【文章內(nèi)容簡介】 院宣傳；對有認識障礙的病人應當留取陪客；老年病人入院由責任護士將老年人防意外走失卡放于病人衣口袋內(nèi)，卡上有聯(lián)系地址、電話；平時加強巡視、加強交班；對65歲以上的老年人或腦外傷術(shù)后智力評估障礙者，應填寫《簡易智力狀態(tài)評估表》。 防窒息：進食、進藥應取半臥位，飲食為主，禁食糯、粘、帶刺、帶硬殼、帶骨頭的食物；必要時床邊備吸引器，防血塊、粘液等堵塞氣道。 防摔傷：應加強對病人及家屬的入院宣教；對老年病人應留有陪客；無陪客者護士應主動協(xié)助老年病人入廁、活動；晚夜間就寢時加床欄；發(fā)放便器，平時應穿防滑拖鞋，保持地面干燥、無水跡；拖地時，避免走動。第十一條 四不準差錯 不準抱錯嬰兒 不準輸錯血 不準開錯手術(shù)部位 不準打錯青霉素六、護理干燥差錯范圍第一條 嚴重差錯 用錯劇毒藥、麻醉藥、青霉素和激素類藥物，無不良反應者。 一級護理以上的重危病人及無陪護的患兒，因護理不周，引起落床、跌倒而致碰傷，無不良后果者。 遺損重要標本（腦脊液、活檢組織、骨髓穿刺、十二指腸液等）和貴重藥物（包括血制品）。 注射變質(zhì)、含霉菌、失效藥物，發(fā)生反應，或消毒不嚴，引起局部感染，但無不良后果者。 凡應做過敏試驗的藥物，未試驗，發(fā)生反應，無不良后果者；或青霉素未做皮試無反應者。 因護理不周，%以下的褥瘡、燙傷短期治愈者。 誤用未消毒的物品進行注射和治療、無不良反應者。 因護理部當，造成重要引流管脫落、堵塞、或因操作不慎，造成氣胸，經(jīng)及時處理，未發(fā)生不良后果者。 因投藥或注射錯誤，而造成病情加重者。第二條 一般差錯 錯注、漏注各種針劑者，服錯、漏服各種片劑者。 投錯對治療有一定影響的藥物。 漏做特殊檢查（如腎盂造影、膽囊造影）準備工作，影響檢查者；備皮刮破皮膚，影響手術(shù)進行者。 集各種重要標本（包括各種抽血）發(fā)生錯誤，或采集不符合要求和遺損者。 處理醫(yī)囑或轉(zhuǎn)抄治療單發(fā)生錯誤，造成錯誤治療者。 因產(chǎn)程觀察不細，致正常待產(chǎn)婦，未消毒即分娩。 發(fā)錯治療飲食，或應禁食而給進食，造成延誤治療者。第二節(jié) 靜脈輸液管理規(guī)范靜脈輸液是臨床護理中最常用的一項技術(shù)操作，在一定程度上代表了護士的技術(shù)水平，并反映出護理質(zhì)量的優(yōu)劣。加強對靜脈輸液環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，時護理質(zhì)量管理的一項重要內(nèi)容。其目的在于：規(guī)范操作程序，提高穿刺技能，落實輸液巡視制度，確保護理質(zhì)量，減少輸液反應，提高治療效果。一、 靜脈輸液操作流程與要求㈠靜脈輸液操作流程按照總后《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》和《十五項基本技術(shù)操作》的規(guī)范化要求進行。㈡靜脈輸液操作時要求做到 嚴格三查不對，切實做到操作前查，操作中查，操作后查； 輸液程序正確，用物準備齊全； 操作方法正規(guī)，符合無菌技術(shù)操作原則； 合理選用靜脈，提高穿刺成功率； 操作時動作輕穩(wěn)，主動與病人交流，體現(xiàn)愛傷觀念； 滴速適宜，符合病情需要二、 靜脈輸液巡視制度㈠巡視內(nèi)容：有無液體外滲、滴速是否正確、輸入是否通暢、液體余量多少、有無輸液反應、有何生活要求。㈡巡視時間：輸液過程中，做到每小時巡視一次。護士應合理安排操作與巡視㈢建立靜脈輸液迅速卡：每次巡視后按巡視卡上要求的內(nèi)容認真填寫，對巡視的6項內(nèi)容做到心中有數(shù)，㈣巡視要求 護士長根據(jù)每日輸液人次合理排班，根據(jù)在班護士情況，安排護士做好輸液巡視。 加強責任護士力量，視工作情況增排巡回護士1人，以確保輸液巡視制度的落實。 各班護士要合理計劃安排好各項工作，主動落實輸液病人的巡視與護理，做到兩及時、兩不準、一保證。