【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等。以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及 評(píng)價(jià)等。二、家庭健康檔案的概念與內(nèi)涵家庭健康檔案是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、 預(yù)防保健服 務(wù)利用情況等文件材料。家庭健康檔案包括家庭的基本資料、家系圖、家庭 評(píng)估資料、家庭主要 問(wèn)題目錄、問(wèn)題 描述等項(xiàng)內(nèi)容。家庭是個(gè)人生長(zhǎng)發(fā)育及健康／疾病的發(fā)生發(fā)展、 傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關(guān)。以家庭為單 位的保健是全科醫(yī)療專科服務(wù)的重要特色，全科醫(yī)生在個(gè)體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，掌握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等，并為臨床正確決策奠定重要基礎(chǔ)。三、社區(qū)健康檔案概念與內(nèi)涵社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為單位，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集和記錄 反映社區(qū)主要健康特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷。社區(qū)健康檔案是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)工作的真實(shí)記錄，更是制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃的重要依據(jù)。第二節(jié) 建立社區(qū)居民健康檔案的目的和意義健康檔案是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)，是開(kāi)展全科醫(yī)療的必需工具，是保障7 / 106社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的必備措施。建立居民健康檔案，是全科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，也是全科醫(yī)生循證醫(yī)療的基本工具之一，建立完整而系統(tǒng)的健康檔案的目的和意義如下：一、滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求的需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居民健康檔案為基礎(chǔ)，可為居民提供連續(xù)性、綜合性、 協(xié)調(diào)性的高質(zhì)量的基本衛(wèi)生服務(wù)， 滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求。以社區(qū)為基礎(chǔ)建立的居民健康檔案可以對(duì)社區(qū)居民的生命全過(guò)程進(jìn)行全面、系統(tǒng)的監(jiān)察與管理，維護(hù)與增進(jìn)社區(qū)居民的健康水平。二、全科醫(yī)療實(shí)踐的需要全科醫(yī)生的臨床策略和治療方法首先是要了解病人的背景，正確理解和鑒定病人所提出的問(wèn)題。病人的背景資料在健康檔案中均有詳細(xì)的記錄，是全科醫(yī)生了解病人的基本工具，也是做出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。三、社區(qū)實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施的需要通過(guò)與社區(qū)居民長(zhǎng)期接觸，全科醫(yī)生或預(yù)防保健人員有更多機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)居民現(xiàn)存的健康危險(xiǎn)因素和病患，有利于為社區(qū)居民提供預(yù)防保健服務(wù)四、建立我國(guó)全科醫(yī)療制度的需要在我國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)理論實(shí)施全科醫(yī)療，應(yīng)個(gè)人、家庭、社區(qū)兼 顧，為居民提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的保健。所以，應(yīng)重視社區(qū)健康檔案的建立，以達(dá)到提高居民健康水平及衛(wèi)生健康質(zhì)量的目的。五、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化的需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化需要各種條件的支持，居民健康檔案的建立，在客觀上為社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范化服務(wù)創(chuàng)造了必要的條件，為首診制、雙向轉(zhuǎn)診制的實(shí)現(xiàn)奠8 / 106定了基礎(chǔ)。全科醫(yī)生若能按照健康檔案所設(shè)置的內(nèi)容和要求去做，就會(huì)在工作實(shí)踐中逐步形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的自身特色，使以預(yù)防為導(dǎo)向的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到落實(shí)。六、社區(qū)衛(wèi)生資源合理利用的需要通過(guò)健康檔案的系統(tǒng)分析，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)存在的衛(wèi)生問(wèn)題與健康問(wèn)題，從而有針對(duì)性地調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生資源，增設(shè)服務(wù)項(xiàng)目，使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力、物力及財(cái)力得到合理利用，建立健康檔案還可使居住地點(diǎn)分散的成員得到連續(xù)的、科學(xué)的衛(wèi)生服務(wù)，并有助于 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃實(shí)施效益的評(píng)估。七、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的需要健康檔案可用于評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，有時(shí)還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。全科醫(yī)生為居民提供服務(wù)過(guò)程中的診斷、治療、用 藥及臨床處置正確與否都可以在健康檔案中找到答案。八、決策管理的需要健康檔案中反映出來(lái)的社區(qū)居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、 衛(wèi)生服 務(wù)計(jì)劃， 進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。九、教學(xué)科研的需要居民健康檔案是醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研的重要參考資料。以問(wèn)題為中心的健康記錄，重視 背景資料的作用，反映居民生理、心理、社會(huì)方面的問(wèn)題，具有連續(xù)性、邏輯性，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨 床思維和處理病人的能力，還可利用居民健康檔案進(jìn)行案例教學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究。