外科核心制度培訓記錄文本(編輯修改稿)
2025-05-09 06:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 危重病人、手術病人交班，必須雙簽名。執(zhí)行:定期查看交接班記錄本,.自查:交接班記錄本書寫及時,但內(nèi)容空洞,尤其是夜班下班后,與白班的交接,因白班有多名醫(yī)師,對重點病人都認為是對別人交接的,造成重點病人白班無人管理的結(jié)果.整改：1. 制定交接班記錄本,記錄內(nèi)容完備.2. 安排好聽班的上級醫(yī)師,并保證隨叫隨到.3. 每班次間做好重點病人的交接工作.處理:交班本記錄內(nèi)容要求重點突出,白班安排責任主治醫(yī)師,負責白班工作的指導及安排.培訓記錄培訓時間：培訓地點： 醫(yī)生辦公室主講人： 沈健良培訓對象：外科全體成員培訓主題： 核心制度病例討論制度、會診制度培訓內(nèi)容：病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，診斷不明、在診治過程中出現(xiàn)疑難問題、 治療效果不佳、病情危重及自動出院者者均需討論，討論由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案 。每月至少2 例 討論記錄本與病歷內(nèi)討論記錄必須一致討論應目的明確、記錄準確、結(jié)論得當：對四類手術以上新開展手術，有可能嚴重影響患者生命質(zhì)量的手術，修改重要常規(guī)的手術方案需進行術前討論。由科主任主持，手術及經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時可請院內(nèi)、外會診，按術前準備，手術方案，術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥、后患癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，向家屬交待的主要問題等逐項進行討論，討論情況記入《術前討論記錄本》，摘要記入病歷。：凡死亡病例，應在1周內(nèi)完成討論，討論由科主任主持，有關醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務科派員參加，重點討論死亡有原因及經(jīng)驗教訓，記入《死亡病例討論記錄本》，并記入病歷。執(zhí)行:抽查疑難病歷,如無討論記錄,處罰主管醫(yī)師,有討論記錄則檢查討論記錄是否符合規(guī)定.自查:大部分疑難病歷都做到了討論制度,部分病歷討論過程過于簡單,無法真正達到討論病歷以解決問題的目的.整改：1. 定期或不定期討論復雜病例.2. 討論前主管醫(yī)師應準備好病歷及相關檢查.3. 由主任或副主任醫(yī)師主持討論.處理:做到病例討論前檢查病歷,看相關檢查是否完備,討論后總結(jié)病例,觀察討論是否能夠解決問題,是否達到討論的目的.培訓記錄培訓時間：培訓地點： 醫(yī)生辦公室主講人： 肖懷文培訓對象：外科全體成員培訓主題： 核心制度會診制度培訓內(nèi)容： 會診制度，被邀請科室應由主治以上醫(yī)師在24小時內(nèi)完成，并認真填寫會診意見、簽字。無特殊原因，會診時經(jīng)管醫(yī)師應在場。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。、并在會診單上注明“急”字后送達會診科室，特殊緊急情況下可先電話邀請。急會診應邀醫(yī)師在收到會診單（或電話邀請）后，在同一院區(qū)，10分鐘內(nèi)完成，申請醫(yī)師必須陪同，會診結(jié)束后，會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字。：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。：由科主任提出，家屬同意并商定會診費后，經(jīng)醫(yī)務科批準，與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。來院會診醫(yī)師需提供醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復印件。：應在不影響我院正常醫(yī)療工作和醫(yī)療安全前提下進行，須經(jīng)醫(yī)務科批準備案，不得擅自外出會診。 自查:會診單書寫過于簡單,尤其是門診病歷,夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定,多為低年資醫(yī)師.整改：,順序準確.....執(zhí)行:抽查有會診的病歷,檢查會診記錄內(nèi)容,.處理:高標準嚴要求,貫徹執(zhí)行會診制度,夜間急會診由聽班醫(yī)師負責,隨時指導值班住院醫(yī)師,以提高會診質(zhì)量.培訓記錄培訓時間：
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