社區(qū)慢病管理辦法(編輯修改稿)
2025-05-05 01:44 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 床癥狀和體征,經(jīng)過(guò)積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生,對(duì)已發(fā)病患者應(yīng)給予康復(fù)治療。具體措施:采用有效的治療干預(yù)和功能訓(xùn)練。如腦卒中的搶救和肢體功能訓(xùn)練,智能低下兒童的干預(yù)等。 根據(jù)病情分類進(jìn)行定時(shí)隨訪和健康指導(dǎo),定期評(píng)估,及時(shí)修訂健康指導(dǎo)計(jì)劃和效果評(píng)估。設(shè)立預(yù)警機(jī)制,指導(dǎo)檢測(cè),保證健康指導(dǎo)效果。一般病人,每季度隨訪1 次,半年小結(jié),年終評(píng)估。高危病人(重點(diǎn)人群),根據(jù)個(gè)體病情,定期或不定時(shí)隨訪,最少每月隨訪1次,季度階段小結(jié),半年進(jìn)行總結(jié),根據(jù)存在的問(wèn)題重新制定干預(yù)計(jì)劃。 社區(qū)家庭是開(kāi)展慢病管理工作點(diǎn),社區(qū)參與是慢病管理正常進(jìn)行的重要之一。街道辦事處的領(lǐng)導(dǎo)及社區(qū)居委會(huì)組織協(xié)調(diào)為居民接受慢病管理提供組織保障,利于加強(qiáng)醫(yī)患間的聯(lián)系,社區(qū)居民在逐步提高對(duì)慢病管理的認(rèn)可、認(rèn)同度的情況下,會(huì)更為積極地參與和接受慢病管理。 （二）社區(qū)護(hù)理慢性病管理模式探討 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一項(xiàng)由政府主導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施、社區(qū)居民共同參與的一項(xiàng)巨大的工程，政府的指導(dǎo)與社區(qū)的配合對(duì)衛(wèi)生服務(wù)工作是否能順利開(kāi)展緊密相連。首先需要與各社區(qū)協(xié)調(diào)配合好工作。目前，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的居民區(qū)人口數(shù)量眾多，人員居住分散，而慢性病以老年居民占多數(shù)，他們的文化程度又普遍較低，因此家庭隨訪相對(duì)費(fèi)時(shí)，收集家庭檔案資料難度大，社區(qū)醫(yī)師護(hù)士人員配備相對(duì)不足。但是也存在優(yōu)勢(shì)，如居住在過(guò)渡房或農(nóng)民公寓內(nèi)的老年居民，相互之間關(guān)系較為融洽，而每個(gè)社區(qū)均有為居民（尤其是老年居民）提供休閑娛樂(lè)的老年茶室、老年活動(dòng)中心等，也為我們的社區(qū)工作提供場(chǎng)所。 全體護(hù)士必須堅(jiān)持“以人為本，以誠(chéng)為本，以情為本，以和為本”的四本原則，要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想，為居民提供生活照料和康復(fù)護(hù)理，同時(shí)也開(kāi)展心理護(hù)理。把居民是否滿意作為衡量服務(wù)質(zhì)量的尺度，充分尊重每位服務(wù)對(duì)象，尤其是要注意保護(hù)其家庭及個(gè)人隱私，這是取得社區(qū)居民信任的最重要的保證。讓老百姓感受到政府給他們帶來(lái)的實(shí)實(shí)在在的好處、方便。 我們?cè)谇岸甑纳鐓^(qū)護(hù)理工作取得了一定的成績(jī)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，主要在于做好以下三方面的工作。 1 收集社區(qū)服務(wù)對(duì)象慢性病資料，分析需求與需要；全科護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)，有計(jì)劃有步驟地全面落實(shí)社區(qū)護(hù)理措施 搜集信息資料 根據(jù)我中心處于城鄉(xiāng)結(jié)合地帶、所屬社區(qū)居民人口數(shù)量較大、居住地域分散的特點(diǎn)，社區(qū)護(hù)士首先要對(duì)各社區(qū)進(jìn)行調(diào)查摸底，掌握居民活動(dòng)集聚地（如老年活動(dòng)中心、菜場(chǎng)、小店、過(guò)渡房等）所在位置，每個(gè)站點(diǎn)尋找1～2個(gè)居民活動(dòng)的集聚點(diǎn)作為義診點(diǎn)。 制訂社區(qū)護(hù)士工作職責(zé)、社區(qū)護(hù)理工作計(jì)劃 （1）醫(yī)院每月在此安排醫(yī)護(hù)人員義診半天，具體時(shí)間以通知的形式貼在義診點(diǎn)，因?yàn)榧纫才藕弥行牡墓ぷ?，又要考慮天氣的原因，一般提前2～3天出通知，同一地點(diǎn)每月義診時(shí)間前后不超過(guò)1周。（2）中心護(hù)士每月確定一天安排社區(qū)護(hù)士去站點(diǎn)檢查護(hù)理工作落實(shí)情況，包括規(guī)范護(hù)理操作、協(xié)助做好院感工作、檢查各類登記記錄本，定期提供分管社區(qū)的重點(diǎn)人群管理情況的信息。中心護(hù)士長(zhǎng)在安排好中心護(hù)理的前提下，對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一安排，與社區(qū)醫(yī)生配合、協(xié)調(diào)，到社區(qū)各點(diǎn)進(jìn)行義診活動(dòng)，對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者每月進(jìn)行包括服藥、生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的干預(yù)和指導(dǎo)。按要求對(duì)常年病臥在床、癱瘓、行動(dòng)不便的殘疾人、孤寡老人進(jìn)行家庭隨訪。 （3）在具體工作中，要求護(hù)理人員搜集各種信息資料，配合醫(yī)生全面摸底調(diào)查，核實(shí)各社區(qū)對(duì)應(yīng)的服務(wù)人口、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點(diǎn)人群（60歲以上老年人、殘疾人、低保戶）數(shù)量并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果提交中心，要求每月如實(shí)提供工作量報(bào)表并匯報(bào)工作進(jìn)展情況。
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