9 / 106第三節(jié) 社區(qū)居民健康檔案的基本要求一、 真實(shí)性健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應(yīng)能真實(shí)地反映居民當(dāng)時(shí)的健康狀況，要如實(shí)地記載 居民的病情變化、治 療經(jīng)過(guò)、康復(fù)狀況等 詳盡的資料。在記錄時(shí)，對(duì)于某些不太明晰的情況，一定要通 過(guò)調(diào)查，獲取真實(shí)的結(jié)果，絕不能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)記錄在案的資料． 絕不能出于某種需要而任意改動(dòng)。健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力，這就需要保證資料的真實(shí)可靠。二、科學(xué)性居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用都要符合有關(guān) 規(guī)定．做到準(zhǔn)確無(wú) 誤。社區(qū)醫(yī)療中經(jīng)常使用的健康問(wèn)題的名稱，要符合疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，健康問(wèn)題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。三、完整性居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡(jiǎn)潔，但記錄的內(nèi)容必須完整。這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分；二是所記錄的內(nèi)容必須完整，如居民個(gè)人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評(píng)價(jià)結(jié)果、處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)各個(gè)層面去記錄。四、連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中所采用的以問(wèn)題為導(dǎo)向的病歷記錄方式及其使用的一些表格都充分體現(xiàn)了連續(xù)性這一基本特色，這是與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的病歷記錄方式的顯著區(qū)別。以疾病為導(dǎo) 向的病歷記錄方式是以病人某次患病為一個(gè)完整10 / 106資料保存下來(lái)的，對(duì)病人整個(gè)生命過(guò)程中的健康變化很難形成一個(gè)連續(xù)性的資料。而以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且通 過(guò)病情流程表，可以把健康 問(wèn)題的動(dòng)態(tài)變化記錄下來(lái)。五、可用性社區(qū)醫(yī)療是以門(mén)診為主體的基層醫(yī)療，健康檔案的使用頻率很高。因此，一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、長(zhǎng)期貯存起來(lái)的“ 死”資料，而是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活” 資料，這就需要我們對(duì)健康檔案的設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。11 / 106第二章 社區(qū)居民健康檔案的建立與使用————流程圖說(shuō)明社區(qū)居民健康檔案包括居民個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案，本規(guī)范只涉及居民個(gè)人健康檔案的建立和使用。家庭健康檔案的建立和使用另行制定；社區(qū)健康檔案的建立和使用按照《社區(qū)衛(wèi)生診斷適宜技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，在此不再贅述。第一節(jié) 居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序個(gè)人健康檔案是一個(gè)社區(qū)居民連續(xù)、綜合、個(gè)體化的健康信息記錄資料庫(kù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心須根據(jù)社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求和需要，采取多途徑的信息采集方式，建立居民個(gè)人健康檔案。社區(qū)居民不論接受何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，只要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的任一醫(yī)療、預(yù)防保健部門(mén)發(fā)生聯(lián)系，這一部門(mén)就要對(duì)居民建立或者更新居民個(gè)人健康檔案。建立健康檔案的主體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的門(mén)診、住院、家庭病床、預(yù)防保健等各服務(wù)科室的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。建立健康檔案的基本原則是自愿與政策導(dǎo)向相結(jié)合。居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序如流程圖所示：首先，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容，將服務(wù)對(duì)象分為兩大類：一類為到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍儭⒅笇?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民；一類為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群，這里指本社區(qū)的中老年人、育齡期和更年期婦女、孕 產(chǎn)婦、0～3 歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人。12 / 106然后，確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象和建檔方式。對(duì)于首次就診者，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案；而對(duì)于社區(qū)重點(diǎn)管理人群則主要根據(jù)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策要求，通過(guò)入戶服務(wù)（訪視或調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、 門(mén)診接診等方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 責(zé)任醫(yī)護(hù)人員，在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)分期、分批建立健康檔案。對(duì)于需要建立健康檔案的居民， 應(yīng)耐心解釋健康檔案的作用，促使居民主動(dòng)配合健康檔案的建立。第三步，建立居民個(gè)人健康檔案。個(gè)人健康檔案包括 4 類表格：居民基本情況（封面和個(gè)人一般情況表）、主要問(wèn)題目錄（長(zhǎng)期性健康問(wèn)題和暫時(shí)性健康問(wèn)題）、健康管理年檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點(diǎn)人群隨訪表、兒童計(jì)劃免疫記錄表、會(huì) 診與轉(zhuǎn)診記錄表）等。第四步，發(fā)放居民健康檔案信息卡。對(duì)建立了健康檔案的居民，同 時(shí)為其填寫(xiě)和發(fā)放居民健康檔案信息卡，囑其在復(fù)診或隨訪時(shí)使用。至此，完成了健康檔案的建立工作。