【文章內(nèi)容簡介】 腹壁粘連,術后腸脹氣、腸麻痹也較易發(fā)生。再次分娩時較易發(fā)生子宮破裂,故多已被子宮下段剖宮產(chǎn)所代替。其適應證僅用于子宮下段前壁前置胎盤、下段窄或形成不好或第二次剖宮產(chǎn)粘連嚴重者。腹膜外剖宮產(chǎn)術 不打開腹膜,故術后反應小,一般只用于疑有宮腔感染的病例。因其操作較復雜,費時亦長,有胎兒窘迫存在或胎兒巨大者、技術操作不熟練者不適用?！静僮鞣椒俺绦颉孔訉m下段剖宮產(chǎn)消毒步驟同一般腹部手術。腹壁切口可采用下腹縱切口、下腹橫切口。進入腹腔后,洗手探查子宮旋轉(zhuǎn)、下段形成及胎先露高低。在子宮上下段膀骯反折腹膜交界處下23cm弧形剪開腹膜反折,剪至1112cm。用彎止血鉗提起下緣,用手指鈍性分離膀胱與子宮壁之間疏松組織。暴露子宮肌壁68cm。橫行切開子宮下段肌壁約3cm,用手指向兩側撕開子宮下段肌層寬約10cm后破膜,羊水吸出后,術者右手從胎頭下方進入宮腔,將胎頭慢慢托出子宮切口,助手同時壓宮底協(xié)助娩出胎頭。胎頭高浮娩出困難者可產(chǎn)鉗協(xié)助娩出胎頭。胎頭過低出頭有困難時,臺下助手戴消毒無菌手套,由陰道向上推胎頭助娩。胎頭娩出后立即擠出新生兒口鼻黏液。若為臀位,則牽一足或雙足,按臀牽引方式娩出胎兒。單臀則不必牽雙足,同頭位娩出法娩出胎臀,或牽引胎兒腹股溝,以臀助產(chǎn)方式娩出胎兒。胎兒娩出后,助手立即在宮底注射縮宮素2OU。胎兒娩出后,術者再次清理呼吸道,斷臍后交臺下。用卵圓鉗夾住子宮切口的血竇。胎盤可自娩,亦可徒手剝離,查胎盤、胎膜是否完整。干紗布擦宮腔,用1號腸線連續(xù)全層縫合子宮肌層,注意兩邊對稱。注意子宮收縮情況。檢查子宮切口無延裂,縫合處元出血后,可不縫合膀胱腹膜反折。洗手探查雙附件有無異常。1按不同腹壁切口縫合。古典式剖宮產(chǎn)腹壁切口及探查子宮:同子宮下段剖宮產(chǎn)術。切開子宮:將子宮扶正后,于子宮前壁正中做一縱切口，長45cm,兩鼠齒鉗夾住兩切口緣止血,用繃帶剪刀上、下延長切口至1012cm。娩出胎兒:刺破胎膜,吸羊水,術者右手入宮腔,一般牽引胎足以臀位方式娩出胎兒,清理呼吸道、斷臍后交臺下。娩出胎盤:宮體注射宮縮劑,娩出胎盤,擦宮腔同子宮下段剖宮產(chǎn)?？p合子宮:胎盤娩出后用卵圓鉗夾持子宮切口緣以止血,1號腸線分3層縫合,第1層為肌層內(nèi)1/2連續(xù)鎖扣或間斷縫合,不穿透子宮內(nèi)膜層。第2層為肌層外1/2,即漿膜淺肌層間斷縫合。第3層連續(xù)包埋縫合子宮漿膜層。清理腹腔、關閉腹腔同子宮下段剖宮產(chǎn)術。十一、腹膜外剖宮產(chǎn)腹壁切口:同子宮下段剖宮產(chǎn)術。切開腹直肌前鞠并分離腹直肌,暴露膀胱前筋膜。于近膀胱頂部下23cm處切開膀胱前筋膜,切口橫貫膀胱底部,深達筋膜與膀胱肌層間隙,用鈍性或銳性分離膀胱肌層與周圍筋膜。此時膀骯即突出于切口。將膀胱前筋膜分離后,可達膀胱左側角或左側壁,用手指做鈍性分離即可,發(fā)現(xiàn)附著于膀胱頂部的子宮膀胱反折腹膜。以鼠齒鉗提起反折腹膜,用左手向下輕壓膀脹,可見腹膜附著膀胱的間隙。然后,由此向內(nèi),以鈍性或銳性剝離將膀胱頂與腹膜分離。分離時,如遇較牢固的結締組織應予切斷結扎。由上及左側向中線及向下分離膀胱,即可暴露子宮下段。切開子宮下段肌層,取出胎兒,切口縫合同子宮下段剖宮產(chǎn)。子宮切口縫合完畢后即可將膀胱復位。膀胱筋膜可間斷縫合。腹壁逐層縫合?！咀⒁馐马棥繎獓栏裾莆掌蕦m產(chǎn)適應證。切口位置、大小要適宜。注意避免損傷膀胱:分層切開腹壁、腹膜、膀胱子宮反折腹膜,推膀胱時層次應分辨清楚,尤在腹膜外剖宮產(chǎn)時,分離膀胱是關鍵,應認清解剖關系。二次剖宮產(chǎn)膀胱粘連緊密,層次不清時,要仔細分離。勿損傷胎兒:在切開子宮壁時應逐漸深入,勿一次切透。注意出血:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)時,由于該處肌壁薄,容易向兩側角撕裂,血管裂傷易出血。