【文章內(nèi)容簡介】 有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項?！　?輸血科　　 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。　　 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量?！　?檢驗科　　 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康??！　?收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量?！　?檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符?！　?檢驗后，查對目的、結(jié)果。　　 發(fā)報告時，查對科別、病房?！　?病理科　　 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。　　 制度片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。　　 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷?！　?發(fā)報告時，查對單位?！　?放射科　　，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的?！　?治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。　　 發(fā)報告時，查對科別、病房?！　?各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室　　 各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚?！　?低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)?！　?高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常?！　?針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針?！　?供應(yīng)室　　 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度?！　。閷γQ、消毒日期?！　?，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況?！　?特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）　　 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的?！　?診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果?！　?發(fā)報告時查對科別、病房?！　【?、病歷書寫規(guī)范與管理制度　　 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名?！　?病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫?！　?新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回 顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字?！　?書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫?！　?病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字?！　?再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷?！　?病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)?！　?首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字?！　?科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。　　 手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單?！　?凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)?！　?凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。 出 院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃， 應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查 簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁?！　?中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容?！　∈⒔唤影嘀贫取　?各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報告病房工作重點(diǎn)和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時?！　?各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志?！　?交班具體要求　　 護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況?！　?交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成?！　?護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等?！　?醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班?！　?交接班時要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉?！　?白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等?！　∑渌t(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行?！　∈?、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度　　 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度?！　?凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。　　 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：　　 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)?！　?限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件