【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 腹壁粘連,術(shù)后腸脹氣、腸麻痹也較易發(fā)生。再次分娩時(shí)較易發(fā)生子宮破裂,故多已被子宮下段剖宮產(chǎn)所代替。其適應(yīng)證僅用于子宮下段前壁前置胎盤(pán)、下段窄或形成不好或第二次剖宮產(chǎn)粘連嚴(yán)重者。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù) 不打開(kāi)腹膜,故術(shù)后反應(yīng)小,一般只用于疑有宮腔感染的病例。因其操作較復(fù)雜,費(fèi)時(shí)亦長(zhǎng),有胎兒窘迫存在或胎兒巨大者、技術(shù)操作不熟練者不適用。【操作方法及程序】子宮下段剖宮產(chǎn)消毒步驟同一般腹部手術(shù)。腹壁切口可采用下腹縱切口、下腹橫切口。進(jìn)入腹腔后,洗手探查子宮旋轉(zhuǎn)、下段形成及胎先露高低。在子宮上下段膀骯反折腹膜交界處下23cm弧形剪開(kāi)腹膜反折,剪至1112cm。用彎止血鉗提起下緣,用手指鈍性分離膀胱與子宮壁之間疏松組織。暴露子宮肌壁68cm。橫行切開(kāi)子宮下段肌壁約3cm,用手指向兩側(cè)撕開(kāi)子宮下段肌層寬約10cm后破膜,羊水吸出后,術(shù)者右手從胎頭下方進(jìn)入宮腔,將胎頭慢慢托出子宮切口,助手同時(shí)壓宮底協(xié)助娩出胎頭。胎頭高浮娩出困難者可產(chǎn)鉗協(xié)助娩出胎頭。胎頭過(guò)低出頭有困難時(shí),臺(tái)下助手戴消毒無(wú)菌手套,由陰道向上推胎頭助娩。胎頭娩出后立即擠出新生兒口鼻黏液。若為臀位,則牽一足或雙足,按臀牽引方式娩出胎兒。單臀則不必牽雙足,同頭位娩出法娩出胎臀,或牽引胎兒腹股溝,以臀助產(chǎn)方式娩出胎兒。胎兒娩出后,助手立即在宮底注射縮宮素2OU。胎兒娩出后,術(shù)者再次清理呼吸道,斷臍后交臺(tái)下。用卵圓鉗夾住子宮切口的血竇。胎盤(pán)可自娩,亦可徒手剝離,查胎盤(pán)、胎膜是否完整。干紗布擦宮腔,用1號(hào)腸線(xiàn)連續(xù)全層縫合子宮肌層,注意兩邊對(duì)稱(chēng)。注意子宮收縮情況。檢查子宮切口無(wú)延裂,縫合處元出血后,可不縫合膀胱腹膜反折。洗手探查雙附件有無(wú)異常。1按不同腹壁切口縫合。古典式剖宮產(chǎn)腹壁切口及探查子宮:同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。切開(kāi)子宮:將子宮扶正后,于子宮前壁正中做一縱切口，長(zhǎng)45cm,兩鼠齒鉗夾住兩切口緣止血,用繃帶剪刀上、下延長(zhǎng)切口至1012cm。娩出胎兒:刺破胎膜,吸羊水,術(shù)者右手入宮腔,一般牽引胎足以臀位方式娩出胎兒,清理呼吸道、斷臍后交臺(tái)下。娩出胎盤(pán):宮體注射宮縮劑,娩出胎盤(pán),擦宮腔同子宮下段剖宮產(chǎn)?？p合子宮:胎盤(pán)娩出后用卵圓鉗夾持子宮切口緣以止血,1號(hào)腸線(xiàn)分3層縫合,第1層為肌層內(nèi)1/2連續(xù)鎖扣或間斷縫合,不穿透子宮內(nèi)膜層。第2層為肌層外1/2,即漿膜淺肌層間斷縫合。第3層連續(xù)包埋縫合子宮漿膜層。清理腹腔、關(guān)閉腹腔同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。十一、腹膜外剖宮產(chǎn)腹壁切口:同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。切開(kāi)腹直肌前鞠并分離腹直肌,暴露膀胱前筋膜。于近膀胱頂部下23cm處切開(kāi)膀胱前筋膜,切口橫貫膀胱底部,深達(dá)筋膜與膀胱肌層間隙,用鈍性或銳性分離膀胱肌層與周?chē)钅?。此時(shí)膀骯即突出于切口。將膀胱前筋膜分離后,可達(dá)膀胱左側(cè)角或左側(cè)壁,用手指做鈍性分離即可,發(fā)現(xiàn)附著于膀胱頂部的子宮膀胱反折腹膜。以鼠齒鉗提起反折腹膜,用左手向下輕壓膀脹,可見(jiàn)腹膜附著膀胱的間隙。然后,由此向內(nèi),以鈍性或銳性剝離將膀胱頂與腹膜分離。分離時(shí),如遇較牢固的結(jié)締組織應(yīng)予切斷結(jié)扎。由上及左側(cè)向中線(xiàn)及向下分離膀胱,即可暴露子宮下段。切開(kāi)子宮下段肌層,取出胎兒,切口縫合同子宮下段剖宮產(chǎn)。子宮切口縫合完畢后即可將膀胱復(fù)位。膀胱筋膜可間斷縫合。