手術時應注意子宮右旋轉(zhuǎn)的特點,防止切口偏于左側。如有裂傷,一邊吸血,一邊用卵圓鉗夾住裂口邊緣,弄清解剖后迅速將出血點結扎或縫扎止血。子宮體部剖宮產(chǎn)時,由于切口肌壁厚,血管豐富,故出血多,不用卵圓鉗夾持切口邊緣,應迅速縫合止血?！拘g后注意事項】術畢將宮腔及陰道內(nèi)積血清除術后當日取平臥位,第2天改半臥位。術后12h內(nèi)密切注意子宮收縮及陰道出血情況。術后留置導尿管24h,去除導尿管后可適當起床活動。酌情補液及應用抗生素預防感染。十二、會陰、陰道裂傷修補術【操作方法及程序】會陰I度裂傷修補術陰道黏膜用10或20腸線連續(xù)或間斷縫合。4號絲線間斷縫合皮膚或用10或20腸線皮內(nèi)縫合。I度裂傷皮膚絲線縫合者,可于術后3d拆線,拆線時核對縫線針數(shù)。會陰II度裂傷修補術用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,特別要看清裂傷的頂端。從裂傷口頂端上方用10或20腸線連續(xù)縫合陰道襲擊膜。用10或20腸線間斷縫合肌層,縫合時應注意創(chuàng)面底部勿留死腔。4號絲線間斷縫合皮膚,并記錄皮膚縫線針數(shù)。取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊,肛查。術后會陰沖洗,每日2次。術后4d拆除縫合絲線,核對縫合時記錄的針數(shù)。會陰III度裂傷修補術用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,仔細辨清裂傷部位及解剖關系。縫合前用消毒液沖洗傷口,直腸壁撕裂時,用細圓針和刊號腸線間斷縫合,縫線穿過直腸黏膜,并把線結打在腸腔內(nèi),30號腸線間斷褥式縫合直腸漿肌層(可用20號腸線間斷U形縫合直腸黏膜下層,而避免穿透直腸黏膜縫合的不良后果)。用鼠齒鉗在皮下尋找、鉗夾與拉攏肛門括約肌的兩個斷端,以7號絲線或O號腸線間斷縫合2針,然后用O或20號腸線間斷縫合肛提肌,會陰深、淺橫肌及球海綿體肌等組織。 逐層縫合陰道黏膜、皮下組織及會陰皮膚(同會陰II度裂傷縫合)。取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊。手術完畢示指放入肛門內(nèi)檢查肛門括約肌收縮力。術后吃無渣半流質(zhì)飲食3d?？诜酌赏?避免患者排大便。保持局部傷口清潔,每次大、小便后清潔會陰,每日沖洗會陰2次,共5d。術后第4天晚可服液狀石蠟3Oml,軟化大便。術后用抗生素預防感染。術后第5天拆除會陰皮膚縫線，并核對手術記錄縫線針數(shù)。1O、術后嚴禁灌腸或放置肛管?！咀⒁馐马棥糠置浜箨幍辣谒沙?術時應仔細檢查,按撕裂的大小與深淺,將組織對合整齊,分層縫合。陰道壁裂傷較高,無法暴露,可于頂端下方用腸線先縫合1針作牽引,以防撕裂的血管回縮出血形成血腫。在保證有效止血的前提下,縫線不宜過緊過密,組織間不留空隙。修補完畢應常規(guī)做肛查，如發(fā)現(xiàn)有腸線誤縫入直腸腔內(nèi)時,立即拆除重縫。十三、宮頸裂傷縫合術【操作方法及程序】外陰必須重新消毒,術者亦應更換手術衣及手套。在良好照明下，以兩個單葉陰道拉鉤暴露宮頸。用兩把卵圓鉗分別鉗夾在裂口兩邊止血,并行外牽拉宮頸,便于縫合。如裂口頂端部位過高,縫合達不到頂點,可先間斷縫扎1針,作為牽引后再補縫上面的裂口。術后用抗生素預防感染。十四、子宮腔紗布條填塞術【適應證】子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血,經(jīng)用宮縮劑及其他治療方法無效。陰道分娩者由于易感染、不易塞緊等原因,目前不常用。剖宮產(chǎn)時直視下填塞紗布,止血效果較好。前置胎盤剖宮產(chǎn)時,子宮下段收縮不佳致大量出血,經(jīng)宮縮劑和其他治療無效。【禁忌證】宮縮乏力以外的因素導致的產(chǎn)后出血。