兩及時：及時主動更換液體，不出現(xiàn)流空現(xiàn)象，減少呼叫鈴聲；及時發(fā)現(xiàn)并處置輸液故障和輸液反應；兩不準：不準工情人員或陪護人員更換液體和拔針；不準將未輸?shù)囊后w或空瓶放于病人床頭柜上；一保證：確保輸液病人“三送”到位（送飯、送水、送便器），讓病人滿意，家屬放心。三、 輸液反應的預防和處理㈠輸液反應的預防須抓好三個環(huán)節(jié)的質(zhì)控 藥品檢查環(huán)節(jié)：做到三查、四看、二熟悉、五掌握。三查：加藥前查，輸液前查，更換液體前查四看：看液體與藥品的有效期，看玻璃瓶有無裂痕；看瓶蓋有無松動；看液體有無雜質(zhì)、變色、混濁、沉淀。二熟悉：熟悉藥物的配伍禁忌；熟悉給藥途徑與方法。五掌握：掌握藥物的性能；掌握藥物的主要作用；掌握藥物的常用劑量；掌握藥品的毒、副作用及其預防；掌握輸液反應的臨床表現(xiàn)與處置方法。 加藥環(huán)節(jié)：做到一合理，兩不宜。一合理：合理安排各類藥物、輸液的輸入順序。兩不宜：加藥時間不宜過早，每次限配一瓶液體，抗生素類應現(xiàn)用現(xiàn)配，未用液體不得提前撬開瓶蓋；一瓶液體內(nèi)同時加入的藥品種類不宜過多，嚴格按配伍禁忌要求組織配制。 操作環(huán)節(jié)：掌握一個“嚴”字，即嚴格按無菌技術(shù)操作，要求洗手、著裝、消毒；無菌注射器、輸液器包裝與有效期等符合要求。㈡出現(xiàn)輸液反應須按以下程序處理 停止輸液，更換液體與輸液導管，同時安慰病人，報告醫(yī)生，按醫(yī)囑執(zhí)行抗過敏等治療措施。護士配合醫(yī)生積極搶救，并留專人護理直至病情平穩(wěn)。體溫超過390C的病人應立即抽取血培養(yǎng)，以后每隔1小時送檢1次，連續(xù)3次。 檢查：由當班護士、值班醫(yī)生共同檢查剩余藥液與輸液瓶，按要求填寫“輸液反應報告單”。 報告：發(fā)生輸液反應時，立即報告護士長、科主任以及院內(nèi)感染辦和總護士長或護理部；晚夜間、節(jié)假日報告醫(yī)療總值班。妥善保存剩余藥液與導管不再被污染。將輸液瓶先送檢驗科做細菌培養(yǎng)，然后送醫(yī)學部做熱源檢測；輸液反應報告單送交院內(nèi)感染辦。晚夜間將剩余藥液暫存冰箱，次日按上述方法處置。 交班：對發(fā)生輸液反應的病人，應將輸液反應經(jīng)過與醫(yī)療護理措施以及觀察護理要求等詳細記錄于護理病歷中，并向下一班護士交班。第三節(jié) 靜脈輸血管理規(guī)范為了規(guī)范、指導臨床科室科學、合理用血，保證臨床用血的質(zhì)量和安全。根據(jù)國家衛(wèi)生部2000年6月1日頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和上海市護理常規(guī)，特制訂武警醫(yī)院靜脈輸血管理規(guī)范。一、 受血者血樣采集與送檢 辦公室護士接到輸血申請單時，必須認真核對醫(yī)囑，將核對后的條形碼貼在空試管上。 執(zhí)行者抽血型交叉前必須再次核對姓名、年齡、床案號、病室/門急診、床號、血型（未行血型鑒定者同時送檢血型鑒定）和診斷。同時有兩名以上患者需要備血，必須逐一分別采集血標本，禁止同時采集兩位患者的血標本，以防差錯。 執(zhí)行者登記后，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交檢驗科（血庫）并雙方核對。二、 取血 配血合格后，由醫(yī)護人員到檢驗科（血庫）取血，實習生不能單獨取血。 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對①交叉配血報告單：受血者科別、姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應②核對血袋標簽：獻血者編號、血型（包括Rh因子）、血液有效期、儲血號。③檢查血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出，一人不得同時提取兩名受血者的血。 凡血袋有下列情形之一的，一律不得取回：標簽破損、字跡不清；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。 