腹壁逐層縫合。【注意事項(xiàng)】應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證。切口位置、大小要適宜。注意避免損傷膀胱:分層切開(kāi)腹壁、腹膜、膀胱子宮反折腹膜,推膀胱時(shí)層次應(yīng)分辨清楚,尤在腹膜外剖宮產(chǎn)時(shí),分離膀胱是關(guān)鍵,應(yīng)認(rèn)清解剖關(guān)系。二次剖宮產(chǎn)膀胱粘連緊密,層次不清時(shí),要仔細(xì)分離。勿損傷胎兒:在切開(kāi)子宮壁時(shí)應(yīng)逐漸深入,勿一次切透。注意出血:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)時(shí),由于該處肌壁薄,容易向兩側(cè)角撕裂,血管裂傷易出血。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意子宮右旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn),防止切口偏于左側(cè)。如有裂傷,一邊吸血,一邊用卵圓鉗夾住裂口邊緣,弄清解剖后迅速將出血點(diǎn)結(jié)扎或縫扎止血。子宮體部剖宮產(chǎn)時(shí),由于切口肌壁厚,血管豐富,故出血多,不用卵圓鉗夾持切口邊緣,應(yīng)迅速縫合止血。【術(shù)后注意事項(xiàng)】術(shù)畢將宮腔及陰道內(nèi)積血清除術(shù)后當(dāng)日取平臥位,第2天改半臥位。術(shù)后12h內(nèi)密切注意子宮收縮及陰道出血情況。術(shù)后留置導(dǎo)尿管24h,去除導(dǎo)尿管后可適當(dāng)起床活動(dòng)。酌情補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。十二、會(huì)陰、陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)【操作方法及程序】會(huì)陰I度裂傷修補(bǔ)術(shù)陰道黏膜用10或20腸線(xiàn)連續(xù)或間斷縫合。4號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合皮膚或用10或20腸線(xiàn)皮內(nèi)縫合。I度裂傷皮膚絲線(xiàn)縫合者,可于術(shù)后3d拆線(xiàn),拆線(xiàn)時(shí)核對(duì)縫線(xiàn)針數(shù)。會(huì)陰II度裂傷修補(bǔ)術(shù)用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,特別要看清裂傷的頂端。從裂傷口頂端上方用10或20腸線(xiàn)連續(xù)縫合陰道襲擊膜。用10或20腸線(xiàn)間斷縫合肌層,縫合時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)面底部勿留死腔。4號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合皮膚,并記錄皮膚縫線(xiàn)針數(shù)。取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊,肛查。術(shù)后會(huì)陰沖洗,每日2次。術(shù)后4d拆除縫合絲線(xiàn),核對(duì)縫合時(shí)記錄的針數(shù)。會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,仔細(xì)辨清裂傷部位及解剖關(guān)系。縫合前用消毒液沖洗傷口,直腸壁撕裂時(shí),用細(xì)圓針和刊號(hào)腸線(xiàn)間斷縫合,縫線(xiàn)穿過(guò)直腸黏膜,并把線(xiàn)結(jié)打在腸腔內(nèi),30號(hào)腸線(xiàn)間斷褥式縫合直腸漿肌層(可用20號(hào)腸線(xiàn)間斷U形縫合直腸黏膜下層,而避免穿透直腸黏膜縫合的不良后果)。用鼠齒鉗在皮下尋找、鉗夾與拉攏肛門(mén)括約肌的兩個(gè)斷端,以7號(hào)絲線(xiàn)或O號(hào)腸線(xiàn)間斷縫合2針,然后用O或20號(hào)腸線(xiàn)間斷縫合肛提肌,會(huì)陰深、淺橫肌及球海綿體肌等組織。 逐層縫合陰道黏膜、皮下組織及會(huì)陰皮膚(同會(huì)陰II度裂傷縫合)。取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊。手術(shù)完畢示指放入肛門(mén)內(nèi)檢查肛門(mén)括約肌收縮力。術(shù)后吃無(wú)渣半流質(zhì)飲食3d?？诜酌赏?避免患者排大便。保持局部傷口清潔,每次大、小便后清潔會(huì)陰,每日沖洗會(huì)陰2次,共5d。術(shù)后第4天晚可服液狀石蠟3Oml,軟化大便。術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第5天拆除會(huì)陰皮膚縫線(xiàn)，并核對(duì)手術(shù)記錄縫線(xiàn)針數(shù)。1O、術(shù)后嚴(yán)禁灌腸或放置肛管?！咀⒁馐马?xiàng)】分娩后陰道壁松弛,術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查,按撕裂的大小與深淺,將組織對(duì)合整齊,分層縫合。陰道壁裂傷較高,無(wú)法暴露,可于頂端下方用腸線(xiàn)先縫合1針作牽引,以防撕裂的血管回縮出血形成血腫。在保證有效止血的前提下,縫線(xiàn)不宜過(guò)緊過(guò)密,組織間不留空隙。修補(bǔ)完畢應(yīng)常規(guī)做肛查，如發(fā)現(xiàn)有腸線(xiàn)誤縫入直腸腔內(nèi)時(shí),立即拆除重縫。十三、宮頸裂傷縫合術(shù)【操作方法及程序】外陰必須重新消毒,術(shù)者亦應(yīng)更換手術(shù)衣及手套。在良好照明下，以?xún)蓚€(gè)單葉陰道拉鉤暴露宮頸。用兩把卵圓鉗分別鉗夾在裂口兩邊止血,并行外牽拉宮頸,便于縫合。如裂口頂端部位過(guò)高,縫合達(dá)不到頂點(diǎn),可先間斷縫扎1針,作為牽引后再補(bǔ)縫上面的裂口。術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。十四、子宮腔紗布條填塞術(shù)【適應(yīng)證】子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血,經(jīng)用宮縮劑及其他治療方法無(wú)效。陰道分娩者由于易感染、不易塞緊等原因,目前不常用。剖宮產(chǎn)時(shí)直視下填塞紗布,止血效果較好。前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)時(shí),子宮下段收縮不佳致大量出血,經(jīng)宮縮劑和其他治療無(wú)效。【禁忌證】宮縮乏力以外的因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。如產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)植入等。羊水栓塞等凝血功能異常而導(dǎo)致產(chǎn)后出血,不能通過(guò)填塞紗布的方法止血?！静僮鞣椒俺绦颉筷幍婪置渑c剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血均可行宮腔內(nèi)紗布填塞,填塞方法稍有不同。經(jīng)陰道填塞紗布術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備長(zhǎng)6m,寬8cm,厚8層的紗布,卷成一圈,用手術(shù)巾包裹,消毒后放置手術(shù)室待用。用時(shí)將紗布用生理鹽水或甲硝略鹽水浸濕并擠干后待用。填塞紗布術(shù)宮腔內(nèi)填塞紗布的方法有徒手法和器械法兩種。(1)用手填塞法:將一手放在腹壁上固定子宮體,另一手掌心向上,伸入宮腔內(nèi),以中、示指挾紗布條送入宮腔,從子宮角開(kāi)始,呈S形來(lái)回填塞,用四指把紗布?jí)壕o。自上而下均勻而堅(jiān)定地填滿(mǎn)整個(gè)子宮腔,使宮腔內(nèi)不留死腔。紗布斷端頭處于陰道內(nèi)。(2)器械的子宮填塞法:助于在腹壁上固定子宮底,術(shù)者用左手伸入宮腔內(nèi)為引導(dǎo),右手持婦科長(zhǎng)彎鉗或海綿鉗夾持紗布條送宮底,填塞方法的次序同用手指填塞法,需填緊。術(shù)后監(jiān)測(cè)(1)填塞紗布后,注射子宮收縮劑,必要時(shí)靜脈滴注宮縮劑。(2)腹部用甲紫標(biāo)記宮底高度,定期觀察宮底高度和陰道出血量。(3)保留導(dǎo)尿管,定期觀察尿量。(4)保持靜脈通路,做好輸血準(zhǔn)備。(5)監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征,有條件的單位可心電監(jiān)護(hù)。