如產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、胎盤植入等。羊水栓塞等凝血功能異常而導致產(chǎn)后出血,不能通過填塞紗布的方法止血?！静僮鞣椒俺绦颉筷幍婪置渑c剖宮產(chǎn)手術時發(fā)生產(chǎn)后出血均可行宮腔內(nèi)紗布填塞,填塞方法稍有不同。經(jīng)陰道填塞紗布術術前準備準備長6m,寬8cm,厚8層的紗布,卷成一圈,用手術巾包裹,消毒后放置手術室待用。用時將紗布用生理鹽水或甲硝略鹽水浸濕并擠干后待用。填塞紗布術宮腔內(nèi)填塞紗布的方法有徒手法和器械法兩種。(1)用手填塞法:將一手放在腹壁上固定子宮體,另一手掌心向上,伸入宮腔內(nèi),以中、示指挾紗布條送入宮腔,從子宮角開始,呈S形來回填塞,用四指把紗布壓緊。自上而下均勻而堅定地填滿整個子宮腔,使宮腔內(nèi)不留死腔。紗布斷端頭處于陰道內(nèi)。(2)器械的子宮填塞法:助于在腹壁上固定子宮底,術者用左手伸入宮腔內(nèi)為引導,右手持婦科長彎鉗或海綿鉗夾持紗布條送宮底,填塞方法的次序同用手指填塞法,需填緊。術后監(jiān)測(1)填塞紗布后,注射子宮收縮劑,必要時靜脈滴注宮縮劑。(2)腹部用甲紫標記宮底高度,定期觀察宮底高度和陰道出血量。(3)保留導尿管,定期觀察尿量。(4)保持靜脈通路,做好輸血準備。(5)監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征,有條件的單位可心電監(jiān)護。(6)預防性應用抗生素,防治感染。抽取紗布(1)術后2448h取出紗布,有明顯的宮內(nèi)感染癥狀者可在12h后取出。(2)取紗布前備血,開通輸血的靜脈通路。應用宮縮劑153Omin后開始抽取紗布。(3)取紗布動作要緩慢、輕柔,同時按壓宮底,了解宮縮,一般時間為152Omin(4)取出紗布行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。十五、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布若剖宮產(chǎn)時發(fā)生產(chǎn)后出血,要經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布。填塞亦從宮底部開始,方法同前。填塞到切口附近時，要根據(jù)子宮下段的長度估計剩余部分所需的紗布長度。先用卵圓鉗把紗布的斷端從宮頸口塞到陰道內(nèi),再從子宮下段往上填塞紗布,在切口部位匯合。用可吸收線縫合子宮切口,分別從切口兩端向中間縫合,直視每次進針和出針，避開紗布；縫到中間，當剩下容一指的縫隙時，用手指進宮腔探查已縫合的切口,確定縫線未縫到紗布后關閉宮腔。手術后觀察、取紗布的方法同經(jīng)陰道填塞紗布的方法?！静l(fā)癥】宮腔感染 在宮腔內(nèi)大量的紗布是細菌良好的培養(yǎng)基,同時,經(jīng)陰道塞入的紗布可能把細菌帶入,易發(fā)生宮腔感染,紗布填塞的時間越長,感染的機會越大。再次出血 手術后子宮可能進一步放松，紗布沒有達到壓迫止血的目的,術后仍有繼續(xù)出血的可能。抽取紗布時亦易再次出血?！咀⒁馐马棥考啿冀?jīng)折疊后要求邊緣光整。若宮腔較大,需要幾條紗布,應在紗布間行端端縫合。經(jīng)陰道填塞紗布前,要重復外陰、陰道消毒,術者應遵守無菌操作技術,嚴防感染。務必使整個子宮腔和陰道填滿紗布條,填塞應緊而均勻,不留空隙,達到有效止血的目的。剖宮產(chǎn)子宮下段填塞紗布,先把斷端塞入陰道,再從宮頸向切口部位填塞。因此,要估計需要的紗布長度,以免紗布太長或太短。剖宮產(chǎn)時填塞紗布條,在縫合子宮切口時,注意不要縫到紗布條。術中發(fā)現(xiàn)切口縫合時縫到紗布,應拆開重新縫合。子宮腔內(nèi)填塞紗布后,若仍存在宮腔內(nèi)出血,往往表現(xiàn)為出血量與陰道流血量不一致。需要根據(jù)陰道出血量、宮底高度改變、血容量改變等情況綜合分析。