【文章內容簡介】 項目及結果、轉會診記錄等。以預防為導向的記錄通常包括周期性健康檢查、預防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及 評價等。二、家庭健康檔案的概念與內涵家庭健康檔案是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產生的有關健康基本狀況、疾病動態(tài)、 預防保健服 務利用情況等文件材料。家庭健康檔案包括家庭的基本資料、家系圖、家庭 評估資料、家庭主要 問題目錄、問題 描述等項內容。家庭是個人生長發(fā)育及健康／疾病的發(fā)生發(fā)展、 傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關。以家庭為單 位的保健是全科醫(yī)療?？品盏闹匾厣?，全科醫(yī)生在個體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，掌握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等，并為臨床正確決策奠定重要基礎。三、社區(qū)健康檔案概念與內涵社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為單位，通過入戶居民衛(wèi)生調查、現(xiàn)場調查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集和記錄 反映社區(qū)主要健康特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷。社區(qū)健康檔案是社區(qū)建設的重要組成部分，是社區(qū) 衛(wèi)生服務工作的真實記錄，更是制定社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃的重要依據(jù)。第二節(jié) 建立社區(qū)居民健康檔案的目的和意義健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務的依據(jù)，是開展全科醫(yī)療的必需工具，是保障7 / 106社區(qū)衛(wèi)生服務工作的必備措施。建立居民健康檔案，是全科醫(yī)生的重要工作內容，也是全科醫(yī)生循證醫(yī)療的基本工具之一，建立完整而系統(tǒng)的健康檔案的目的和意義如下：一、滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務需求的需要社區(qū)衛(wèi)生服務以居民健康檔案為基礎，可為居民提供連續(xù)性、綜合性、 協(xié)調性的高質量的基本衛(wèi)生服務， 滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生服務需求。以社區(qū)為基礎建立的居民健康檔案可以對社區(qū)居民的生命全過程進行全面、系統(tǒng)的監(jiān)察與管理，維護與增進社區(qū)居民的健康水平。二、全科醫(yī)療實踐的需要全科醫(yī)生的臨床策略和治療方法首先是要了解病人的背景，正確理解和鑒定病人所提出的問題。病人的背景資料在健康檔案中均有詳細的記錄，是全科醫(yī)生了解病人的基本工具，也是做出正確臨床決策的重要基礎。三、社區(qū)實施預防醫(yī)學措施的需要通過與社區(qū)居民長期接觸，全科醫(yī)生或預防保健人員有更多機會發(fā)現(xiàn)居民現(xiàn)存的健康危險因素和病患，有利于為社區(qū)居民提供預防保健服務四、建立我國全科醫(yī)療制度的需要在我國發(fā)展全科醫(yī)學理論實施全科醫(yī)療，應個人、家庭、社區(qū)兼 顧，為居民提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調性的保健。所以，應重視社區(qū)健康檔案的建立，以達到提高居民健康水平及衛(wèi)生健康質量的目的。五、社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)范化的需要社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)范化需要各種條件的支持，居民健康檔案的建立，在客觀上為社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范化服務創(chuàng)造了必要的條件，為首診制、雙向轉診制的實現(xiàn)奠8 / 106定了基礎。全科醫(yī)生若能按照健康檔案所設置的內容和要求去做，就會在工作實踐中逐步形成社區(qū)衛(wèi)生服務的自身特色，使以預防為導向的社區(qū)衛(wèi)生服務得到落實。六、社區(qū)衛(wèi)生資源合理利用的需要通過健康檔案的系統(tǒng)分析，可以及時發(fā)現(xiàn)社區(qū)存在的衛(wèi)生問題與健康問題，從而有針對性地調整社區(qū)衛(wèi)生資源，增設服務項目，使社區(qū)衛(wèi)生機構的人力、物力及財力得到合理利用，建立健康檔案還可使居住地點分散的成員得到連續(xù)的、科學的衛(wèi)生服務，并有助于 對社區(qū)衛(wèi)生計劃實施效益的評估。七、評價醫(yī)療質量的需要健康檔案可用于評價全科醫(yī)生的服務質量和技術水平，有時還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。全科醫(yī)生為居民提供服務過程中的診斷、治療、用 藥及臨床處置正確與否都可以在健康檔案中找到答案。八、決策管理的需要健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機構制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、 衛(wèi)生服 務計劃， 進行衛(wèi)生服務效果、效益評價的依據(jù)。九、教學科研的需要居民健康檔案是醫(yī)學、教學、科研的重要參考資料。