血液取出后不得退回。三、 輸血 輸血前必須確?；颊呋蚣覍僖押炇稹遁斞委熗鈺?。 輸血時，由兩名護士（或輸血護士、值班醫(yī)生）再次核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容。檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常后，用符合標準的輸血器進行輸血，同時在輸血單反面以“核對者/執(zhí)行者”的格式簽全名。 取回的血應在30分鐘內(nèi)輸入，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸液管道。連續(xù)用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。開始輸血時應觀察10分鐘后再離開患者，在輸血的全過程應嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和檢驗科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做好以下核對檢查：⑴核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；⑵核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；⑶立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；⑷立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；⑸如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；⑹盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；⑺必要時，溶血反應發(fā)生后5~7小時測血清膽紅素含量。 醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應報關(guān)單，并返還檢驗科（血庫）保存。 輸血完畢后，醫(yī)護人員將交叉配血報告單貼在病歷卡中。執(zhí)行護士在血袋上注明日期和結(jié)束的時間并簽名。用過的血袋及輸血導管放置在“黃色”塑料袋內(nèi)，系緊袋口，在塑料袋外注明污血袋、科室、數(shù)量及護士簽名后送至血庫。由血庫放置在專用桶內(nèi)保留24小時，以備發(fā)生遲發(fā)性輸血反應時作檢驗標本之用。第三章 緊急救護第一節(jié) 昏迷病人的緊急救護意識是中樞神經(jīng)活動的綜合表現(xiàn)，這種綜合表現(xiàn)的能力減退或消失稱為意識障礙。嚴重的意識障礙稱為昏迷。昏迷是社區(qū)比較常見的急癥，約占全部急診病人的3%?！静∫蛟u估】昏迷是一種臨床綜合征，國內(nèi)常將昏迷的病因分為全身性疾病和顱內(nèi)病變兩大類。全身性疾病 ①急性感染性疾?。焊黝惒≡⑸飳е碌母腥?，如病毒感染、細菌感染、立克次體感染和寄生蟲感染等，病情嚴重者均可出現(xiàn)不同程度意識障礙，甚至昏迷。②內(nèi)分泌與代謝障礙：如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病等。③水、電解質(zhì)平衡紊亂：各種原因引起的酸中毒、堿中毒等。④外源性中毒：有機磷農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、乙醇中毒、安眠藥中毒等。⑤物理因素及其他：如中暑、電擊、高山病、妊娠高血壓綜合癥、嚴重創(chuàng)傷等。顱內(nèi)病變①腦血管疾?。耗X出血、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下隙出血等。②顱內(nèi)外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)骨折等。③顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等。④顱內(nèi)占位：顱內(nèi)腫瘤、膿腫等?！静∏榕袛唷炕杳詫儆诩蔽Ｖ匕Y，因此必須迅速做出判斷，爭分奪秒地搶救，才能挽救昏迷病人的生命。通過詢問病史和體格檢查，明確病人是不是昏迷、昏迷程度及可能的原因。詢問病史 昏迷病史對于明確疾病的病因具有十分重要的意義。有些病例可根據(jù)病史得出可能的診斷，并為進一步診治提供線索。如病史中提供臥室內(nèi)用煤爐取暖、關(guān)閉門窗睡眠，提示可能為一氧化碳中毒所致昏迷；有高血壓史者突發(fā)昏迷，應警惕血管意外等?；杳圆∈肥峭ㄟ^對病人親屬、單位同事或護送者的詢問所得，應從被詢問者與病人的關(guān)系中估計其可靠程度。詢問中應注意以下問題：①昏迷的發(fā)病過程：必須了解起病的緩急，昏迷持續(xù)時間和被發(fā)現(xiàn)的過程?；杳园l(fā)生于疾病早期而持久者，常為腦血管意外、急性藥物中毒、急性腦缺氧、急性一氧化碳中毒等；急性起病而歷時短暫者，常提示輕度腦外傷、癲癇、高血壓病等；昏迷比較緩慢者，常為某些慢性病如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肝性腦病、肺性腦病、顱內(nèi)占位性病變等。②昏迷的伴隨癥狀：昏迷伴有腦膜刺激征，常見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下隙出血等；伴抽搐，常見于高血壓腦病、癲癇等；反復頭痛、嘔吐伴偏癱，常見于腦出血、腦外傷、顱內(nèi)血腫等。③病人的年齡與發(fā)病季節(jié)：有高血壓史的中老病人：應想到腦出血的可能；青壯年病人患出血性腦血管疾病者，以腦血管畸形為多。年幼者，在春季以流行性腦膜炎多見，夏秋季則常見于中毒性菌痢、乙型腦炎等。④既往史：病人有無心、腦、肝、腎等重要臟器的慢性病史，如有無高血壓、癲癇、局部感染及既往發(fā)作史，如腦出血者多有高血壓病史和腦動脈硬化癥，低血糖常有類似發(fā)作史。⑤其他：昏迷現(xiàn)場有無安眠藥、農(nóng)藥等遺留；病人的思想、私生活情況，如有無精神刺激及服用安眠藥的習慣等；與體力活動或情緒激動的關(guān)系等。判斷意識障礙程度 昏迷是意識障礙的一種嚴重情況，對存在意識障礙的病人，必須判斷其障礙程度，確定是否處于昏迷狀態(tài)。對意識障礙程度的分級，目前尚缺乏統(tǒng)一的認識，主要介紹兩種常見方法。㈠臨床分級：①嗜睡：是最輕的意識障礙，是一種病理性的倦睡，病人精神萎靡不振，睡眠過多，能夠喚醒，基本能夠正確回答和配合檢查，但如果停止刺激后病人很快會入睡。②意識模糊：是意識水平的輕度下降，較嗜睡深的的一種意識障礙。病人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙、③昏睡：意識障礙程度介于意識模糊和淺昏迷之間，接近人事不醒的意識狀態(tài)。病人的覺醒水平已降到最低點，處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，且難以自動醒轉(zhuǎn)，只有在較強的刺激下才能有反應，且大多不能合作，言語錯亂，吐字含混不清。刺激停止，病人立即進入熟睡狀態(tài)。④淺昏迷：病人隨意運動喪失，對外界的語言、呼喚或強光等刺激無反應，但對強烈刺激（如疼痛刺激）有反應，能引起肢體簡單的防御性運動和痛苦表情，各種生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射、角膜反射等存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯變化。⑤深昏迷：所有的自發(fā)動作均消失，對任何刺激均無反應，生理反射和病理反射均消失，特別是顱腦損失者，發(fā)病過程中意識障礙的變化是判斷傷情嚴重程度及預后的最有價值的指標之一。腦震蕩意識短暫喪失又恢復，一般不超過30分鐘，如果意識障礙時間延長，則可能有腦挫裂傷。如意識