一旦確定出血繼續(xù)存在,需要再次手術。紗布取出后子宮未及時收縮,可導致再次產(chǎn)后出血。因此,抽取紗布要在手術室進行,動作要緩慢、輕柔,同時,要應用宮縮劑或按摩宮底等方法促進宮縮。若應用各種方法后扔有宮腔出血，需要再次手術。十六、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī)【適應證】無明顯頭盆不稱及胎位異常者,發(fā)生協(xié)調(diào)性宮縮乏力,導致潛伏期延長,活躍期宮口擴張延緩或停滯,先露下降延緩?！窘勺C】 頭盆不稱。胎兒宮內(nèi)窘迫。先兆子宮破裂。催產(chǎn)素過敏者。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力。嚴重心肺功能不全。嚴重宮內(nèi)感染。無催產(chǎn)素催產(chǎn)監(jiān)測條件者。瘢痕子宮.(縣級及縣級以上醫(yī)療機構慎用) ?！?胎的經(jīng)產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦慎用?！痉椒ā恳坏┌l(fā)生協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力,不論原發(fā)性還是繼發(fā)性，先應尋找原因,消除緊張情緒,鼓勵自由活動(未破膜者)和進食，避免過多使用鎮(zhèn)靜劑，過早使用麻醉劑，及時排空膀胱和直腸。檢查有無頭盆不稱或胎位異常,了解宮頸擴張和先露下降情況。排除催產(chǎn)素使用禁忌證。履行告知義務,簽署《催產(chǎn)素引產(chǎn)同意書》。先靜脈滴注5%葡萄糖液500m1,控制滴速10滴/分,，搖勻，,即8滴/分開始(一次性塑料輸液器,7號針頭,20滴/毫升)。根據(jù)宮縮強弱進行調(diào)整,通常不超過60滴/分鐘),維持有效宮縮,即宮縮強度中等以上,宮縮間隔23分鐘,持續(xù)4060秒。嚴禁使用催產(chǎn)素肌肉內(nèi)注射、穴位注射和滴鼻催產(chǎn)!【監(jiān)測】催產(chǎn)素催產(chǎn)時,靜脈滴注瓶上應作醒目標記。并有專人守護,觀察孕婦血壓、脈搏、宮縮頻率、持續(xù)時間及強度、胎心率,每1530分鐘記錄一次。同時密切觀察產(chǎn)程進展。若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化,應立即停滴催產(chǎn)素。同時應注意催產(chǎn)素過敏問題。其表現(xiàn)為胸悶、氣緊、寒戰(zhàn)甚至休克。出現(xiàn)有效宮縮后潛伏期持續(xù)滴注46小時,活躍期2小時產(chǎn)程無進展,原則上應停用催產(chǎn)素,重新估計有無頭盆不稱及胎位異常存在,必要時陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結束分娩?！静l(fā)癥及其處理】催產(chǎn)素過敏:立即停藥,并使用抗過敏藥物及對癥處理。強直性子宮收縮:立即停藥。必要時使用宮縮抑制劑。如25%硫酸侯20ml加入25%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射(5分鐘)。沙丁膠醇(舒揣靈)。子宮破裂:立即停藥。急診剖腹探查行子宮修補術或子宮切除術。羊水栓塞:按相應的常規(guī)治療。胎兒宮內(nèi)窘迫:立即停藥。吸氧、宮縮抑制劑的應用、胎兒監(jiān)護、可剖宮產(chǎn)終止妊娠,做好新生兒復蘇準備工作。十七、催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)【適應癥】妊娠合并癥經(jīng)治療無效,繼續(xù)娃娛將嚴重威脅母兒生命時部分妊娠并發(fā)癥,如飪妮高血壓疾病等經(jīng)治療無效,病情嚴重威脅母兒安全時胎膜早破35孕周,胎肺成熟,宮頸成熟可引產(chǎn)。過期妊娠。死胎、胎兒畸形。【禁忌癥】