以問題為中心的健康記錄，重視 背景資料的作用，反映居民生理、心理、社會方面的問題，具有連續(xù)性、邏輯性，利于培養(yǎng)學生的臨 床思維和處理病人的能力，還可利用居民健康檔案進行案例教學和社區(qū)衛(wèi)生服務的科學研究。9 / 106第三節(jié) 社區(qū)居民健康檔案的基本要求一、 真實性健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應能真實地反映居民當時的健康狀況，要如實地記載 居民的病情變化、治 療經過、康復狀況等 詳盡的資料。在記錄時，對于某些不太明晰的情況，一定要通 過調查，獲取真實的結果，絕不能想當然地加以描述。已經記錄在案的資料． 絕不能出于某種需要而任意改動。健康檔案除了具有醫(yī)學效力還具有法律效力，這就需要保證資料的真實可靠。二、科學性居民健康檔案作為醫(yī)學信息資料，應按照醫(yī)學科學的通用規(guī)范進行記錄。各種圖表制作、文字描述、計量單位使用都要符合有關 規(guī)定．做到準確無 誤。社區(qū)醫(yī)療中經常使用的健康問題的名稱，要符合疾病分類的標準，健康問題的描述符合醫(yī)學規(guī)范。三、完整性居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡潔，但記錄的內容必須完整。這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應該包括個人、家庭和社區(qū)三個部分；二是所記錄的內容必須完整，如居民個人健康檔案應包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評價結果、處理計劃等，并能從生物、心理、社會各個層面去記錄。四、連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務中所采用的以問題為導向的病歷記錄方式及其使用的一些表格都充分體現(xiàn)了連續(xù)性這一基本特色，這是與傳統(tǒng)的以疾病為導向的病歷記錄方式的顯著區(qū)別。以疾病為導 向的病歷記錄方式是以病人某次患病為一個完整10 / 106資料保存下來的，對病人整個生命過程中的健康變化很難形成一個連續(xù)性的資料。而以問題為導向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且通 過病情流程表，可以把健康 問題的動態(tài)變化記錄下來。五、可用性社區(qū)醫(yī)療是以門診為主體的基層醫(yī)療，健康檔案的使用頻率很高。因此，一份理想的健康檔案不應成為一疊被隔離在柜子里、長期貯存起來的“ 死”資料，而是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活” 資料，這就需要我們對健康檔案的設計要科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關鍵詞、關鍵句。11 / 106第二章 社區(qū)居民健康檔案的建立與使用————流程圖說明社區(qū)居民健康檔案包括居民個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案，本規(guī)范只涉及居民個人健康檔案的建立和使用。家庭健康檔案的建立和使用另行制定；社區(qū)健康檔案的建立和使用按照《社區(qū)衛(wèi)生診斷適宜技術規(guī)范》執(zhí)行，在此不再贅述。第一節(jié) 居民個人健康檔案建立和使用的基本程序個人健康檔案是一個社區(qū)居民連續(xù)、綜合、個體化的健康信息記錄資料庫。社區(qū)衛(wèi)生服務中心須根據(jù)社區(qū)居民衛(wèi)生服務需求和需要，采取多途徑的信息采集方式，建立居民個人健康檔案。社區(qū)居民不論接受何種性質的衛(wèi)生服務，只要與社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的任一醫(yī)療、預防保健部門發(fā)生聯(lián)系，這一部門就要對居民建立或者更新居民個人健康檔案。建立健康檔案的主體為社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的門診、住院、家庭病床、預防保健等各服務科室的社區(qū)衛(wèi)生服務人員。建立健康檔案的基本原則是自愿與政策導向相結合。居民個人健康檔案建立和使用的基本程序如流程圖所示：首先，按照社區(qū)衛(wèi)生服務工作內容，將服務對象分為兩大類：一類為到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診（或尋求健康咨詢、指導等）的本社區(qū)常住居民；一類為社區(qū)衛(wèi)生服務重點管理人群，這里指本社區(qū)的中老年人、育齡期和更年期婦女、孕 產婦、0～3 歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人。12 / 106然后，確定需要建立個人健康檔案的服務對象和建檔方式。對于首次就診者，醫(yī)生應依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案；而對于社區(qū)重點管理人群則主要根據(jù)當?shù)卣嘘P社區(qū)衛(wèi)生服務政策要求，通過入戶服務（訪視或調查）、疾病篩查、健康體檢、 門診接診等方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 責任醫(yī)護人員，在居民家中或工作現(xiàn)場分期、分批建立健康檔案。對于需要建立健康檔案的居民， 應耐心解釋健康檔案的作用，促使居民主動配合健康檔案的建立。第三步，建立居民個人健康檔案。個人健康檔案包括 4 類表格：居民基本情況（封面和個人一般情況表）、主要問題目錄（長期性健康問題和暫時性健康問題）、健康管理年檢表、服務記錄表（接診記錄、各種重點人群隨訪表、兒童計劃免疫記錄表、會 診與轉診記錄表）等。第四步，發(fā)放居民健康檔案信息卡。對建立了健康檔案的居民，同 時為其填寫和發(fā)放居民健康檔案信息卡，囑其在復診或隨訪時使用。至此，完成了健康檔案的建立工作。