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時(shí)， 應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心（站）導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫(xiě)相應(yīng)表格或欄目，并 補(bǔ)充和/ 或更新長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄、暫時(shí)性健康問(wèn)題 目錄。第二節(jié) 居民個(gè)人健康檔案的建立一、填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案首頁(yè)按照居民個(gè)人健康檔案首頁(yè)，即個(gè)人一般情況表內(nèi)容，逐項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)并填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容：詢問(wèn)個(gè)人一般情況，包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、13 / 106聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。詢問(wèn)個(gè)人健康史，包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外 傷史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等。二、填寫(xiě)年檢表該表包括一般人群年檢表，特定人群年檢表和精神分裂癥患者年檢表。對(duì)于所有建檔對(duì)象均需填寫(xiě)一般人群年檢表的四個(gè)分表，包括健康檢查表、生活方式及疾病用藥情況表、健康評(píng)價(jià)表和現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表。特定人群年檢表是在一般人群年檢表的基礎(chǔ)上，針對(duì)特定人群，如育齡期和更年期婦女等具有的特殊健康管理問(wèn)題而設(shè)計(jì)的。對(duì)育齡期和更年期婦女需繼續(xù)填寫(xiě)婦女健康管理年檢表和健康評(píng)價(jià)表，包括婦科健康狀況、手術(shù)史、乳癌家族史、婦 科檢查項(xiàng)目、婦科用藥情況、婦女健康評(píng)價(jià)等內(nèi)容。對(duì)于社區(qū)管理的精神分裂癥患者，亦需在填寫(xiě)了一般人群年檢表的基礎(chǔ)上，繼續(xù)填寫(xiě)精神分裂癥患者健康管理年檢表，主要內(nèi)容是有關(guān)患者病史、家族史、目前病情等。三、填寫(xiě)服務(wù)記錄表包括各類社區(qū)管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和 036 個(gè)月兒童健康管理記錄表、暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄、 轉(zhuǎn)診記錄、會(huì) 診記錄等。四、填寫(xiě)健康問(wèn)題目錄根據(jù)上述表格記錄內(nèi)容，填寫(xiě)包括長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄和暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。前者指建檔對(duì)象存在的能夠長(zhǎng)期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。后者則指暫時(shí)性的、急14 / 106性疾病或生活事件。五、核查檔案各項(xiàng)記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案封面。六、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以 備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。第三節(jié) 居民健康檔案的維護(hù)一、居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就醫(yī)日常復(fù)診或隨訪者（包括一般人群的門(mén)診復(fù)診、慢性病管理對(duì)象門(mén)診復(fù)診或隨訪、婦 女或老年人門(mén)診復(fù) 診或隨訪、孕 婦或兒童系 統(tǒng)保健管理對(duì)象門(mén)診復(fù)診或隨訪等）到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站就診時(shí)，須請(qǐng)居民出示其個(gè)人健康檔案信息卡，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。對(duì)于一般人群復(fù)診者，接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診者情況在居民個(gè)人健康檔案中填寫(xiě)接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的 長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)于社區(qū)重點(diǎn)管理人群，責(zé)任醫(yī)生根據(jù)復(fù)診者或隨訪對(duì)象的情況，填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、 歸檔。檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時(shí)相同，須由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接15 / 106診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫(xiě)新一年度的健康管理年檢表，同 時(shí)，根據(jù)情況 補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。二、入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群時(shí)的檔案使用方式，與上述方式的區(qū)別僅在于檔案的調(diào)取過(guò)程不同。當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對(duì)象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案，并于當(dāng)日工作結(jié)束時(shí)交回健康檔案室。健康檔案的更新、補(bǔ)充以及服務(wù)內(nèi)容 記錄等，與居民到中心就診時(shí)的健康檔案記錄要求相同。16 / 106第二部分 社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù)第一章 社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù)第一節(jié) 檔案編碼技術(shù)為規(guī)范健康檔案，滿足于醫(yī)療保健、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)管理相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息、教學(xué)和科研等方面的需要,便于全科醫(yī)生對(duì)健康檔案的查找和應(yīng)用。規(guī)范化是計(jì)算機(jī)信息化管理的基本要求,是健康檔案交流、傳遞、 評(píng) 價(jià)、比 較的必要條件, 編制健康檔案編碼需要注意地區(qū)統(tǒng)一性，結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開(kāi)展情況,在一個(gè)地區(qū)內(nèi)盡可能統(tǒng)一健康檔案編碼。居民個(gè)人健康檔案編號(hào)由居委會(huì)編碼+個(gè)人編碼組成。居委會(huì)編碼由各街道辦事處對(duì)所轄居委會(huì)統(tǒng)一進(jìn)行編碼，一般為 2 位數(shù)。例如：小白樓街白樓居委會(huì)編碼為 02。個(gè)人編碼按照建檔順序編碼，編碼預(yù)留 5 位數(shù)。第二節(jié) 問(wèn)題目錄與問(wèn)題描述一 、問(wèn)題目錄 設(shè)立問(wèn)題目錄的目的,是為了方便全科醫(yī)生或其他醫(yī)師在