(6)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,防治感染。抽取紗布(1)術(shù)后2448h取出紗布,有明顯的宮內(nèi)感染癥狀者可在12h后取出。(2)取紗布前備血,開(kāi)通輸血的靜脈通路。應(yīng)用宮縮劑153Omin后開(kāi)始抽取紗布。(3)取紗布動(dòng)作要緩慢、輕柔,同時(shí)按壓宮底,了解宮縮,一般時(shí)間為152Omin(4)取出紗布行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。十五、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布若剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血,要經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布。填塞亦從宮底部開(kāi)始,方法同前。填塞到切口附近時(shí)，要根據(jù)子宮下段的長(zhǎng)度估計(jì)剩余部分所需的紗布長(zhǎng)度。先用卵圓鉗把紗布的斷端從宮頸口塞到陰道內(nèi),再?gòu)淖訉m下段往上填塞紗布,在切口部位匯合。用可吸收線(xiàn)縫合子宮切口,分別從切口兩端向中間縫合,直視每次進(jìn)針和出針，避開(kāi)紗布；縫到中間，當(dāng)剩下容一指的縫隙時(shí)，用手指進(jìn)宮腔探查已縫合的切口,確定縫線(xiàn)未縫到紗布后關(guān)閉宮腔。手術(shù)后觀察、取紗布的方法同經(jīng)陰道填塞紗布的方法?！静l(fā)癥】宮腔感染 在宮腔內(nèi)大量的紗布是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,同時(shí),經(jīng)陰道塞入的紗布可能把細(xì)菌帶入,易發(fā)生宮腔感染,紗布填塞的時(shí)間越長(zhǎng),感染的機(jī)會(huì)越大。再次出血 手術(shù)后子宮可能進(jìn)一步放松，紗布沒(méi)有達(dá)到壓迫止血的目的,術(shù)后仍有繼續(xù)出血的可能。抽取紗布時(shí)亦易再次出血?！咀⒁馐马?xiàng)】紗布經(jīng)折疊后要求邊緣光整。若宮腔較大,需要幾條紗布,應(yīng)在紗布間行端端縫合。經(jīng)陰道填塞紗布前,要重復(fù)外陰、陰道消毒,術(shù)者應(yīng)遵守?zé)o菌操作技術(shù),嚴(yán)防感染。務(wù)必使整個(gè)子宮腔和陰道填滿(mǎn)紗布條,填塞應(yīng)緊而均勻,不留空隙,達(dá)到有效止血的目的。剖宮產(chǎn)子宮下段填塞紗布,先把斷端塞入陰道,再?gòu)膶m頸向切口部位填塞。因此,要估計(jì)需要的紗布長(zhǎng)度,以免紗布太長(zhǎng)或太短。剖宮產(chǎn)時(shí)填塞紗布條,在縫合子宮切口時(shí),注意不要縫到紗布條。術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口縫合時(shí)縫到紗布,應(yīng)拆開(kāi)重新縫合。子宮腔內(nèi)填塞紗布后,若仍存在宮腔內(nèi)出血,往往表現(xiàn)為出血量與陰道流血量不一致。需要根據(jù)陰道出血量、宮底高度改變、血容量改變等情況綜合分析。一旦確定出血繼續(xù)存在,需要再次手術(shù)。紗布取出后子宮未及時(shí)收縮,可導(dǎo)致再次產(chǎn)后出血。因此,抽取紗布要在手術(shù)室進(jìn)行,動(dòng)作要緩慢、輕柔,同時(shí),要應(yīng)用宮縮劑或按摩宮底等方法促進(jìn)宮縮。若應(yīng)用各種方法后扔有宮腔出血，需要再次手術(shù)。十六、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī)【適應(yīng)證】無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)及胎位異常者,發(fā)生協(xié)調(diào)性宮縮乏力,導(dǎo)致潛伏期延長(zhǎng),活躍期宮口擴(kuò)張延緩或停滯,先露下降延緩?！窘勺C】 頭盆不稱(chēng)。胎兒宮內(nèi)窘迫。先兆子宮破裂。催產(chǎn)素過(guò)敏者。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力。