社區(qū)慢病管理辦法(編輯修改稿)
2025-05-05 01:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 床癥狀和體征,經(jīng)過積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生,對已發(fā)病患者應(yīng)給予康復(fù)治療。具體措施:采用有效的治療干預(yù)和功能訓(xùn)練。如腦卒中的搶救和肢體功能訓(xùn)練,智能低下兒童的干預(yù)等。 根據(jù)病情分類進行定時隨訪和健康指導(dǎo),定期評估,及時修訂健康指導(dǎo)計劃和效果評估。設(shè)立預(yù)警機制,指導(dǎo)檢測,保證健康指導(dǎo)效果。一般病人,每季度隨訪1 次,半年小結(jié),年終評估。高危病人(重點人群),根據(jù)個體病情,定期或不定時隨訪,最少每月隨訪1次,季度階段小結(jié),半年進行總結(jié),根據(jù)存在的問題重新制定干預(yù)計劃。 社區(qū)家庭是開展慢病管理工作點,社區(qū)參與是慢病管理正常進行的重要之一。街道辦事處的領(lǐng)導(dǎo)及社區(qū)居委會組織協(xié)調(diào)為居民接受慢病管理提供組織保障,利于加強醫(yī)患間的聯(lián)系,社區(qū)居民在逐步提高對慢病管理的認可、認同度的情況下,會更為積極地參與和接受慢病管理。 （二）社區(qū)護理慢性病管理模式探討 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一項由政府主導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施、社區(qū)居民共同參與的一項巨大的工程，政府的指導(dǎo)與社區(qū)的配合對衛(wèi)生服務(wù)工作是否能順利開展緊密相連。首先需要與各社區(qū)協(xié)調(diào)配合好工作。目前，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的居民區(qū)人口數(shù)量眾多，人員居住分散，而慢性病以老年居民占多數(shù)，他們的文化程度又普遍較低，因此家庭隨訪相對費時，收集家庭檔案資料難度大，社區(qū)醫(yī)師護士人員配備相對不足。但是也存在優(yōu)勢，如居住在過渡房或農(nóng)民公寓內(nèi)的老年居民，相互之間關(guān)系較為融洽，而每個社區(qū)均有為居民（尤其是老年居民）提供休閑娛樂的老年茶室、老年活動中心等，也為我們的社區(qū)工作提供場所。 全體護士必須堅持“以人為本，以誠為本，以情為本，以和為本”的四本原則，要樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，為居民提供生活照料和康復(fù)護理，同時也開展心理護理。把居民是否滿意作為衡量服務(wù)質(zhì)量的尺度，充分尊重每位服務(wù)對象，尤其是要注意保護其家庭及個人隱私，這是取得社區(qū)居民信任的最重要的保證。讓老百姓感受到政府給他們帶來的實實在在的好處、方便。 我們在前二年的社區(qū)護理工作取得了一定的成績，總結(jié)經(jīng)驗，主要在于做好以下三方面的工作。 1 收集社區(qū)服務(wù)對象慢性病資料，分析需求與需要；全科護理相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)，有計劃有步驟地全面落實社區(qū)護理措施 搜集信息資料 根據(jù)我中心處于城鄉(xiāng)結(jié)合地帶、所屬社區(qū)居民人口數(shù)量較大、居住地域分散的特點，社區(qū)護士首先要對各社區(qū)進行調(diào)查摸底，掌握居民活動集聚地（如老年活動中心、菜場、小店、過渡房等）所在位置，每個站點尋找1～2個居民活動的集聚點作為義診點。 制訂社區(qū)護士工作職責(zé)、社區(qū)護理工作計劃 （1）醫(yī)院每月在此安排醫(yī)護人員義診半天，具體時間以通知的形式貼在義診點，因為既要安排好中心的工作，又要考慮天氣的原因，一般提前2～3天出通知，同一地點每月義診時間前后不超過1周。（2）中心護士每月確定一天安排社區(qū)護士去站點檢查護理工作落實情況，包括規(guī)范護理操作、協(xié)助做好院感工作、檢查各類登記記錄本，定期提供分管社區(qū)的重點人群管理情況的信息。中心護士長在安排好中心護理的前提下，對全院護理人員進行統(tǒng)一安排，與社區(qū)醫(yī)生配合、協(xié)調(diào)，到社區(qū)各點進行義診活動，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者每月進行包括服藥、生活方式、飲食習(xí)慣、運動、心理等方面的干預(yù)和指導(dǎo)。按要求對常年病臥在床、癱瘓、行動不便的殘疾人、孤寡老人進行家庭隨訪。 （3）在具體工作中，要求護理人員搜集各種信息資料，配合醫(yī)生全面摸底調(diào)查，核實各社區(qū)對應(yīng)的服務(wù)人口、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點人群（60歲以上老年人、殘疾人、低保戶）數(shù)量并將統(tǒng)計結(jié)果提交中心，要求每月如實提供工作量報表并匯報工作進展情況。
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