置類似的組織。(2) 醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。由醫(yī)療、護理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。、結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。(3) 診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，則應當取消或降低其操作權力。(4) 有授權委員會或類似組織的工作程序和相應的工作記錄。(5) 有手術與高風險性診療技術權限目錄，并定期進行更新。(6) 對需要資格許可授權的高風險性診療技術項目，每項都有操作常規(guī)與質量考評標準，全院各臨床科室均應遵照執(zhí)行。(7) 有衛(wèi)生技術人員獲得高風險技術操作“授權”名單，做到本人知曉，“授權”名單與醫(yī)療文書中操作記錄的簽名保持一致。(四)臨床路徑管理與持續(xù)改進編號評審內容檢查要點醫(yī)院將開展臨床路徑工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展臨床路徑工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制。(1)院長將實施“臨床路徑”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，作為醫(yī)療質量管理的內容之一。(2)由院領導主持開展“臨床路徑”工作的組織體系，有明確的職責，對部門與人員實施“目標責任制”。(3)由院領導主持的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房等部門與臨床之間協(xié)調機制。根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院臨床路徑執(zhí)行文件。