嚴(yán)重心肺功能不全。嚴(yán)重宮內(nèi)感染。無(wú)催產(chǎn)素催產(chǎn)監(jiān)測(cè)條件者。瘢痕子宮.(縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)慎用) 。≥5胎的經(jīng)產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦慎用。【方法】一旦發(fā)生協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力,不論原發(fā)性還是繼發(fā)性，先應(yīng)尋找原因,消除緊張情緒,鼓勵(lì)自由活動(dòng)(未破膜者)和進(jìn)食，避免過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑，過(guò)早使用麻醉劑，及時(shí)排空膀胱和直腸。檢查有無(wú)頭盆不稱(chēng)或胎位異常,了解宮頸擴(kuò)張和先露下降情況。排除催產(chǎn)素使用禁忌證。履行告知義務(wù),簽署《催產(chǎn)素引產(chǎn)同意書(shū)》。先靜脈滴注5%葡萄糖液500m1,控制滴速10滴/分,，搖勻，,即8滴/分開(kāi)始(一次性塑料輸液器,7號(hào)針頭,20滴/毫升)。根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整,通常不超過(guò)60滴/分鐘),維持有效宮縮,即宮縮強(qiáng)度中等以上,宮縮間隔23分鐘,持續(xù)4060秒。嚴(yán)禁使用催產(chǎn)素肌肉內(nèi)注射、穴位注射和滴鼻催產(chǎn)!【監(jiān)測(cè)】催產(chǎn)素催產(chǎn)時(shí),靜脈滴注瓶上應(yīng)作醒目標(biāo)記。并有專(zhuān)人守護(hù),觀察孕婦血壓、脈搏、宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度、胎心率,每1530分鐘記錄一次。同時(shí)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。若10分鐘內(nèi)宮縮超過(guò)5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或聽(tīng)胎心率有變化,應(yīng)立即停滴催產(chǎn)素。同時(shí)應(yīng)注意催產(chǎn)素過(guò)敏問(wèn)題。其表現(xiàn)為胸悶、氣緊、寒戰(zhàn)甚至休克。出現(xiàn)有效宮縮后潛伏期持續(xù)滴注46小時(shí),活躍期2小時(shí)產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展,原則上應(yīng)停用催產(chǎn)素,重新估計(jì)有無(wú)頭盆不稱(chēng)及胎位異常存在,必要時(shí)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?！静l(fā)癥及其處理】催產(chǎn)素過(guò)敏:立即停藥,并使用抗過(guò)敏藥物及對(duì)癥處理。強(qiáng)直性子宮收縮:立即停藥。必要時(shí)使用宮縮抑制劑。如25%硫酸侯20ml加入25%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射(5分鐘)。沙丁膠醇(舒揣靈)。子宮破裂:立即停藥。急診剖腹探查行子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。羊水栓塞:按相應(yīng)的常規(guī)治療。胎兒宮內(nèi)窘迫:立即停藥。吸氧、宮縮抑制劑的應(yīng)用、胎兒監(jiān)護(hù)、可剖宮產(chǎn)終止妊娠,做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。十七、催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)【適應(yīng)癥】妊娠合并癥經(jīng)治療無(wú)效,繼續(xù)娃娛將嚴(yán)重威脅母兒生命時(shí)部分妊娠并發(fā)癥,如飪妮高血壓疾病等經(jīng)治療無(wú)效,病情嚴(yán)重威脅母兒安全時(shí)胎膜早破35孕周,胎肺成熟,宮頸成熟可引產(chǎn)。過(guò)期妊娠。死胎、胎兒畸形。【禁忌癥】