外科核心制度培訓(xùn)記錄文本(參考版)
2025-04-15 06:09本頁面
【正文】 拼一個(gè)春夏秋冬！贏一個(gè)無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人. 學(xué)習(xí)好幫手。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。采用不同標(biāo)本，不同檢驗(yàn)方法的檢查項(xiàng)目務(wù)必分行書寫，避免出現(xiàn)類似“三大常規(guī)”、“術(shù)前套餐”等醫(yī)囑。執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐條簽名，不跨行。醫(yī) 囑 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)另頁書寫，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，主刀簽名。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)須有主刀查房記錄，術(shù)前一天要有病程記錄。，每周1次，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。首次病程錄。代替入院記錄和死亡記錄。代替入院記錄和出院記錄。(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 再次或多次入院記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。，采用24小時(shí)制記錄。 、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（門急診病歷不再允許）。三查七對(duì)。自查: 護(hù)士在日常工作中能作到三查七對(duì),執(zhí)行較滿意,每天護(hù)理查對(duì)醫(yī)囑及時(shí),發(fā)現(xiàn)問題并解決,有的沒執(zhí)行,有的執(zhí)行后未簽字.執(zhí)行:觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況,有無錯(cuò)輸問題發(fā)生,有無差錯(cuò)事件,護(hù)士長負(fù)責(zé)主要監(jiān)查工作,發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并記錄在案,與工作質(zhì)量掛鉤.整改：1. 醫(yī)囑查對(duì),做到每班查對(duì)。(3)輸血時(shí)應(yīng)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、供血者與受血者的交叉配血結(jié)果，查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損，查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符，必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名，輸血時(shí)，與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行“三查七對(duì) ”：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。 （1）在進(jìn)行各種檢查、標(biāo)本采集或治療操作前，核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位，有創(chuàng)操作應(yīng)讓患者或其家屬陳述患者姓名。 （3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。：應(yīng)在不影響我院正常醫(yī)療工作和醫(yī)療安全前提下進(jìn)行，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案，不得擅自外出會(huì)診。：由科主任提出，家屬同意并商定會(huì)診費(fèi)后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師在收到會(huì)診單（或電話邀請）后，在同一院區(qū)，10分鐘內(nèi)完成，申請醫(yī)師必須陪同，會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見并簽字。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。執(zhí)行:抽查疑難病歷,如無討論記錄,處罰主管醫(yī)師,有討論記錄則
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