當已建檔居民復診或隨訪時， 應持居民健康檔案信息卡，由社區(qū)衛(wèi) 生服務中心（站）導診人員從居民健康檔案室調取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)生根據(jù)復診或隨訪情況，填寫相應表格或欄目，并 補充和/ 或更新長期性健康問題目錄、暫時性健康問題 目錄。第二節(jié) 居民個人健康檔案的建立一、填寫居民個人健康檔案首頁按照居民個人健康檔案首頁，即個人一般情況表內容，逐項進行詢問并填寫相應內容：詢問個人一般情況，包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、13 / 106聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等。詢問個人健康史，包括過敏史及過敏物質、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術史、外 傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等。二、填寫年檢表該表包括一般人群年檢表，特定人群年檢表和精神分裂癥患者年檢表。對于所有建檔對象均需填寫一般人群年檢表的四個分表，包括健康檢查表、生活方式及疾病用藥情況表、健康評價表和現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標表。特定人群年檢表是在一般人群年檢表的基礎上，針對特定人群，如育齡期和更年期婦女等具有的特殊健康管理問題而設計的。對育齡期和更年期婦女需繼續(xù)填寫婦女健康管理年檢表和健康評價表，包括婦科健康狀況、手術史、乳癌家族史、婦 科檢查項目、婦科用藥情況、婦女健康評價等內容。對于社區(qū)管理的精神分裂癥患者，亦需在填寫了一般人群年檢表的基礎上，繼續(xù)填寫精神分裂癥患者健康管理年檢表，主要內容是有關患者病史、家族史、目前病情等。三、填寫服務記錄表包括各類社區(qū)管理人群隨訪表、孕產婦和 036 個月兒童健康管理記錄表、暫時性健康問題接診記錄、 轉診記錄、會 診記錄等。四、填寫健康問題目錄根據(jù)上述表格記錄內容，填寫包括長期性健康問題目錄和暫時性健康問題目錄。前者指建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關的家族病史和遺傳病史等。后者則指暫時性的、急14 / 106性疾病或生活事件。五、核查檔案各項記錄的完整性和準確性，填寫居民個人健康檔案封面。六、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以 備復診或隨訪時使用。第三節(jié) 居民健康檔案的維護一、居民到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就醫(yī)日常復診或隨訪者（包括一般人群的門診復診、慢性病管理對象門診復診或隨訪、婦 女或老年人門診復 診或隨訪、孕 婦或兒童系 統(tǒng)保健管理對象門診復診或隨訪等）到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或站就診時，須請居民出示其個人健康檔案信息卡，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)護人員（導診人員）到健康檔案室調取復診或隨訪者的個人健康檔案并轉交給接診醫(yī)生或責任醫(yī)生。對于一般人群復診者，接診醫(yī)生根據(jù)復診者情況在居民個人健康檔案中填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的 長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對于社區(qū)重點管理人群，責任醫(yī)生根據(jù)復診者或隨訪對象的情況，填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、 歸檔。檔案的調取與居民日常復診或隨訪時相同，須由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)護人員（導診人員）到健康檔案室調取復診或隨訪者的個人健康檔案并轉交給接15 / 106診醫(yī)生或責任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責任醫(yī)生應根據(jù)周期性檢查表的內容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同 時，根據(jù)情況 補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。二、入戶服務或隨訪重點管理人群入戶服務或隨訪重點管理人群時的檔案使用方式，與上述方式的區(qū)別僅在于檔案的調取過程不同。當確定了入戶服務或隨訪對象后，由入戶服務的醫(yī)護人員到健康檔案室調取相應服務對象的個人健康檔案，并于當日工作結束時交回健康檔案室。健康檔案的更新、補充以及服務內容 記錄等，與居民到中心就診時的健康檔案記錄要求相同。16 / 106第二部分 社區(qū)居民健康檔案適宜技術第一章 社區(qū)居民健康檔案適宜技術第一節(jié) 檔案編碼技術為規(guī)范健康檔案，滿足于醫(yī)療保健、社區(qū) 衛(wèi)生服務管理相關統(tǒng)計信息、教學和科研等方面的需要,便于全科醫(yī)生對健康檔案的查找和應用。規(guī)范化是計算機信息化管理的基本要求,是健康檔案交流、傳遞、 評 價、比 較的必要條件, 編制健康檔案編碼需要注意地區(qū)統(tǒng)一性，結合當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務工作開展情況,在一個地區(qū)內盡可能統(tǒng)一健康檔案編碼。居民個人健康檔案編號由居委會編碼+個人編碼組成。居委會編碼由各街道辦事處對所轄居委會統(tǒng)一進行編碼，一般為 2 位數(shù)。例如：小白樓街白樓居委會編碼為 02。個人編碼按照建檔順序編碼，編碼預留 5 位數(shù)。第二節(jié) 問題目錄與問題描述一 、問題目錄 設立問題目錄的目的,是為了方便全科醫(yī)生或其他醫(yī)師在